第十三章(3) 常見臨床危象

常見臨床危象

常見臨床危象

定義疾病病程進(jìn)展過程中所表現(xiàn)的癥侯群

病因基礎(chǔ)疾病持續(xù)期間受到某些因素刺激

誘因過度疲勞、情緒激動、感染、外傷、手術(shù)

危害性對生命器官特別是大腦構(gòu)成嚴(yán)重威脅處置—及時發(fā)現(xiàn)、及時治療、護(hù)理得當(dāng)常見臨床危象

常見危象

超高熱危象甲亢危象高血壓危象垂體危象高血糖危象低血糖危象腎上腺危象重癥肌無力危象超高熱危象概述發(fā)熱程度指體溫升高至體溫調(diào)節(jié)中樞所能控制的調(diào)定點(diǎn)以上＞41℃同時伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。低熱中度高熱超高熱

超高熱危象1發(fā)熱熱型

稽留熱

弛張熱

間歇熱

波狀熱

回歸熱超高熱危象2發(fā)熱過程體溫上升期—驟升型；緩升型體溫持續(xù)期—數(shù)小時；數(shù)日；數(shù)周體溫下降期—驟降型；漸降型概述超高熱危象3高熱對機(jī)體影響

分解代謝增強(qiáng)

水鹽和維生素代謝

心血管系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)

消化系統(tǒng)

神經(jīng)系統(tǒng)

泌尿系統(tǒng)恐懼、害怕、緊張、焦慮等物質(zhì)代謝變化生理功能變化心理影響超高熱危象4病因1感染性發(fā)熱病毒感染細(xì)菌感染真菌感染其他——寄生蟲、支原體、螺旋體、立克次體超高熱危象5病因2非感染性發(fā)熱外生性致熱源內(nèi)生性致熱源刺激體內(nèi)致熱源細(xì)胞產(chǎn)生并釋放致熱源物質(zhì)變態(tài)反應(yīng)超高熱危象6病因3體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常體溫調(diào)節(jié)中樞受損體溫調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)溫效應(yīng)器反應(yīng)產(chǎn)熱大于散熱內(nèi)分泌與代謝疾病——產(chǎn)熱量異常增多7超高熱危象病情評估1超高熱危象的早期信號——高熱伴寒戰(zhàn)，脈速，氣急，煩躁，抽搐，休克，昏迷等收集病史（找原因及誘因）

流行病學(xué)資料——發(fā)病地區(qū)，季節(jié)，接觸史8超高熱危象病情評估2發(fā)熱的特點(diǎn)起病急緩——起病急，癥狀重?zé)嵝汀煌瑹嵝?，提示某些疾病伴隨癥狀——寒戰(zhàn)，皮疹，呼吸道、消化道癥狀循環(huán)、神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)癥狀，淋巴結(jié)或脾腫大，腦膜刺激癥狀，出血傾向等9超高熱危象病情評估3體格檢查（尋找病因，判斷程度）全面體格檢查重視局部體征實(shí)驗(yàn)室檢查（補(bǔ)充病史及體檢的不足）血、尿、糞、腦脊液、分泌物常規(guī)化驗(yàn)相關(guān)特殊輔助檢查10超高熱危象高熱型中暑常見超高熱疾病

1病因

物理因素所致誘因

高氣溫、高氣濕、通風(fēng)差起病形式

起病急驟T>41℃臨床

T、P、R、BP、先升后降，瞳孔縮小，特征

皮膚灼熱無汗，反射消失、抽搐昏迷鑒別診斷

腦型瘧疾、乙型腦炎、中毒性菌痢11超高熱危象中毒性菌痢常見超高熱疾病

2病因

感染性疾病誘因

不潔飲食史或接觸史起病形式

突然變熱T>41℃臨床

高度毒血癥、休克和中毒性腦病表現(xiàn)特征

(大便、CNS、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)改變。)鑒別診斷

腦型瘧疾、乙腦、中毒性休克、中暑12超高熱危象甲狀腺危象常見超高熱疾病

3病因

內(nèi)分泌疾病—甲亢誘因

感染、勞累、手術(shù)、精神刺激、突然停藥起病形式

發(fā)熱T>39℃，心率120~200次/分臨床

甲亢癥狀體征加重伴高熱、心悸特征

(極度乏力、大汗譫妄、失水、昏迷等)鑒別診斷

除外其他感染及心臟病12超高熱危象緊急處理原則——維持基本生命迅速降溫補(bǔ)充體液消除誘因治療病因?qū)ΠY處理13超高熱危象急救護(hù)理嚴(yán)密觀察病情T、P、R、Bp、神志末梢循環(huán)伴隨癥狀及程度出入量（尿量、飲水量、飲食量及體重）原因及誘因是否解除降溫及治療效果14超高熱危象物理降溫——首選，簡單安全，療效較快藥物降溫——適用高熱中暑、術(shù)后高熱、高熱譫妄、幼嬰兒高熱，用藥時防止病人虛脫。常用藥物：阿司匹林、消炎痛、地塞米松等冬眠降溫——常與物理降溫聯(lián)合應(yīng)用，降溫、鎮(zhèn)靜、消除寒戰(zhàn)及痙攣；使用前補(bǔ)足血容量、糾正休克，注意血壓常用藥物：冬眠1號（哌替啶、異丙嗪、氯丙嗪）降溫迅速、有效降至38.5℃左右急救護(hù)理15超高熱危象適應(yīng)癥項目溫度范圍注意事項高熱、煩躁冰水擦浴0~4℃肛溫降至33℃不低`30℃末梢灼熱者冰水浸浴體溫降至38.5°℃左右冰敷冰袋（置前額、腋窩、腹股溝腘窩）冰帽冷濕敷0~4℃2~5min換布一次，30min寒戰(zhàn)、高熱溫水擦浴32~35℃

末梢厥冷酒精擦浴30%~50%物理降溫方法：16超高熱危象物理降溫注意事項：熱者冷降冷者溫降冰水浸浴每15′測肛溫一次，體溫降至38.5°℃左右停止浸浴；浸浴時用力按摩頸部、四肢；擦浴方法自上而下，由耳后、頸部開始直至皮膚微紅；不宜在短時間內(nèi)降溫過低，以防虛脫；伴皮膚感染或出血傾向者不宜皮膚摖??；補(bǔ)充液體，維持水電解質(zhì)平衡；14超高熱危象急救護(hù)理尋找病因針對病因采取有效措施對因處理：細(xì)菌感染——合理應(yīng)用抗生素輸液反應(yīng)——停止輸液甲狀腺功能亢進(jìn)危象——抗甲狀腺藥診斷性治療：用藥有指征，停藥有根據(jù)原因不明發(fā)熱：加強(qiáng)觀察檢查，支持療法6超高熱危象加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理急救護(hù)理環(huán)境體位飲食營養(yǎng)保護(hù)重要贓器功能吸氧、保持呼吸道通暢鎮(zhèn)靜解驚心理護(hù)理6超高熱危象急救護(hù)理對癥護(hù)理高熱驚厥的護(hù)理（止驚、降低顱內(nèi)壓降溫）皮膚護(hù)理口腔護(hù)理加強(qiáng)呼吸道管理重視生活護(hù)理，防止墜床

高血壓危象高血壓危象1概述◆舒張壓140mmHg，收縮壓250mmHg◆視力乳頭可有水腫◆腎功能進(jìn)行性減退◆神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙定義：是指高血壓病人在某些誘因下，血壓在短時間內(nèi)突然急劇升高，收縮壓＞260mmHg,舒張壓＞120mmHg,伴頭痛、煩躁及神經(jīng)功能障礙等特征：伴有重要器官功能障礙或不可逆損害高血壓危象2病因與誘因病因急進(jìn)性或緩進(jìn)性高血壓；多種腎性高血壓；內(nèi)分泌性高血壓；妊高征；主動脈夾層血腫；腦出血；頭顱外傷常見誘因寒冷刺激、精神創(chuàng)傷、過度緊張、過度疲勞；單胺氧化酶抑制劑反應(yīng)；應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥后；突然停服某些降壓藥；內(nèi)分泌失調(diào)高血壓危象3病因發(fā)病機(jī)制誘因作用高血壓患者腎素、血管緊張素Ⅱ、去甲基腎上腺素、精氨酸加壓素↑↑↑小動脈壞死、收縮或擴(kuò)張、↑↓→血壓急劇升高多尿、循環(huán)血容量減少↓←↑小動脈痙攣→血栓形成↓缺血缺氧←高血壓危象外周阻力驟然升高←高血壓危象4病情評估問體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查看檢查判斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓危象5病情評估病史癥狀與體征高血壓史誘發(fā)因素突然性血壓急劇升高有急性靶器官損傷表現(xiàn)病變有可逆性高血壓危象6A痙攣受損部位癥狀和體征前庭耳蝸耳鳴、惡心嘔吐、平衡失調(diào)、眼球震顫視網(wǎng)膜視力障礙、偏盲、黑蒙、短暫失明腸系膜陣發(fā)性腹部絞痛冠狀A(yù)痙攣心絞痛、心梗腦部小A痙攣短暫信腦局部缺血癥狀；持續(xù)而嚴(yán)重的痙攣——高血壓腦病腎小A痙攣尿少、尿頻、排尿困難缺血性損害的癥狀和體征高血壓危象7體檢所見系統(tǒng)征象全身性坐立不安，劇烈頭痛、嘔吐、抽搐或昏迷生命征象血壓>180/120急劇上升(測雙臂、雙腿)眼底眼底出血和滲出視乳頭水腫心肺肺部鑼音，左心失代償，全心衰周圍血管系統(tǒng)動脈重建，脈搏減弱神經(jīng)系統(tǒng)局部體征，頭痛、頭昏、頭脹高血壓危象8急性高血壓急癥常見高血壓危象高血壓腦病兒茶酚胺突然釋放引起的高血壓危象并發(fā)于主動脈夾層動脈瘤的高血壓危象高血壓危象9急救護(hù)理1嚴(yán)密觀察病情

監(jiān)測BP、P、R、神志及心腎功能變化

觀察瞳孔大小及是否對稱

觀察病情進(jìn)展及治療效果迅速降壓

降壓幅度：血壓控制在160-180/100-110㎜㎎

降壓速度和降壓藥的選擇：盡快；聯(lián)合用藥原則：盡快降低舒張壓高血壓危象10急救護(hù)理2制止抽搐——止驚---鎮(zhèn)靜劑注射或灌腸；安全防護(hù)病因治療去除各種誘發(fā)因素，針對病因治療對癥護(hù)理高血壓腦病—降低顱內(nèi)壓，脫水、利尿11高血壓危象急護(hù)理3體位與休息床頭抬高30°，絕對臥床做好心理護(hù)理穩(wěn)定情緒吸氧監(jiān)測生命體征的改變避免誘發(fā)因素加強(qiáng)生活護(hù)理一般護(hù)理12高血壓危象高血壓預(yù)防策略預(yù)防為主合理治療高血壓重病搶救、預(yù)防并發(fā)癥高血糖危象1高血糖危象概述又稱糖尿病昏迷基本病理生理——胰島素分泌不足至糖代謝紊亂特征性病理改變高血糖高酮血癥代謝性酸中毒2高血糖危象誘因酮癥酸中毒2感染——泌尿道、肺部感染胰島素劑量不足或停用應(yīng)激狀態(tài)——心梗、手術(shù)、外傷飲食失調(diào)或胃腸疾病——過多進(jìn)食、吐瀉、高熱對胰島素產(chǎn)生抗藥性3高血糖危象發(fā)病機(jī)制酮癥酸中毒3胰島素缺乏和拮抗激素增加糖代謝障礙血唐增高脂肪分解加速生成大量酮體酮癥酸中毒4高血糖危象病情評估酮癥酸中毒4看——神色、神態(tài)問——病史查——癥狀、體征、檢驗(yàn)癥狀：原有糖尿病癥狀加重；極度軟弱無力，意識改變體征：失水征、呼吸深而速有酮味，血壓下降、休克5高血糖危象病情評估酮癥酸中毒5實(shí)驗(yàn)室檢查：血——血糖↑、血酮↑、CO2結(jié)合力↓

血pH↓，代謝性酸中毒血K↓或↑尿——尿糖、尿酮體陽性鑒別診斷——腦血管意外、高血壓腦病、尿毒癥、急性中毒、嚴(yán)重感染診斷—病史＋癥狀體征＋實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果6高血糖危象緊急處理酮癥酸中毒6補(bǔ)液胰島素治療補(bǔ)鉀糾正酸中毒控制誘發(fā)因素7高血糖危象急救護(hù)理酮癥酸中毒7嚴(yán)密觀察病情：T、P、R、BP、神志、心電監(jiān)測采集標(biāo)本，查血糖、血酮、血?dú)?、電解質(zhì)；尿糖、尿酮準(zhǔn)確記錄24小時出入量補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡：補(bǔ)液—迅速糾正失水；（首選生理鹽水1000ml/1小時,血糖降至13.9mmol/L改用5%GS）觀察血糖，注意滴速糾正電解質(zhì)及酸堿失衡—重癥酸中毒，適量碳酸氫納，補(bǔ)鉀胰島素應(yīng)用：小劑量胰島素治療，根據(jù)血糖、尿糖調(diào)節(jié)劑量。優(yōu)點(diǎn)—安全、有效，減少發(fā)生低血鉀、腦水腫及后期低血糖8高血糖危象護(hù)理重點(diǎn)酮癥酸中毒8病情觀察標(biāo)本采集用藥量精確準(zhǔn)確記錄24小時出入量加強(qiáng)生活護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥8高血糖危象特點(diǎn)高滲性昏迷1血糖高，無明顯酮癥酸中毒血漿高滲性脫水進(jìn)行性意識障礙多見老年人，部分病人無糖尿病史9高血糖危象誘因高滲性昏迷2各種感染合并癥、應(yīng)激因素各種引起血糖增高藥物糖攝入過多，高碳水化合物飲食合并影響糖代謝的內(nèi)分泌疾病血糖增高因素9高血糖危象誘因高滲性昏迷2失水、脫水因素使用利尿劑水入量不足透析治療大面積燒傷腎功能不全10高血糖危象高滲性昏迷3發(fā)病機(jī)制糖代謝障礙＋誘因加重糖代謝障礙胰島對糖刺激反應(yīng)↓胰島素分泌減少肝糖原分解增加嚴(yán)重高血糖病人分泌胰島不能滿足糖代謝需要；可抑制