蘇林雁老師ADHD的心理干預(yù)

ADHD的心理干預(yù)湘雅二醫(yī)院蘇林雁ADHD的定義 注意缺陷多動(dòng)障礙（AttentionDeficitHyperactivityDisorder，ADHD)又稱兒童多動(dòng)癥,以與年齡不相稱的注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)為主要表現(xiàn)，并伴有各種共患病的常見行為障礙。注意缺陷

1、上課易分心2、做事粗心、拖拉3、心不在焉，似聽非聽4、做事易半途而廢5、易遺忘日常事物，經(jīng)常丟三落四多動(dòng)1.在應(yīng)安靜的場(chǎng)合活動(dòng)過多2.上課小動(dòng)作多3.話多，插嘴，過度喧鬧沖動(dòng)1、情緒不穩(wěn)，易激惹，缺乏自控2.行為沖動(dòng)，不顧后果3、不守紀(jì)律，規(guī)則ADHD

伙伴關(guān)系不良紀(jì)律性差學(xué)習(xí)困難自尊心低

對(duì)立違抗障礙

品行障礙多維度綜合干預(yù)兒童—行為治療、認(rèn)知行為治療、社交技能訓(xùn)練家庭—輔導(dǎo)父母、協(xié)商解決問題、家庭治療學(xué)?！獋€(gè)體化的管理、行為技術(shù)的運(yùn)用藥物治療行為治療

行為理論認(rèn)為，異常行為和正常行為一樣，也是通過學(xué)習(xí)而獲得并因強(qiáng)化而保持下來的，因此，可以通過另一種學(xué)習(xí)來消除或矯正這一異常行為。在ADHD的管理中，行為治療是一種有效的、基本的干預(yù)措施,是其他治療方法的基礎(chǔ)行為治療的基本方法是獎(jiǎng)賞、消退和懲罰如果你想要一種行為繼續(xù)下去，那么就獎(jiǎng)賞該行為如果你不喜歡某一行為，但該行為并不致危險(xiǎn)或令人不能忍受，那么不理睬該行為如果你必須阻止一種危險(xiǎn)的或無法忍受的行為，那么就懲罰該行為獎(jiǎng)賞獎(jiǎng)賞對(duì)所有兒童來說，是一種有力的激勵(lì)方法①物質(zhì)獎(jiǎng)賞②社會(huì)獎(jiǎng)賞③活動(dòng)獎(jiǎng)賞④代幣法在治療過程中，要逐漸改變對(duì)于獎(jiǎng)賞方式的選擇，對(duì)于幼小兒童開始可采用物質(zhì)獎(jiǎng)賞，再過渡到代幣，換取活動(dòng)獎(jiǎng)賞消退首先觀察是什么因素對(duì)兒童的不良行為起了強(qiáng)化作用，針對(duì)找到的強(qiáng)化因素，停止對(duì)某種不良行為的強(qiáng)化，不予理睬，使其自行消退在消退治療開始時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一些情感反應(yīng)，不良行為發(fā)生的頻度及強(qiáng)度均會(huì)明顯增加；如果父母堅(jiān)持下去，不良行為就會(huì)逐漸減少對(duì)于嚴(yán)重的攻擊或破壞行為，以及嚴(yán)重的自傷或傷人者不宜采用消退法懲罰①自然結(jié)果懲罰：繼孩子的不良行為后正?；蜃匀话l(fā)生的事情，孩子經(jīng)歷了因?yàn)樽约旱男袨槎a(chǎn)生的結(jié)果，可以學(xué)會(huì)改進(jìn)自己的行為②邏輯結(jié)果懲罰：應(yīng)用邏輯結(jié)果來處理不良行為，當(dāng)孩子看到不良行為與懲罰間的明確而合理的關(guān)系時(shí)，更易于改變行為③暫時(shí)隔離法：適用于年幼兒童，當(dāng)產(chǎn)生令人不能容忍的行為時(shí)，讓他們站在某一特定的地方或坐在某一椅子上，直至所規(guī)定的時(shí)間（通常為1歲1分鐘）。這一策略應(yīng)在不良行為之后立即應(yīng)用才有較好的作用④取消特權(quán)：取消給予的獎(jiǎng)賞物或讓孩子失去某些特權(quán)適用于較大年齡兒童，家庭管理的原則

及時(shí)反饋頻繁反饋更強(qiáng)獎(jiǎng)賞先獎(jiǎng)后罰事先預(yù)告保持冷靜寬宏大量：孩子、他人、自己保持連續(xù)：時(shí)間、規(guī)則、方法、全家輔導(dǎo)父母—行為矯正八步法

輔導(dǎo)父母(TrainingParent)是通過指導(dǎo)者對(duì)問題兒童父母進(jìn)行科學(xué)的和系統(tǒng)的指導(dǎo)，讓父母更好地管理和引導(dǎo)自己的孩子的心理治療方法可以單個(gè)家庭，也可以以多個(gè)家庭一塊進(jìn)行“行為矯正八步法”是美國著名兒童臨床心理學(xué)家巴克利博士在總結(jié)幾代心理治療學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)，并廣泛積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上編制的方案在歐洲多動(dòng)障礙臨床指南和中國兒童注意缺陷多動(dòng)障礙防治指南中，都將輔導(dǎo)父母方案放在多動(dòng)癥治療的顯著位置予以介紹治療目標(biāo)①改善親子關(guān)系②建立賞罰分明的家庭制度③改變父母的教育方式④增加孩子的為社會(huì)所接受的行為，減少社會(huì)所不能容忍的行為⑤為孩子將來走向社會(huì)做準(zhǔn)備年齡在10歲以內(nèi)語言發(fā)育基本正常沒有嚴(yán)重的對(duì)立違抗、攻擊或破壞行為如果存在以下情況，不宜進(jìn)行父母之間存在嚴(yán)重的矛盾或婚姻危機(jī)，家庭氣氛緊張家庭成員之間不一致輔導(dǎo)分步進(jìn)行，每次要對(duì)上一步進(jìn)行總結(jié)，然后介紹下一步的概念、原理和方法，并布置家庭作業(yè)每1-2周一次，8次為一療程每一步都建立在前一步的基礎(chǔ)上，需要嚴(yán)格按規(guī)則操作。有的孩子也許會(huì)用一個(gè)月甚至幾個(gè)月的時(shí)間去完成一步，在順利完成上一步之前不要進(jìn)入下一步驟①設(shè)置親子游戲時(shí)間②運(yùn)用表揚(yáng)使孩子服從③用關(guān)注法增加良好行為④建立家庭代幣方案

⑤用扣分法管理不良行為⑥用暫時(shí)隔離法處理嚴(yán)重的不良行為⑦獲得老師的合作⑧擴(kuò)大隔離法的使用范圍設(shè)置親子游戲時(shí)間目標(biāo)注意和承認(rèn)孩子的良好行為，獲得孩子的信任欣賞和享受和孩子在一起的時(shí)光，改善親子關(guān)系方法觀察2分鐘以欣賞的口吻提問、贊美15~20分鐘后，告訴孩子很喜歡和他玩，提出定個(gè)親子游戲時(shí)間，以后每天放學(xué)后或晚餐后和他玩以后，每到設(shè)定的時(shí)間，說：“我們一起游戲的時(shí)間到了，你愿意玩什么？”花20分鐘時(shí)間和孩子一起游戲，在第一周至少要做5次，以后爭取每周3~4次注意事項(xiàng)①不指導(dǎo)、不糾正②不提出問題和要求（兒童為中心）③真誠的反饋④在這段時(shí)間如果孩子表現(xiàn)出嚴(yán)重的破壞行為，采用消退法。在本階段暫不采用其它的方法來管束孩子運(yùn)用表揚(yáng)使孩子服從

目標(biāo)抓住閃光點(diǎn)，增強(qiáng)服從性；學(xué)習(xí)發(fā)出有效的指令，訓(xùn)練孩子服從方法細(xì)致地觀察，不論何時(shí)孩子服從父母的任何要求，都要及時(shí)表揚(yáng)他有意利用幾分鐘的時(shí)間訓(xùn)練孩子的服從行為（簡單易行）注意事項(xiàng)①要選擇孩子空閑時(shí)間及情緒好時(shí)，要讓孩子做喜歡做的事，一般不選家務(wù)活②及時(shí)反饋：對(duì)孩子提出要求后，要馬上把行為的結(jié)果進(jìn)行反饋③假如孩子在沒有指示的情況下做了遵守規(guī)則或家務(wù)之類的事情，要給予他特別的贊許④可以有意識(shí)地制2-3個(gè)他克服困難按照要求行動(dòng)的例子⑤如果孩子不服從，就按照平常的辦法解決用關(guān)注法增加良好行為目標(biāo)改變父母向孩子提要求的方式訓(xùn)練孩子按照父母的要求獨(dú)自完成任務(wù)方法發(fā)出指令的方式要用簡潔、直接、公事公辦的語調(diào)提出要求，不要以疑問句提出要求。需要孩子完成的任務(wù)比較復(fù)雜，可把它分成若干小步驟，一次只讓他干一件。限時(shí)過2~3分鐘父母停下手里的活，來到孩子面前，表揚(yáng)他，鼓勵(lì)他接著干5分鐘或更長些的時(shí)間再表揚(yáng)孩子的行為……，最終可逐步地減少強(qiáng)化孩子的次數(shù)如果感到孩子堅(jiān)持不住了，走到孩子面前表揚(yáng)他規(guī)定的時(shí)間到，馬上表揚(yáng)孩子，或使用小獎(jiǎng)勵(lì)注意事項(xiàng)①循序漸進(jìn):目標(biāo)要合理，逐漸增加難度②有意識(shí)地關(guān)注建立家庭代幣方案

目標(biāo)：建立一個(gè)嚴(yán)密的強(qiáng)化體系來促使行為問題的兒童遵守規(guī)則和服從指令，用獎(jiǎng)賞手段增加孩子的良好行為方法自制代幣，告訴孩子現(xiàn)在要實(shí)施一項(xiàng)新方案，這個(gè)方案會(huì)因?yàn)樗憩F(xiàn)良好而得到相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)制定一個(gè)和孩子掙到的代幣相應(yīng)的獎(jiǎng)賞方案，包括每天都能享受的日常獎(jiǎng)賞，每周特殊的獎(jiǎng)賞把希望孩子參與的任務(wù)拉一個(gè)清單,也可以列出孩子因磨磨蹭蹭、經(jīng)常引起和父母沖突的事給每一行為制定相應(yīng)的分?jǐn)?shù)或代幣任務(wù)支付獎(jiǎng)勵(lì)支出按時(shí)起床

5看電視（30分鐘）

415分鐘穿衣洗漱

2電子游戲（30分鐘）

6刷牙3在院子里玩

2上學(xué)不遲到

2騎自行車

2上學(xué)不忘記帶東西

5玩玩具3飯前擺碗筷（中晚餐）

2吃喜歡吃的東西

10飯后把臟碗放到水池

2得到零花錢2元

/周）

50吃飯不超過20分鐘

4推遲睡覺（30分鐘）

50幫媽媽洗碗（晚餐）

5去朋友家玩

50掛好衣服、擺好鞋子

2買圖書

1001個(gè)半小時(shí)完成作業(yè)

15吃快餐

200按時(shí)上床睡覺

3買游戲碟

300注意事項(xiàng)①任務(wù)及獎(jiǎng)勵(lì)內(nèi)容隔一段時(shí)間要重新制定，獎(jiǎng)勵(lì)內(nèi)容也要更新②在孩子完成指定的任務(wù)之前不要給予積分。當(dāng)孩子完成任務(wù)應(yīng)盡快地獎(jiǎng)勵(lì)他的良好行為③取得良好效果后，若太早終止這項(xiàng)方案，孩子的依從行為常常不能持久，故此該方案要堅(jiān)持應(yīng)用兩個(gè)月左右，甚至更長。用扣分法管理不良行為

將家庭代幣方案用于減少孩子的對(duì)立違抗和其他不良行為；形成對(duì)父母的指令必須照辦的家庭制度方法使用積分方案1~2周以后，開始間歇的、選擇性的扣分。告訴孩子，任何時(shí)候如果他拒絕完成指派的任務(wù)，就要被罰分?jǐn)?shù)在孩子對(duì)指令不予遵從時(shí)，說“我數(shù)1到5，如果你還沒有行動(dòng)，你就要失去多少分?jǐn)?shù)，若孩子仍沒有開始有所行動(dòng)，立即從記錄扣去他完成此項(xiàng)任務(wù)后應(yīng)得的分?jǐn)?shù)以后，家長可以用扣分的方法對(duì)付各種不良行為注意事項(xiàng)①不要同時(shí)去糾正很多不良行為，一段時(shí)間只針對(duì)1~2個(gè)行為，否則規(guī)則太多，孩子記不住②扣分法不要太多、太頻繁地使用，一般而言3：1的策略比較合適（獎(jiǎng)三次，罰一次）③如果家長太頻繁地使用了扣分法，使方案失去動(dòng)力和吸引力，這時(shí)可以暫停執(zhí)行該方案一個(gè)月左右，重新開始后，注意不要罰得太多用暫時(shí)隔離法處理嚴(yán)重的不良行為

目標(biāo)：運(yùn)用暫時(shí)隔離也稱為暫停（timeout)，達(dá)到糾正不良行為的目的幫助孩子學(xué)會(huì)自我控制，尊重父母的權(quán)威，遵守行為規(guī)范方法發(fā)出警告：語氣要堅(jiān)定，眼睛盯著他，用足夠的聲調(diào)，手指著孩子說：“我數(shù)1到5，如果你不按照要求去辦，你就要規(guī)規(guī)矩矩地坐到那把椅子上去“（手指墻角）。然后大聲的數(shù)1-2-3-4-5，如果孩子還是不聽，就緊緊抓住他的手腕或上臂說“沒有按我說的做，你必須坐到這把椅子上”，迅速地把他帶到隔離椅上同時(shí)嚴(yán)厲地說：“坐這兒，什么時(shí)候我讓你下來才可以下來！”在此期間不和孩子說話，也不要讓其他人與孩子交談；隔離的時(shí)間一般是：輕~中度不良行為每歲1分鐘，嚴(yán)重不良行為每歲2分鐘；如果孩子未經(jīng)允許擅自離開椅子，要及時(shí)、堅(jiān)定地把他放回椅子上結(jié)束隔離要滿足以下條件：①安靜下來，在他安靜地待上30秒鐘才可以和他說話，如果他不停地爭辯、發(fā)怒、喊叫、大聲哭鬧，可能必須在隔離椅上待更長時(shí)間；②孩子安靜下來后，必須同意做大人吩咐的事情，若是做錯(cuò)了事必須承認(rèn)錯(cuò)誤保證改正。此時(shí)，可用柔和的語調(diào)對(duì)孩子說：“你這么做我很高興?！弊⒁馐马?xiàng)隔離方式：不論什么方式，重要的一點(diǎn)是讓孩子理解他正在受懲罰。隔離的環(huán)境必須安靜，附近沒有玩具，注意安全第一次實(shí)施暫時(shí)隔離，最好選擇時(shí)間比較寬裕的時(shí)候，父母雙方都在場(chǎng)，態(tài)度協(xié)同一致第一次被隔離，孩子的典型反應(yīng)是憤怒、喊叫、哭鬧、強(qiáng)烈反抗，因?yàn)樗械轿４蠖鄶?shù)孩子只在第一次隔離時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)烈反抗，一般只持續(xù)30分鐘到1~2小時(shí)的時(shí)間，就會(huì)答應(yīng)按要求行事。慢慢地孩子開始聽從首次指令，或僅僅發(fā)出警告即可，隔離的次數(shù)慢慢地減少，這可能要花費(fèi)幾周的時(shí)間。不要讓孩子借口上廁所、喝水離開隔離椅，不要因錯(cuò)過了吃飯而以零食給予補(bǔ)償，因?yàn)檎撬诟綦x椅上的必要喪失才使得隔離有效果獲得老師的合作目標(biāo)：建立家校聯(lián)系卡，改變兒童的學(xué)校行為方法和老師討論制定學(xué)校行為管理的目標(biāo)：把行為問題限定在4-5個(gè)，等孩子的某些行為完全改善，經(jīng)過老師的同意，再加別的問題在這些目標(biāo)行為中，要包括1-2個(gè)孩子很有可能成功改善的行為，以免孩子因?yàn)樵趯W(xué)校的行為問題每天把分丟光，可以用成功補(bǔ)償“失敗”，不喪失信心一開始，選幾門或幾堂課,根據(jù)進(jìn)步再擴(kuò)大到一整天

課堂行為日?qǐng)?bào)卡

月

日

老師：您好！請(qǐng)就下面列出的行為表現(xiàn)對(duì)孩子做一評(píng)價(jià)，5=優(yōu)，4=良，3=一般，2=差，1=很差，請(qǐng)?jiān)诒淼南旅婕由夏鷮?duì)孩子今天表現(xiàn)的評(píng)語，并簽名，謝謝！

1234567按時(shí)上課

遵守課堂紀(jì)律舉手發(fā)言完成課堂作業(yè)與同伴相處評(píng)語：

簽名

在家檢查報(bào)告卡每天放學(xué)后，固定時(shí)間及時(shí)和孩子一起看報(bào)告卡首先表揚(yáng)好評(píng)分（5和4）冷靜看待較差的評(píng)分（1和2），問問孩子是什么原因造成了他的不良行為，如果孩子陳述所謂不公平待遇或抱怨，繼續(xù)往下問別的原則；老師的評(píng)定是決定獎(jiǎng)懲的依據(jù)，而不能根據(jù)孩子的借口或推委來決定獎(jiǎng)懲換算成家庭積分

注意事項(xiàng)向老師解釋孩子的問題，采取本法的好處承認(rèn)孩子的問題給老師增加了麻煩，贊賞老師所做的努力，如更耐心，更多的獎(jiǎng)勵(lì)，更公平的批評(píng)，以及個(gè)體化的、調(diào)節(jié)性更強(qiáng)的學(xué)業(yè)安排不當(dāng)孩子面批評(píng)老師擴(kuò)大隔離法的使用范圍

目標(biāo)在商店、餐館、其他人家里以及其它地方使用隔離法管理孩子的行為方法重申規(guī)則：進(jìn)入公共場(chǎng)所之前，把孩子在這種場(chǎng)合下經(jīng)常出現(xiàn)的不良行為和應(yīng)該遵循的規(guī)則講給他聽制定獎(jiǎng)勵(lì)規(guī)則制定懲罰規(guī)則安排合適的活動(dòng)：做需要等待的事，要預(yù)先給孩子提供合適的事情來做當(dāng)不能使用隔離法時(shí)：帶一支筆，進(jìn)入公共場(chǎng)合前告訴孩子當(dāng)他有不良行為時(shí)將在其手腕上劃一條杠，這些記號(hào)可以換成扣分或隔離，在整個(gè)過程中對(duì)好的表現(xiàn)要及時(shí)地給予鼓勵(lì)和獎(jiǎng)勵(lì)當(dāng)感到使用八步法父母和孩子之間的互動(dòng)變得更積極，孩子對(duì)與父母的要求更合作了，就可以慢慢試著停用本法如果停用一段時(shí)間后，出現(xiàn)新問題或舊問題又復(fù)發(fā)，可以再次使用本方案認(rèn)知行為治療針對(duì)兒童的不良行為，訓(xùn)練兒童自我管理、自我控制的一種心理治療方法認(rèn)知行為治療是認(rèn)知治療和行為治療的有機(jī)結(jié)合，由于這種方法著眼于糾正行為和轉(zhuǎn)變不合理信念，所以比單純行為治療更有效適用于年齡比較大、應(yīng)用行為治療無效的孩子問題解決策略行為沖動(dòng)的人往往缺乏解決問題的能力，不善于對(duì)不同情境做出相應(yīng)的反應(yīng)，不能很好地預(yù)測(cè)自己的行為及后果問題解決策略的要點(diǎn)是幫助兒童學(xué)習(xí)如何認(rèn)識(shí)和明確問題，設(shè)想多個(gè)不同的備選解決方案，挑選最佳方案，從而達(dá)到能適應(yīng)當(dāng)?shù)亟鉀Q問題，適應(yīng)現(xiàn)實(shí)的目的問題解決策略的實(shí)施可分下述5個(gè)步驟：①停下想一想，問題是什么？②有沒有解決這個(gè)問題的辦法？幫助兒童列出所有的解決辦法③最好的辦法是什么？列出可能有的方案，幫助兒童選擇最可能實(shí)施并容易成功的方案④執(zhí)行這個(gè)方案！鼓勵(lì)孩子付諸實(shí)施，嘗試解決這個(gè)問題⑤方案執(zhí)行得怎樣？與孩子一起對(duì)解決的問題的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。認(rèn)識(shí)、控制情緒

體驗(yàn)基本情感：喜、怒、哀、樂、悲、恐、驚，當(dāng)這些情緒出現(xiàn)時(shí)，自己的表情是什么樣，體驗(yàn)是什么用一面鏡子，觀察自己的表情體驗(yàn)生氣時(shí)，心跳加快、呼吸迫促、臉紅脖子粗的感受控制情緒在開始生氣時(shí)，及時(shí)識(shí)別自己的情緒，及時(shí)調(diào)整：深呼吸默數(shù)1-10，冷靜下來想一個(gè)笑話離開現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)用問題解決策略體驗(yàn)他人的感受觀察爸爸媽媽的表情，同學(xué)的表情，體驗(yàn)外在表現(xiàn)和內(nèi)心情感的聯(lián)系運(yùn)用角色扮演法，反復(fù)練習(xí)，使孩子察覺他人的情感在別人不