第24章量表研制與量表資料的統(tǒng)計分析方法

1第二十四章量表研制與量表資料的統(tǒng)計分析方法DevelopmentandStatisticalAnalysisofScale

2ContentIntroductionDevelopmentmethodsofscale

Evaluationmethodsofscale

Statisticalanalysisofscale3第一節(jié)概述一、量表的基本概念量表（scale）是由若干問題或自我評分指標組成的標準化測定表格，用于測量研究對象的某種狀態(tài)、行為或態(tài)度。量表又常稱為測量工具(instrument)。在醫(yī)學研究中，許多疾病狀態(tài)是可以準確測量的，如原發(fā)性高血壓患者的血壓，白血病患者的白細胞數(shù)，乙型病毒性肝炎患者的病毒抗原。但也有許多疾病狀態(tài)是無法精確測量的，如疼痛、失眠、心理壓抑、認知障礙、生存質(zhì)量、生活自理能力等，在醫(yī)學實踐中只能對通過測量這些狀態(tài)的某些表征或通過研究對象的自我主觀感受來間接地測評，這時候量表就成為最常用的和可行的工具。4例24-1如何評價治療疼痛的效果，即如何測量疼痛的程度?

將病人自我測評疼痛的程度、病人疼痛時的面部表情、皮膚濕潤程度、肌肉緊張程度、脈搏等多項測量指標組成一個測量表，通過統(tǒng)計分析和測評確定各指標的權(quán)重，對各指標作標準化后，就構(gòu)成一個疼痛測評量表。

5量表指標(或問題):指標或問題中的各項涉及總目標的某些方面，因此又可以將其分成若干領(lǐng)域(又稱維度—domain)，顯然量表的測評結(jié)果具有多維性。量表的指標和問題可以是定性的，也可以是定量的，但最終都會得到一個總的定量的評分。該總評分將定量地描述研究對象的測評特征，并且方便進行對象間的比較。因此量表測評具有定量化特性。各項指標或問題都必須標準化和規(guī)范化，包括測量手段、過程、記錄結(jié)果的形式，問題的詢問方式、語氣、答案選擇等，都采取統(tǒng)一、固定的格式。各指標（項目）的權(quán)重和總分的計算都要作出明確規(guī)定。一般量表研制過程，還做出了正常參照人群的量表常模，即標準值，供使用時參考。因此量表具有標準化的特性。6獲得指標值的方式:

1)通過測量研究對象的某些特征而獲得的定量數(shù)據(jù)

2)通過詢問獲得研究對象對某些感覺、特征、態(tài)度和行為的定性或定量的答案。7量表的結(jié)構(gòu)設(shè)計形式:多數(shù)與調(diào)查表相似，都是問卷(questionnaire)的形式，但量表與調(diào)查表仍有區(qū)別。調(diào)查表--可以包含完全不同的獨立的內(nèi)容，用于評價不同的指標。如調(diào)查表可以詢問調(diào)查對象的吸煙史、生育史、體育鍛煉情況和飲食嗜好，這些內(nèi)容可能是完全獨立互不相關(guān)的，用于評價研究人群的不同特征。量表--是用于描述研究對象的一個特征，雖然量表用多個條目（問題）從各個方面來描述該特征，但各條目一般都是相關(guān)聯(lián)的。例如評價醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度的量表，可以包含對醫(yī)院診療程序安排、醫(yī)生診療的水平和態(tài)度、護士服務(wù)和態(tài)度、診療收費等各方面的問題，但這些問題都是圍繞著一個核心，就是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供的質(zhì)量，因此各指標都是關(guān)聯(lián)的。量表和調(diào)查表的設(shè)計和質(zhì)量考核時考慮的問題和評價指標有所不同。

8二、量表的適用范圍適合評價無法直接作客觀定量測量的指標。例如許多生理、心理和社會特征屬于這種類型。量表的適用范圍可以具體地分成以下幾種情形：1.無法直接測量的指標，如臨床醫(yī)學研究中常見的病痛評價指標，包括疼痛、失眠、疲乏、活動能力障礙、殘疾等，特別是近幾十年來發(fā)展的評價健康水平的生存質(zhì)量（qualityoflife）。2.抽象的概念和態(tài)度，如社會醫(yī)學中常常涉及的指標，包括幸福感、滿意度、社會交流能力等。3.復(fù)雜的行為或神經(jīng)心理狀態(tài)，如心理學研究中的兒童多動癥、認知障礙、閱讀障礙、運動協(xié)調(diào)性低下、情緒抑郁、焦慮癥等。9三、量表評價的優(yōu)缺點優(yōu)點：量表測評具有客觀性強，可比性好，程序標準化，易于操作的優(yōu)點。缺點：受研究對象個體差異影響大，量表制定要求高，如果量表設(shè)計有缺陷，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚。10一、量表的結(jié)構(gòu)特點量表由若干領(lǐng)域組成--稱子量表或亞量表。領(lǐng)域是指測評特征涵蓋的內(nèi)容或?qū)哟蚊總€領(lǐng)域又可由若干個方面（facet）組成--每個方面實際上是與測評特征有關(guān)的項目每個方面可包含若干條目（item）--條目實際上就是問題，對測評特征的某方面（項目）從不同的側(cè)面提出問題或進行測量，了解被測者的狀況例如醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度量表就應(yīng)該包含最基本的服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療水平和收費等領(lǐng)域。服務(wù)態(tài)度的領(lǐng)域中包括掛號過程、就醫(yī)過程、檢查和治療過程、取藥過程等方面。其中就醫(yī)過程方面中的條目可以包含就醫(yī)指引的服務(wù)、醫(yī)生接診的態(tài)度、診室的環(huán)境等條目。第二節(jié)量表的研制方法11二、量表的編制原則——理想的量表：準確地測定目標特征，獲取可靠的資料。（1）適合性原則：設(shè)計量表時要考慮研究的需要，同時也要考慮被調(diào)查者的實際情況。所以，量表設(shè)計的一個首要原則就是要從被調(diào)查者的角度出發(fā)，為他們著想，設(shè)計適合他們的問題，盡可能地減少他們在填答問題時的困難與麻煩，減少他們填答問題所需要的時間和精力。（2）有效性原則：量表的問題必須圍繞研究課題和研究假設(shè)進行設(shè)計，凡是對于研究課題及其理論假設(shè)來說是多余的問題，都必須刪去，可有可無的問題，一律不列入問卷，不知道以后如何分析的問題，也不要提出。設(shè)計者對問卷的設(shè)計要有一個總體框架，對設(shè)計的每一個問題所起的作用十分清楚，對一個理論假設(shè)需要哪些指標來測量，也應(yīng)十分明確。（3）可行性原則：量表調(diào)查需要被調(diào)查者的密切合作，因此，在設(shè)計量表時，量表中的問題必須符合被調(diào)查者回答問題的能力和意愿。問卷的問題要簡潔，語言要通俗易懂，使被調(diào)查者能夠順利地完成。同時要考慮完成調(diào)查的時間要合適，量表內(nèi)容太多，調(diào)查時間太長，都可能影響調(diào)查質(zhì)量。12三、量表的編制步驟1.明確目標（假設(shè)與概念）的范疇和內(nèi)容首先設(shè)立研究工作組，研究工作組應(yīng)該包括研究領(lǐng)域有關(guān)的專家，例如醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)滿意度的量表研究，涉及的專家有醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院管理學專家、衛(wèi)生行政部門人員、醫(yī)生、護士等。還應(yīng)該包括服務(wù)的對象，例如病人及正常人等各層次人員組成。研究工作組包括議題小組(nominalgroup)和選題小組(focusgroup—又稱核心小組)。在這步工作中，任務(wù)是復(fù)習文獻著作，通過討論明確量表要評價的目標，包括目標的概念定義、范疇、內(nèi)容等。2.探索量表的維度（內(nèi)涵）和方面這步工作是定義測量概念及分解，由核心小組給出所測定概念的可操作化定義及構(gòu)成，如滿意度指什么，包含哪些領(lǐng)域和方面，每項領(lǐng)域和方面的含義與內(nèi)涵等。該過程需要核心小組充分討論，并請專家組評議完成。133.建立條目池和篩選條目核心小組向議題小組成員解釋所測概念、領(lǐng)域和方面的定義和內(nèi)容，然后由議題小組成員分別獨立地根據(jù)其個人的理解和經(jīng)驗寫出與以上概念有關(guān)的條目建議。然后將提出的量表條目整理匯總，形成條目池(itempool)。4.設(shè)計可操作性條目這步是確定條目的形成及答案選項，較多的量表答案采用線性或等級形式。前者給出標準化單位的線段和兩端選項，由被測者決定答案在線段上的位置；后者則需要選擇適當?shù)某潭雀痹~表達答案的等距選項。程度副詞的選擇一般采用反應(yīng)尺度(responsescale)分析確定，例如中文反映頻度的副詞有：總是、經(jīng)常、有時、較少、偶爾、罕見、從不等。請一批有代表性的受試者，讓每一受試者獨立地按其對這些詞程度的理解標記在標準化線段上，然后分析這些詞的平均位置，選出合適位置的程度副詞。例如表24-1列出關(guān)于重要性的各種量詞的平均分（滿分是10分）。14表24-1關(guān)于重要性量詞的反應(yīng)尺度分析量詞平均分量詞平均分非常不重要0.90重要5.96不重要1.10比較重要7.14比較不重要2.40相當重要8.04基本重要4.41很重要8.59有些重要4.72非常重要8.69155.量表的定性評價當完成條目池后，必須對條目進行測評和篩選，方法有兩類：定性評價和定量評價。定性評價常用專家咨詢法和Delphi法。專家咨詢一般采用座談會形式，邀請有關(guān)專家對每項條目的重要性、關(guān)聯(lián)性、可行性等進行討論，尋求一個共同的意見。這里要注意，如果參加座談會的專家較多，應(yīng)該將專家按專業(yè)、年齡等分組，以組為單位召開座談會，以提高效率。Delphi法一般采用向?qū)＜野l(fā)信，由專家單獨對各條目的重要性進行評價。信中可要求專家對每項條目的重要性、必要性和可行性進行定量評分，并可以對個別條目提出具體的修改意見。根據(jù)Delphi法調(diào)查的結(jié)果，可對各條目進行排序，淘汰排列在后面的條目，修改條目的措詞，并幫助擬定各條目的權(quán)重。166.量表的預(yù)調(diào)查和定量評價當形成初步量表后，可以進行小樣本測量對象的預(yù)調(diào)查，對量表的可理解性，使用語言的流暢性，以及量表的信度、效度和反應(yīng)度進行定量評價（具體的統(tǒng)計分析方法見后面的第三節(jié)）。根據(jù)預(yù)調(diào)查和量表定量考評的結(jié)果，進一步對量表進行修訂完善，形成最終量表。7.建立常模某些量表在完成量表的研制后，還必須進行一個較大樣本量的正常測試對象的抽樣調(diào)查，根據(jù)抽樣調(diào)查的結(jié)果建立量表各條目的權(quán)重值，各領(lǐng)域的權(quán)重值和總評分的計算公式。以及正常人群的標準值范圍，好、中、差等不同等級人群的評分值范圍等，供應(yīng)用時參考。這就是所謂的常模。17四、條目定量分析和篩選的統(tǒng)計方法量表條目的定量分析和篩選類似于綜合評價指標的篩選，所使用的統(tǒng)計方法也基本相同。一個好的條目應(yīng)具有意義重要、敏感性高、獨立性強、代表性好、確定性好的特點，并具有一定的可操作性和可接受性。18具體可以從以下方面分析和篩選。（1）主觀評價法：也稱專家法，屬于條目的定性評價，主要測評條目的重要性。（2）離散趨勢法：主要測評條目的敏感性。顯然條目的變異程度越小，說明其區(qū)別能力差，對被測對象的差異不敏感。一般可用標準差或變異系數(shù)表示，如果測定值不呈正態(tài)分布，需先作適宜的變量變換，然后再計算標準差。（3）相關(guān)系數(shù)法：這主要測評條目的代表性和獨立性。任意兩條目的相關(guān)系數(shù)反映這兩條目的獨立性和代表性。19（4）主成分分析和因子分析法：這是從代表性角度篩選指標，根據(jù)各主成分與各指標的相關(guān)性大小分別考慮各個主成分主要由哪些指標決定，選擇系數(shù)較大的指標。（5）聚類分析法：也是從代表性角度篩選指標。先采用聚類分析方法（一般采用系統(tǒng)聚類法）對各指標進行R型聚類分析，把相關(guān)密切的指標聚成一類，然后從每一類中選擇有代表性的指標。（6）基于重要性評價的逐步篩選法：是主觀評價法的推廣，類似于德爾斐(Delphi)預(yù)測法。（7）逐步回歸法：在預(yù)調(diào)查中除要求被測者回答各條目外，還要求對其目標值進行總的評分。將總評分作為應(yīng)變量Y，各條目作為自變量X=X1,X2,…,Xm。進行多重逐步回歸分析，篩選對應(yīng)變量Y影響較大的指標。20（8）逐步判別法：選擇不同狀態(tài)的人群，如評價測試對象的生存質(zhì)量時，可選擇健康人、一般慢性病病人和嚴重疾病患者或殘疾人，用待評量表測定其生存質(zhì)量。用逐步判別分析篩選對不同健康狀態(tài)人群鑒別能力有較大貢獻的條目，這些條目將使量表具有較好的區(qū)分度。

總之，條目的篩選可以用多種多樣方法，各種方法的篩選結(jié)果可能不盡相同。在實際應(yīng)用中可結(jié)合各種方法，篩選結(jié)果較一致的條目。

21德爾斐法

該方法采用寄發(fā)調(diào)查表的形式，以不記名方式征詢專家對某類問題的看法，在隨后進行的意見征詢中，將經(jīng)過整理的上輪調(diào)查結(jié)果反饋給各位專家，讓其重新考慮后再提出看法，并特別要求那些持極端意見的專家詳細說明其理由。德爾斐法的應(yīng)用程序主要包括以下步驟：

A挑選專家人數(shù)以20個左右為宜。

B提出預(yù)測問題

C收集、整理專家意見

D修改預(yù)測

E最后預(yù)測

為了提高預(yù)測效果，一方面要慎重挑選專家；另一方面要將征詢的問題限制在下述幾方面：

A對預(yù)測期間提出各種課題的重要性進行評價。

B對課題范圍內(nèi)各種事件發(fā)生的可能性和發(fā)生時間進行評價。

C對各種技術(shù)決策、技術(shù)裝備以及課題任務(wù)等之間的相互關(guān)系和相對重要性進行評價。

D對為了實現(xiàn)某一目標而需要采取的重大措施以及這些措施實施與完成的可能性、必要性進行評價。

另外，在提出問題時，應(yīng)考慮到如何獲得同類或可以相互比較的回答，以便在專家調(diào)查的最后階段對評審資料進行數(shù)字處理與匯總。22例24-2在206例高血壓病例與正常人的生存質(zhì)量預(yù)調(diào)查中，對生理領(lǐng)域的3個方面（即疼痛、精力和睡眠）12個條目的質(zhì)量進行分析，結(jié)果見表24-2。23表24-2 量表條目的篩選分析結(jié)果條目相關(guān)系數(shù)變異系數(shù)因子載荷逐步回歸逐步判別(%)F1F2F3F11-0.166*40.900.2220.013-0.478F12-0.226**42.510.762-0.046-0.143F13-0.240**44.250.812-0.069-0.175F14-0.08940.580.7060.020-0.265

F210.243**42.06-0.1120.2330.801

F22-0.181*39.090.657-0.255-0.197F23

0.227**32.24-0.1260.2240.812F24-0.276**41.150.741-0.293-0.016F310.212**32.140.0250.8300.297F32-0.317**51.740.512-0.665-0.017

F330.237**35.24-0.0370.8240.308F34-0.316**55.730.480-0.6690.112*相關(guān)系數(shù)假設(shè)檢驗P<0.05,**P<0.01;

逐步回歸和逐步判別篩選入模型的變量。24表中：第2列：各條目與生存質(zhì)量總評分的相關(guān)系數(shù)，最高的是F32和F34。第3列：各條目的變異系數(shù)，最大的是F34和F32。第4列至第6列：是因子分析結(jié)果，結(jié)果可見第一因子主要是方面1（疼痛與不適），第二因子主要是方面3（睡眠與休息），第三因子主要是方面2（精力與疲倦），從結(jié)構(gòu)來說符合量表制定目標。第7列和第8!列：是逐步回歸和逐步判別篩選出的條目，逐步回歸是篩選與生存質(zhì)量總評分關(guān)系最密切的變量，逐步判別是篩選區(qū)分有病和無病貢獻最大的變量，F(xiàn)32都被選入模型。從分析結(jié)果來看F32的離散趨勢大，與總分的相關(guān)密切，無論是與總分的回歸和對病人與正常人的區(qū)分度都較大，是比較好的條目。F32是詢問被測者睡眠是否有困難，可見睡眠對于一般人的生存質(zhì)量是非常重要的因素，也是區(qū)分正常人和病人特異性指標。25五、量表編制的注意事項1.量表的條目數(shù)量量表條目數(shù)量應(yīng)該與完成量表測定的時間協(xié)調(diào)，根據(jù)大量調(diào)查的經(jīng)驗表明，個人訪談的時間在15~30分鐘左右比較合適。超過半小時，被訪者的回答質(zhì)量就可能下降。根據(jù)這時間限制，量表的條目應(yīng)該在30~50項左右，所以一般量表的條目數(shù)目大多在此范圍。如果量表的條目數(shù)目超出此范圍，需要采取相應(yīng)的措施保證調(diào)查質(zhì)量。2.量表問題的措詞要明確具體，避免一個條目包含多個問題，避免提引導(dǎo)性的問題，避免提斷定性的問題，避免提籠統(tǒng)、抽象的問題。3.量表的測評內(nèi)容可能包含客觀指標和主觀指標，在設(shè)計條目時要注意兩種屬性指標提問方式的區(qū)別，客觀指標的提問需要具體，客觀和數(shù)量化，而主觀指標的提問更注重被訪者的感受和態(tài)度，定量也更模糊。26第三節(jié)量表的考評方法一、量表的定性考評二、量表的信度分析三、量表的效度分析四、量表的反應(yīng)度分析27一、量表的定性考評量表的定性考評指通過專家座談會或?qū)＜易稍兊姆绞剑瑢α勘砑案鳁l目進行定性評價，目的是完善量表的結(jié)構(gòu)，修飾條目的措詞，篩選條目和確定各條目的權(quán)重等。28例24-3某醫(yī)學成果評價量表的研制過程中，邀請了35位專家對量表作評價，其中臨床醫(yī)學專家19人，基礎(chǔ)醫(yī)學專家9人，科研管理專家7人。采用Delphi法進行量表初稿的評價，調(diào)查結(jié)果見表24-3。經(jīng)過調(diào)查，確定了一級條目和二級條目的重要性和權(quán)重。根據(jù)專家咨詢結(jié)果，對部分條目進行了修改，刪除部分重要性得分低的條目，并增加個別條目。29表24-3醫(yī)學科技成果評價量表專家咨詢結(jié)果一級指標平均權(quán)重重要程度二級指標平均權(quán)重重要程度研究投入0.13045.5課題來源0.35506.6經(jīng)費額度0.31296.4課題組規(guī)模0.26755.8學術(shù)水平0.26438.9科學性0.29009.3創(chuàng)新性與先進性0.31119.1難易程度與復(fù)雜程度0.18547.6成熟程度0.18287.2科學界公認0.26888.9論文發(fā)表檔次0.28548.8論文引用0.25048.5SCI收錄0.24047.8推廣應(yīng)用程度0.20597.7影響因子總和0.25008.0成果效益0.19297.9直接經(jīng)濟效益0.46868.0社會效益0.52078.2知識產(chǎn)權(quán)0.14736.7專利0.24647.6版權(quán)登記0.14826.4新藥（藥械）證書0.27238.0專著著作權(quán)0.14916.4準入、標準或指南0.17146.530二、量表的信度分析信度(reliability)主要評價量表的精確性、穩(wěn)定性和一致性，即測量過程中隨機誤差造成的測定值的變異程度的大小。常用的信度指標有：（1）重測信度(te