兒童慢性、難治性ITP

兒童慢性/難治性ITP

ITP縮寫不變強(qiáng)調(diào)本病為自身免疫性疾病許多患者僅存在血小板減少而臨床上并無真正的出血表現(xiàn)。

免疫性血小板減少癥（immunethrombocytopenia）ITP的定義修訂特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura）

ITP的發(fā)病機(jī)制Harringtonetal.JLabClinMed38:1,1951In1951DrWilliamHarringtoninfusedhimselfwithplasmafromanITPpatientanddevelopedseverebuttransientthrombocytopeniaSincethenplateletdestructioninITPisbelievedtobemediatedbyplateletautoantibodiesITP的發(fā)病機(jī)制對自身血小板抗原的免疫失耐受血小板破壞增多自身反應(yīng)性抗體介導(dǎo)的血小板清除細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CTL）介導(dǎo)的血小板破壞血小板生成減少：巨核細(xì)胞成熟障礙

對自身血小板抗原的免疫失耐受血小板糖蛋白特異性T細(xì)胞寡克隆增生

(ZhuP2005,FogartyPF2003)血小板糖蛋白特異性T細(xì)胞凋亡異常

(OlssonB2005)無能T細(xì)胞

（AnergizedTcells）對血小板糖蛋白特異性T細(xì)胞的增殖與抗體生成有抑制作用(PengJ2003;ZhangXL2007)輔助性T細(xì)胞和B細(xì)胞比例增高，NK細(xì)胞比例減低，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能紊亂，細(xì)胞因子分泌水平改變(TalaatRM2014;BoRaSon2015)血小板破壞增多

—自身反應(yīng)性抗體介導(dǎo)的血小板清除活動期ITP呈現(xiàn)T細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞 (OlssonB2003)ITP患者CD8+T細(xì)胞可介導(dǎo)CTL異常激活/血小板破壞(HouM2006)血小板破壞增多

—細(xì)胞毒T細(xì)胞（CTL）介導(dǎo)的血小板破壞血小板生成減少：巨核細(xì)胞成熟障礙ITP患者抗血小板抗體介導(dǎo)的巨核細(xì)胞生成及成熟障礙

(ChangM2003,McMillanR2004)ITP患者Trail介導(dǎo)的巨核細(xì)胞凋亡異常導(dǎo)致巨核細(xì)胞成熟障礙

(WangL&YangL2010)ITP的分期（分型）新診斷的ITP：指診斷后3個月以內(nèi)的血小板減少的所有患者。持續(xù)性ITP：指診斷后3-12個月血小板持續(xù)減少的所有患者，包括沒有自發(fā)緩解或停止治療后不能維持完全緩解的患者。慢性ITP：指血小板減少持續(xù)超過12個月的所有患者。ITP的分期（分型）重型ITP：指血小板＜10×109/L，且就診時存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血癥狀且需要用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療的藥物劑量種類或劑量以提高血小板計數(shù)的患者。難治性ITP：指滿足以下所有三個條件的患者：①除外其他引起血小板減少的原因，確診為原發(fā)性ITP②需要干預(yù)以降低出血風(fēng)險；③脾切除后無效或復(fù)發(fā)；兒童ITP的特點美國血液協(xié)會：

83%不予治療的兒童病人自然恢復(fù)，其中76%病程<6個月，且大部分<4周。余下演變成慢性ITP（CITP）,其中5%成為難治性ITP(RITP).

兒童ITP與成人ITP的區(qū)別

男=女女>男

起病急

起病較慢

常有前驅(qū)

常無前驅(qū)

感染史

感染史

>80%急性

多為慢性

急性與慢性ITP的鑒別

急性型

慢性型發(fā)病年齡1~5歲多見學(xué)齡期多見起病較急較緩出血程度較重較輕病程短長血小板數(shù)大多<20x109/L一般(30~80)X109/L骨髓巨核細(xì)胞計數(shù)正常或增多，胞計數(shù)明顯增多，核漿體大小不一，以小型發(fā)育不平衡，胞漿出為多，幼稚巨核細(xì)胞現(xiàn)空泡變性，產(chǎn)血小比例正?；蛏远啵a(chǎn)板巨核細(xì)胞明顯減少血小板巨核細(xì)胞減少早期難以區(qū)分急、慢兩型

▲

大部分病兒早期對激素和IVIg反應(yīng)良好；

▲

早期治療并不能改變CITP/RITP的病程；

▲目前還沒有哪項指標(biāo)作為區(qū)分兩者的標(biāo)

準(zhǔn)；

▲

CITP/RITP是否與遺傳基因有關(guān)？

易發(fā)展為慢性ITP的因素該薈萃分析綜合了1399篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)存在以下情況的ITP患兒更可能發(fā)展為慢性：大齡女性；無前驅(qū)感染或疫苗接種史；起病隱襲；血小板數(shù)目相對較高；抗核抗體陽性；甲強(qiáng)龍與靜脈注射免疫球蛋白聯(lián)合治療；而診斷時有粘膜出血或者單獨靜脈注射免疫球蛋白治療的患兒較少發(fā)展為慢性。治療的目的

▲

保證患兒的血小板在一個安全的水平限上，從而防止嚴(yán)重出血的發(fā)生。目前許多學(xué)者認(rèn)為：血小板>30x

109/L是安全的。

▲沒有威脅生命的出血，而不是強(qiáng)求血小板達(dá)到正常水平或輕度減少水平。哪一項更重要？

患兒的臨床表現(xiàn)和體征（黏膜出血—提示比較嚴(yán)重的出血）比血小板更重要。建議，僅表現(xiàn)皮膚血，沒有黏膜或其它部位的較嚴(yán)重的血，不考慮治療。

美國血液學(xué)會(ASH)及英國血液學(xué)會(BSH)對兒童ITP的治療指南認(rèn)為：當(dāng)血小板計數(shù)>20×109/L時,無需住院及藥物治療

治療的整體思路

對CITP/RITP的治療包括急癥治療和長期治療兩個方面：

▲急癥治療：指病人有嚴(yán)重的粘膜出血，或需要外科手術(shù)，須快速提高血小板數(shù)量時，其目的是盡快提高血小板到安全濃度。

▲長期治療：如何保持血小板安全水平針對ITP發(fā)病機(jī)制的治療措施糖皮質(zhì)激素：CITP首選▲有效：緩慢減量，使血小板維持在安全水平；▲不能完全減停：強(qiáng)的松5~10mg(成人)可保持血小板在安全水平，此劑量可以長期口服；▲

大劑量地塞米松（HD-Dex）(亦稱脈沖式)：20~40mg/m2，連用3~4天，據(jù)報道，成人效果較好，但兒童效果不理想?！瞧べ|(zhì)激素副作用大，為保證一定量的血小板數(shù)而長期服用激素，孰是？孰非？靜脈輸注丙球（IVIg）

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常用于CITP/RITP病人急性出血期，可快速提升血小板，改善出血；▲反復(fù)使用IVIg，能使血小板穩(wěn)定在安全水平的不到10%；

▲作用短暫；

抗Rh-D免疫球蛋白

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有高滴度的Rh-D抗體，作用同IVIg；

▲價格低廉，可肌注，比IVIg副作用少；

▲對大多數(shù)CITP有效；

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50-75ug/kg.d，1-3天，每月1次；

▲病人必須Rh-D(+)；

▲主要副作用：溶貧，急性腎衰

不作首選ITP的二線治療對ITP一線用藥無效患兒，必須對診斷重新評價，排除繼發(fā)性ITP。值得注意的是一旦ITP的一線藥物無效，多數(shù)二線藥物的有效率也僅為20%~30%，供臨床醫(yī)生可酌情選擇。ITP的二線治療-藥物治療抗CD20單抗（Rituximab）作用機(jī)制：能特異性結(jié)合并溶解CD20+細(xì)胞，阻止自身抗血小板抗體的產(chǎn)生（CooperN,2010）；增加Treg細(xì)胞數(shù)量，改善其功能（StasiR,2012）美羅華：375mg/m2，靜脈滴注，每周1次，×4次?；蛐┝?00mg/m2，一般在首次注射后4~8周內(nèi)起效，多數(shù)兒童耐受良好，但可出現(xiàn)血清病。使用半年內(nèi)應(yīng)注意獲得性體液免疫功能低下。ITP的二線治療-利妥昔單抗Wiley,etal.Haematologica2008;93:930-33Taube,etal.Haematologica2005;90:281-3ITP的二線治療-利妥昔單抗有效性目前尚無利妥昔單抗治療兒童ITP的隨機(jī)試驗，但4組隊列研究和10例病例報告顯示，利妥昔單抗對兒童慢性ITP的總體有效率達(dá)到了61%（CooperN,2010）對糖皮質(zhì)激素反應(yīng)較好或繼發(fā)性ITP對利妥昔單抗的反應(yīng)相對好（GraceRF,2012）安全性發(fā)熱、血清病和低血壓均有報道ITP的二線治療-藥物治療促血小板生成劑：對于嚴(yán)重出血，一線治療無效可選用重組人血小板生成素（TPO）：劑量300U／kg*14天，皮下注射；血小板生成素受體激動劑romiplostim（AMG531）：劑量1μg／kg，皮下注射，每周一次，若血小板低于50×109/L

，則每周增加1μg／kg，最大劑量10μg／kg；若持續(xù)2周血小板＞200×109/L，每周減量1μg／kg，

至＞400×109/L，

停藥，若最大劑量使用4周，血小板計

數(shù)不上升，應(yīng)視為無效。Eltrombopag（SB-497115-CR）：是一種人工合成非肽鏈小分子，用法25~75mg/d，飯后口服，每天1次。ITP的二線治療Kuter,D.J.Blood2007;109:4607-4606促血小板生成劑作用機(jī)制示意圖rhTPO在兒童ITP中的應(yīng)用鄭杰等應(yīng)用重組人血小板生成素治療兒童重癥免疫性血小板減少癥25例臨床觀察入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于２-14歲（n=25）；血小板計數(shù)＜10×109/Ｌ，且存在活動性出血；激素和丙種球蛋