原發(fā)性肝癌(外科)

第四節(jié)肝腫瘤

tumorofliver蒙謙副主任醫(yī)師武漢科技大學(xué)附屬武鋼醫(yī)院肝膽外科肝腫瘤（tumorofliver）分為良、惡性兩種。良性腫瘤少見(jiàn)。惡性腫瘤常見(jiàn)的是肝癌。它又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。一、原發(fā)性肝癌primarycarcinomaoftheliver原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一。全世界每年約發(fā)病26萬(wàn)例，其中42.5%發(fā)生在中國(guó)，并有上升趨勢(shì)。1995年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國(guó)肝癌年死亡率占腫瘤死亡率的第二位。概念原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的腫瘤－－有別于繼發(fā)性肝癌病因與發(fā)病機(jī)制§病毒性肝炎：肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽(yáng)性率>低發(fā)肝癌患者血清HBV標(biāo)志物陽(yáng)性率達(dá)90%免疫組化法示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中HCV與肝癌發(fā)病密切相關(guān)

肝炎病毒是促癌因素之一病因與發(fā)病機(jī)制§肝硬化

肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的類型－大結(jié)節(jié)性肝硬化發(fā)展為肝癌－20％左右惡變的原因：壞死－增生－不典型性增生－肝細(xì)胞癌病因與發(fā)病機(jī)制§黃曲霉毒素

代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈致癌作用－動(dòng)物實(shí)驗(yàn)§化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥§寄生蟲(chóng)：肝吸蟲(chóng)?。懝芗?xì)胞癌

多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主病理大體形態(tài)分類

結(jié)節(jié)型巨塊型彌漫型

現(xiàn)在新分類：

微小肝癌直徑≤2cm

小肝癌2cm＜直徑≤5cm

大肝癌5cm＜直徑≤10cm

巨大肝癌直徑＞10cm巨大肝癌巨大肝癌病理2.細(xì)胞分型

肝細(xì)胞型：占91.5%，由肝細(xì)胞發(fā)展而來(lái)

膽管細(xì)胞型：少見(jiàn)，由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來(lái)

混合型：更少見(jiàn)，癌細(xì)胞呈過(guò)渡形態(tài)轉(zhuǎn)移途徑1．血行轉(zhuǎn)移

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見(jiàn)，肝內(nèi)播散、門(mén)脈癌栓

肝外轉(zhuǎn)移：肺最多見(jiàn)，次之骨、腦等2．淋巴轉(zhuǎn)移：肝門(mén)淋巴結(jié)，其次為胰周、腹膜后、主動(dòng)脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)3．直接蔓延：橫膈和附近臟器；

種植轉(zhuǎn)移：腹膜、盆腔臨床表現(xiàn)

起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，就診時(shí)多為中晚期。

臨床表現(xiàn)1.肝區(qū)疼痛—多為首發(fā)癥狀

性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛機(jī)制：腫瘤增長(zhǎng)快，肝包膜受牽拉

疼痛的有無(wú)、早晚及程度：與腫瘤生長(zhǎng)速度和所在部位有關(guān)臨床表現(xiàn)2.全身和消化系統(tǒng)表現(xiàn)乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等，可伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀；（非特異癥狀）晚期貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)；發(fā)熱：低熱－腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞死產(chǎn)物吸收高熱－并發(fā)膽道感染黃疸：晚期征象－肝細(xì)胞性黃疸；梗阻性黃疸；機(jī)制：肝細(xì)胞大面積損害癌腫壓迫或侵犯肝門(mén)膽道癌組織堵塞膽道臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹水特點(diǎn)：增長(zhǎng)快、血性臨床表現(xiàn)3.肝腫大為重要基本體征

特點(diǎn)：進(jìn)行性腫大

典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或巨塊、邊緣不整、有壓痛。

血管雜音：肝癌動(dòng)脈血管豐富而紆曲，粗動(dòng)脈突然變細(xì)；巨大癌腫壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈

4.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：肺：常見(jiàn)，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難。骨：可有局部壓痛或神經(jīng)壓迫。顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4.伴癌綜合征：

自發(fā)性低血糖高紅細(xì)胞血癥高脂血癥高鈣血癥5.并發(fā)癥：肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血及繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)分期

Ⅰ期：（亞臨床期）無(wú)明顯癥狀和

體征

Ⅱ期：出現(xiàn)臨床癥狀或體征但無(wú)Ⅲ

期表現(xiàn)

Ⅲ期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或

惡液質(zhì)之一者。分型單純型：無(wú)肝硬化表現(xiàn)，肝功能基本正常硬化型：有肝硬化臨床和\或化驗(yàn)表現(xiàn)炎癥型：持續(xù)性癌性高熱或轉(zhuǎn)氨酶成倍升高伴或不伴肝硬化。輔助檢查一、甲胎蛋白（AFP）1．臨床意義：診斷原發(fā)性肝癌特異性強(qiáng)，陽(yáng)性率70-90%，假陽(yáng)性極少；早期診斷肝癌，先于癥狀8-11月；判斷病情、療效、術(shù)后復(fù)發(fā)、估計(jì)預(yù)后2．診斷標(biāo)準(zhǔn)：

（1）AFP>500μg/l，持續(xù)4周（2）AFP由低濃度逐漸升高不降（3）AFP>200μg/l，持續(xù)8周3．假陽(yáng)性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活動(dòng)期4．假陰性：與腫瘤分化程度、病理變化、檢測(cè)方法有關(guān)（二）其它腫瘤標(biāo)記物：

GGT、ALP等

（三）影像學(xué)檢查

1．超聲顯像：多與AFP結(jié)合使用；2．CT：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于鑒別血管瘤

3．MRI：與CT類似4．?dāng)?shù)字減影肝動(dòng)脈造影：小肝癌

5．放射性核素掃描：