臨床路徑實際操作培訓(xùn)

臨床路徑的實施及質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量管理科2017年4月內(nèi)容臨床路徑：最終成為臨床的自愿行為臨床路徑：實施中需要注意的若干問題臨床路徑：執(zhí)行過程中的若干困惑臨床路徑：實施過程中的質(zhì)量控制措施臨床路徑概述一、臨床路徑概述背景

根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)要求，原衛(wèi)生部2009年啟動了臨床路徑管理工作，在3個省（區(qū)、市）的110家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點2009年至今，國家衛(wèi)生計生委共制定并下發(fā)了22個專業(yè)421個病種的臨床路徑（我院組織實施了30個專業(yè)195個病種臨床路徑）各地衛(wèi)生行政部門積極推行臨床路徑工作各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在試點方案和臨床路徑指導(dǎo)原則下積極開展臨床路徑試點工作臨床路徑：實施醫(yī)療監(jiān)管的有效工具現(xiàn)在一次住院的平均費用幾乎等于中國人均年收入，相當(dāng)于20%的最低收入家庭兩倍以上的平均年收入。根據(jù)研究，35%以上的城市家庭和43%的農(nóng)村家庭難于承受醫(yī)療保健費用，他們要么不去就醫(yī)，要么因醫(yī)療費而致貧。客觀原因：社會的老齡化：年齡每增加10歲，慢性病患病率增加50%以上人口數(shù)量的增加：大眾醫(yī)療需求的增多疾病譜的變化：慢性病、腫瘤患者的增多醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步：疾病診斷、治療、用藥成本大大增加通貨膨脹臨床路徑：實施醫(yī)療監(jiān)管的有效工具臨床路徑：實施醫(yī)療監(jiān)管的有效工具

主觀原因利益驅(qū)動導(dǎo)致的不規(guī)范醫(yī)療行為：財政政策和價格政策不配套，過度依賴服務(wù)補償成本，以藥補醫(yī)機(jī)制導(dǎo)致“大處方、用貴藥”屢禁不止大型設(shè)備檢查費高、藥品費高、醫(yī)務(wù)勞務(wù)低資源浪費：醫(yī)院——超前建設(shè)、超前發(fā)展、大設(shè)備患者——進(jìn)口藥等非理性醫(yī)療選擇信息不對稱導(dǎo)致的監(jiān)管不力醫(yī)療費用支付方式的缺陷

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自律衛(wèi)生行政部門監(jiān)督有效的醫(yī)療監(jiān)管解決看病難、看病貴的問題臨床路徑可成為有效監(jiān)管的工具臨床路徑：實施醫(yī)療監(jiān)管的有效工具政府的監(jiān)管使醫(yī)療行為合法醫(yī)院的管理行為使醫(yī)療行為規(guī)范2009年,全國醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作會議上，衛(wèi)生部副部長馬曉偉在會上指出,醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管從制度建設(shè)著手,建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量評價和監(jiān)督體系。臨床路徑是一條有效的途徑二、臨床路徑：實施過程中的質(zhì)量控制臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制前提：選擇適合的病種常見病、多發(fā)病診斷明確處置差異相對小費用比重大

注意：病種的選擇可以疾病診斷為依據(jù)，也可是手術(shù)名稱；也可以是疾病診斷+手術(shù)名稱

臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制基礎(chǔ)：制定合理的表單用藥指南診療規(guī)范診療經(jīng)驗醫(yī)院的實際循證醫(yī)學(xué)表單（醫(yī)護(hù)表單、變異表單、患者版表單）臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制表單的制作必須以臨床科室為主體，并有藥師、護(hù)理、醫(yī)技、營養(yǎng)、管理人員參與臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制適用對象：符合某種疾病診斷或手術(shù)名稱納入路徑的標(biāo)準(zhǔn)：確定進(jìn)入路徑的適用標(biāo)準(zhǔn)，要明確可執(zhí)行排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合進(jìn)入路徑管理的病例標(biāo)準(zhǔn)或住院診療過程中出現(xiàn)特殊情況,不再適合臨床路徑管理的標(biāo)準(zhǔn)。出院標(biāo)準(zhǔn)：完成路徑的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院日：路徑內(nèi)的住院日臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制

臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制醫(yī)護(hù)版表單：須涵蓋以下內(nèi)容治療目標(biāo)主要診療工作相關(guān)輔助檢查具體治療醫(yī)囑住院期間活動患者飲食標(biāo)準(zhǔn)特殊醫(yī)囑護(hù)理處理是否變異醫(yī)護(hù)簽字1、對醫(yī)囑類診療服務(wù),形成檢查檢驗開單時限、預(yù)約時限、報告回報時限、手術(shù)預(yù)約時限等質(zhì)控點。2、對非醫(yī)囑類診療服務(wù),依據(jù)醫(yī)療規(guī)章制度確定質(zhì)控點,如會診時限等。3、形成各階段住院日時限要求。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制臨床路徑：實施前的調(diào)研和準(zhǔn)備各種表單的制作應(yīng)注意醫(yī)療和護(hù)理的表單可以在一起，也可以分開醫(yī)護(hù)版的表單必須詳盡，所有醫(yī)囑和非醫(yī)囑項目一一列出，是可以執(zhí)行的項目變異的表單需單獨制作，變異表單必須可操作患者表單以起到告知義務(wù)為主，不宜太過詳細(xì)制定表單過程中應(yīng)注意的問題1、表單必須以診療規(guī)范和用藥指南為基礎(chǔ)，并遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，結(jié)合診療經(jīng)驗形成。2、表單不僅體現(xiàn)了診療的水平，還涵蓋了醫(yī)療的核心制度。3、避免同一醫(yī)院、甚至同一科室做同一病種的臨床路徑出現(xiàn)兩種路徑表單。4、表單在使用前，須組織臨床、藥事、醫(yī)技、護(hù)理及管理專家的論證和審核。5、表單在使用過程中，需不斷修改完善

臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制臨床路徑實施過程中的培訓(xùn):進(jìn)行臨床路徑實施必要性及其意義的宣傳教育等對臨床路徑實施過程中入徑標(biāo)準(zhǔn)、退出路徑、變異處理及表單填寫的指導(dǎo)指導(dǎo)醫(yī)護(hù)對路徑管理的患者進(jìn)行溝通宣教，并指導(dǎo)其使用患者版路徑表單,以促進(jìn)住院診療過程中醫(yī)患間的相互協(xié)調(diào)與配合。另外，至科室培訓(xùn)和質(zhì)控是臨床路徑在實施的起始階段必須要做的事評價體系監(jiān)測和評價是不斷改進(jìn)臨床路徑、增強實施效果的重要途徑,不僅可以及時發(fā)現(xiàn)和解決路徑實施過程中存在的問題,而且還能對臨床路徑的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗證,并對其進(jìn)行系統(tǒng)、全面的分析。臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制評估指標(biāo)包括:一、診治數(shù)量指標(biāo)

入徑率=納入CP的病例數(shù)/應(yīng)該進(jìn)入CP的病例數(shù)計算過程中1、注意時間的對應(yīng)性2、注意納入和排除指標(biāo)的一致性按照帕累托法則，某病種的入徑率應(yīng)該超過80%，如果入徑率低，可能的原因有

1、時間、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)未盡一致性原則

2、醫(yī)生不愿意進(jìn)入臨床路徑管理

3、醫(yī)生不熟悉進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制變異率=發(fā)生變異的病例數(shù)/進(jìn)入CP的病例數(shù)

1、變異：臨床路徑的執(zhí)行過程中，發(fā)生的和表單所確定的以時間為序列的診療項目不一致的變化

2、對變異的管理是臨床路徑工作不斷推向前進(jìn)的基礎(chǔ)

3、并非發(fā)生了變異就要退出臨床路徑臨床路徑：執(zhí)行過程中的質(zhì)量控制可以干預(yù)的變異退徑率=退出路徑的病例數(shù)/進(jìn)入CP的病例數(shù)依據(jù)帕累托法則，退徑率不得超過20%退徑率過高可能與以下因素有關(guān)1、醫(yī)生未能掌握退出路徑的條件原診斷有誤退出路徑的條件有三種：出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥患者未做手術(shù)或主要治療未完成2、臨床不愿接受臨床路徑的管理