心臟手術(shù)后的監(jiān)護(hù)課件

心臟手術(shù)后的監(jiān)護(hù)

ICU鄧蓉芹心臟手術(shù)后的監(jiān)護(hù)IC心臟大手術(shù)病人的監(jiān)護(hù)：

做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和全面的術(shù)后監(jiān)護(hù)，是提高手術(shù)成功率和降低死亡率的重要保障。心臟大手術(shù)病人的監(jiān)護(hù)：

做好充分的術(shù)前體外循環(huán)的概念

體外循環(huán)是人工心肺機(jī)在體外建立血液旁路循環(huán)，于心臟手術(shù)期間代替病人的心肺功能。其方法是將上下腔靜脈血流引入氧合器進(jìn)行氧合，再由血泵將氧合后的血液灌注到動(dòng)脈內(nèi)，其目的是為心臟手術(shù)提供清晰的視野。體外循環(huán)的概念體外循環(huán)是人工心肺機(jī)在體外建心臟手術(shù)后監(jiān)護(hù)要點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)體液·電解質(zhì)·酸堿平衡引流體溫·皮膚心臟手術(shù)后監(jiān)護(hù)要點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

血壓血管活性劑的應(yīng)用心率

中心靜脈壓

循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)血壓術(shù)后正常值：成人106/75mmHg平均壓68~75mmHg新生兒65~90/45~60mmHg1個(gè)月-1歲75~100/50~70mmHg1歲-5歲80~110/50~80mmHg5歲-8歲84~120/54~80mmHg法四、主動(dòng)脈瓣置換或主動(dòng)脈成形術(shù)后出血滲血較多、嚴(yán)重心功能不全、術(shù)前血壓偏低的病人，術(shù)后血壓維持90/60mmHg，平均壓66mmHg即可。術(shù)前原有高血壓的病人應(yīng)維持術(shù)前水平。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)血壓循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)血壓的測(cè)量方法：直接測(cè)量法及間接測(cè)量法

有創(chuàng)血壓校零防止動(dòng)脈阻塞觀察血運(yùn)換能器與心臟平齊測(cè)壓前需校零保持無(wú)菌定時(shí)肝素水沖洗3ml/h,沖洗時(shí)嚴(yán)格控制肝素液入量肝素液加壓300mmHg嚴(yán)格觀察穿刺部位遠(yuǎn)端皮膚顏色及溫度、有無(wú)腫脹拔針后的護(hù)理壓迫至少5分鐘加壓止血循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)有創(chuàng)血壓校零防止動(dòng)脈阻塞觀察血運(yùn)換能器與心循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)有創(chuàng)血壓正常波形：正常波形平滑,均勻,壓力波形的降支上有一個(gè)明顯的切跡。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)有創(chuàng)血壓正常波形：正常波形平滑,均勻,壓力波形循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)血壓的意義雙擊添加標(biāo)題文字過(guò)高：心臟后負(fù)荷增加過(guò)低：器官灌注減少23正常：滿足機(jī)體所需1循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)血壓的意義雙擊添加標(biāo)題文字過(guò)高：心臟后負(fù)荷增加循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)血管活性劑的應(yīng)用正性肌力藥目的:增強(qiáng)心肌收縮力,預(yù)防術(shù)后心衰、升高血壓。常用藥物:a.多巴胺:1~5μg.kg.min時(shí)擴(kuò)張腸系膜和腎血管，使內(nèi)臟和腎血流增加；5~10μg.kg.min時(shí)心肌收縮力增強(qiáng)，心排量↑，對(duì)心率影響少；>10μg.kg.min時(shí)收縮外周血管及腎血管，血壓↑，心率↑。

b.腎上腺素:增強(qiáng)心肌收縮力,心率↑,血壓上升。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)血管活性劑的應(yīng)用循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)c.多巴酚丁胺:具有強(qiáng)力正性肌力作用,心肌收縮力增強(qiáng),對(duì)心率及外周血管影響少,適用于急性心衰的短程治療。d.異丙腎上腺素:使心肌收縮力增強(qiáng),心率↑,外周血管擴(kuò)張,降低外周阻力,適用于房室傳導(dǎo)阻滯,心動(dòng)過(guò)緩。擴(kuò)血管藥

1.目的:降低心臟前、后負(fù)荷,降低心肌耗氧量。

2.常用藥物:a.硝普鈉:0.5~8μg.kg.min,擴(kuò)張動(dòng)靜脈,降低心臟前、后負(fù)荷,可緩解和預(yù)防心衰,不宜長(zhǎng)期使用,易產(chǎn)生耐藥性、氰化物中毒。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)c.多巴酚丁胺:具有強(qiáng)力正性肌力作用,循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)b.硝酸甘油:0.2~1μg.kg.min,舒張靜脈為主,降低心臟前負(fù)荷;輕度舒張小動(dòng)脈,降低心臟后負(fù)荷;增加冠脈血流量,改善心肌缺血。

c.單硝酸異山梨酯:擴(kuò)張外周血管,減輕心臟負(fù)荷,減少心肌耗氧量,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。用于冠心病,左心衰。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)b.硝酸甘油:0.2~1μg.kg.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)心率術(shù)后正常值:成人60~100次/分

兒童80~140次/分嬰幼兒100~160次/分滿意心率為成人80~100次/分，兒童120次/分左右。意義:心率過(guò)快或過(guò)慢都會(huì)影響心排血量，可使血壓下降。常見(jiàn)的心率失常:造成心律失常的主要原因是體外循環(huán)過(guò)久、手術(shù)創(chuàng)傷、心肌缺血、電解質(zhì)酸堿紊亂、血容量不足、術(shù)前心功能較差等。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)心率循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)常見(jiàn)的心率失常:1.心動(dòng)過(guò)緩:＜60次/分，可用阿托品、異丙腎及654-22.心動(dòng)過(guò)速：竇性心律＞100次/分為竇性心動(dòng)過(guò)速。原因：疼痛、缺氧、血容量不足、高熱、手術(shù)麻醉的影響。3.室上性心動(dòng)過(guò)速：起搏在心房或房室交界、160-220次/分，心律絕對(duì)規(guī)則，P-R間期相等，QRS波形態(tài)正常。4.室性心動(dòng)過(guò)速：起搏在心室，QRS波寬大畸形，心律不規(guī)則。130-220次/分，為極危險(xiǎn)信號(hào)，隨時(shí)可轉(zhuǎn)為室顫。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)常見(jiàn)的心率失常:2.心動(dòng)過(guò)速：竇性心律＞100循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)5.房早:提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性P波不同，有不完全代償間歇。6.室早：QRS波寬大畸形，＞0.12秒，無(wú)提早發(fā)生的P波，T波方向與QRS主波方向相反。

頻發(fā)室早：每分鐘＞6次，如低鉀引起應(yīng)補(bǔ)鉀，如鉀離子正常情況下發(fā)生頻發(fā)室早，是一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)，可隨時(shí)轉(zhuǎn)入室性心動(dòng)過(guò)速甚至室顫。7.房撲、房顫：竇性P波消失。可使病人緊張,房顫還會(huì)增加血栓的形成。8.室撲、室顫：極度危險(xiǎn)，使用非同步電除顫。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)5.房早:提前發(fā)生的P波，形態(tài)與竇性P波不同循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)中心靜脈壓定義:是指中心靜脈或右心房?jī)?nèi)的壓力,是反映心功能和血容量的指標(biāo)。正常值:5~12cmH2O1.左心功能較差者保持在10㎝H2O水平。2.小兒維持于6-14㎝H2O，對(duì)于肺動(dòng)脈騎跨補(bǔ)片術(shù)后患兒，CVP可能較高，但一般不超過(guò)20㎝H2O。肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣換瓣術(shù)后10-12㎝H2O3.法洛氏四聯(lián)癥12-20㎝H2O4.當(dāng)CVP于10㎝H2O以上，心率100次以下，MAP75mmHg左右,末梢溫暖，尿量充足，表示血容量已補(bǔ)足。循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)中心靜脈壓1.左心功能較差者保持在10㎝H2O循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)測(cè)CVP的注意事項(xiàng):校零:零點(diǎn)為腋中線與腋前線之間與第四肋間的交叉點(diǎn)。安靜時(shí)測(cè)測(cè)量管道:嚴(yán)禁于特殊藥物管道測(cè)壓。保持無(wú)菌分析CVP循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)測(cè)CVP的注意事項(xiàng):循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)CVP低，BP低，心率快提示:血容量不足CVP高，BP正常提示:容量負(fù)荷過(guò)重或心衰CVP高，BP高提示:循環(huán)血量過(guò)多CVPCVP高BP低提示:心包填塞或心衰循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)CVP低，CVP高，CVP高，CVPCVP高呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢血氧飽和度的監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)的應(yīng)用血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢管道的維護(hù)痰液的排出血氧飽和度的監(jiān)測(cè):96~100％

呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)保持呼吸道通暢呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)的應(yīng)用呼吸機(jī)條件的設(shè)定:模式、參數(shù)停用呼吸機(jī)的指針:神清、自主呼吸恢復(fù)、咳嗽反應(yīng)好。生命體征平穩(wěn)、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。心臟功能穩(wěn)定，改善。引流不多，無(wú)出血與心包填塞現(xiàn)象。無(wú)嚴(yán)重組織水腫和酸中毒。PaCO2<45mmHg、PaO2>80mmHg、FiO2≤50％、PEEP≤4cmH2O、自主呼吸潮氣量成人≥8ml/kg小兒≥5ml/kg。拔管的程序呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)的應(yīng)用呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)血?dú)饷谀蛳到y(tǒng)的監(jiān)護(hù)尿量的觀察和處理術(shù)后成人尿量應(yīng)＞0.5ml/kg/h，小兒＞1ml/kg/h，一般情況下成人尿量＞30ml/h,每30~60分鐘觀察記錄一次。術(shù)后成人尿量＜20ml/h、小兒<0.5ml/kg/h,2小時(shí)以上，應(yīng)警惕腎功能不全情況發(fā)生。高鉀血癥、血紅蛋白尿、容量負(fù)荷過(guò)重時(shí)，即使尿量正常，也應(yīng)及時(shí)利尿。血鉀>5mmoL/L時(shí),應(yīng)警惕腎功能不全。尿量少時(shí)，應(yīng)限制鉀的撲入。尿量減少而CVP增高，在應(yīng)用利尿劑也未見(jiàn)尿量增多時(shí)，考慮急性腎衰，應(yīng)限制水的攝入量。尿量多時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)鉀及維持循環(huán)的穩(wěn)定。泌尿系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)尿量的觀察和處理體液·電解質(zhì)·酸堿平衡

體液平衡電解質(zhì)平衡酸堿平衡

體液·電解質(zhì)·酸堿平衡體液·電解質(zhì)·酸堿平衡體液平衡術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量，控制鈉鹽的攝入量，減輕組織間質(zhì)水腫，改善心功能。總輸液量應(yīng)包括所有輸入的藥物和沖洗各種管道所用的液量。嚴(yán)格控制液體輸入速度，防止短時(shí)間內(nèi)過(guò)量輸入，以免突然增加心臟負(fù)擔(dān)。術(shù)后第一天應(yīng)量出為入，達(dá)到水的負(fù)平衡，之后50~70mL/kg.d(包括口服）。體液·電解質(zhì)·酸堿平衡體液平衡體液·電解質(zhì)·酸堿平衡小兒術(shù)后體液平衡小兒患者在維持血壓于正常范圍的前提下，應(yīng)盡量少補(bǔ)液。病兒進(jìn)食后輸液僅僅是為了輸入藥物，入量應(yīng)以口服為主要途徑。嬰幼兒多用10%GS維管，3歲以上小兒限用5%GS,而不用含鈉液。體液·電解質(zhì)·酸堿平衡小兒術(shù)后體液平衡體液·電解質(zhì)·酸堿平衡電解質(zhì)平衡血鉀:3.5~5.5mmol/L鉀的理想值：風(fēng)心病4.5-5.0mmol/L，先心患者4.0-4.5mmol/L，冠心病4.5-5.0mmol/L。每500ml尿約含鉀1g，10%氯化鉀10mL即1g鉀約等于13.33mmol/L鉀。缺鉀量（mmol/L）=（理想值mmol/L-測(cè)得值mmol/L）×0.3×體重，一般先補(bǔ)缺鉀量的一半，復(fù)測(cè)血鉀后再調(diào)整補(bǔ)鉀速度。體液·電解質(zhì)·酸堿平衡電解質(zhì)平衡體液·電解質(zhì)·酸堿平衡4.低鉀血癥:<3.5mmol/L低鉀時(shí)心肌的興奮性增高,異位起搏點(diǎn)自律性增高，容易發(fā)生各種心律失常。心電圖表現(xiàn):T波低平或倒置，u波增高，心率增快，出現(xiàn)早搏、心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者致室顫。處理:補(bǔ)鉀。如有酸中毒合并低鉀，應(yīng)先補(bǔ)鉀后糾酸，以防糾酸后血鉀更低。5.高鉀血癥:>5.5mmol/La.高鉀時(shí)心肌的興奮性、傳導(dǎo)性均降低，易引起心肌收縮無(wú)力及傳導(dǎo)阻滯。體液·電解質(zhì)·酸堿平衡4.低鉀血癥:<3.5mmol/L體液·電解質(zhì)·酸堿平衡b.心電圖表現(xiàn):T波高尖，呈“帳篷T波”，P波振幅減少，ST段壓低，心率減慢，傳導(dǎo)阻滯,嚴(yán)重者致心臟停搏。c.處理:立即停止鉀的輸入、50%GS+胰島素靜滴，利尿，補(bǔ)鈣，堿化血液等。血鈉:135~145mmol/L血鈣:血清鈣2.25~2.75mmol/L游離鈣1.15~1.35mmol/L血鎂:成人0.7-1.15mmol/L兒童0.6-0.8mmol/L體液·電解質(zhì)·酸堿平衡b.心電圖表現(xiàn):T波高尖，呈“帳篷T波體液·電解質(zhì)·酸堿平衡酸堿平衡代謝性酸中毒:1.由于組織灌注不足、缺氧所致。2.較嚴(yán)重的酸中毒用堿性藥物治療，常用碳酸氫鈉。補(bǔ)堿公式:補(bǔ)5%蘇打（ml）=（24—SB值）×體重（kg)×0.5。一般首次給計(jì)算量的1/3~1/2,經(jīng)復(fù)查血?dú)夂笤贈(zèng)Q定是否補(bǔ)給。3.在糾正酸中毒時(shí)，應(yīng)遵循寧酸勿堿的原則。體液·電解質(zhì)·酸堿平衡酸堿平衡體液·電解質(zhì)·酸堿平衡代謝性堿中毒:由于堿性藥物補(bǔ)入過(guò)多、低鉀血癥等所致。呼吸性酸中毒:通氣不足所致。呼吸性堿中毒:通氣過(guò)度所致。體液·電解質(zhì)·酸堿平衡代謝性堿中毒:由于堿性藥物補(bǔ)入過(guò)多、低引流液的監(jiān)護(hù)保持引流管通暢，尤其應(yīng)用止血藥以后。定時(shí)準(zhǔn)確地記錄引流液的量、顏色、有無(wú)血塊，出血較多時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充血容量，防止血容量不足。2小時(shí)內(nèi)一般不超過(guò)2ml/kg/h，如成人于1小時(shí)內(nèi)＞200ml、小兒＞4ml/kg/h，無(wú)減少趨勢(shì)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血。引流液每日＜50ml，為淡紅