第七節(jié) 肺炎病人的護(hù)理

第七節(jié)肺炎病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)

1．列表說明肺炎的分類。2．?dāng)⑹龇窝浊蚓纳飳W(xué)特性。3．解釋肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查結(jié)果。4．說明肺炎的治療原則。5．應(yīng)用護(hù)理程序護(hù)理肺炎病人。概述

肺炎是一種常見病和多發(fā)病，美國資料表現(xiàn)1936年以前，肺炎在所有的死亡原因中居第一位。在青霉素使用以后死亡率大下降，但仍不容樂觀。我國每年約有250萬例肺炎，其中5%死亡，在各種死因中肺炎占第5位。。概述1.概念2.流病特點(diǎn)發(fā)生于終末細(xì)支氣管、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥各年齡均可發(fā)病嬰幼兒、老年、免疫力低下：病死率較高概述3.病因

以感染為最常見，其他尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。概述4.分類 （1）按解剖分類（2）按病因分類（3）按患病環(huán)境和宿主狀態(tài)分類按解剖分類

1.大葉性肺炎

病原菌→肺泡→經(jīng)肺泡間孔→其他肺泡擴(kuò)延→肺段、肺葉炎變。通常不累及支氣管。致病菌多為肺炎球菌。

2.小葉性肺炎

病原體經(jīng)支氣管→引起細(xì)支氣管、終未細(xì)支氣管→肺泡的炎癥。多繼發(fā)于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴(kuò)張，以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎球菌、葡萄球菌、病毒、支原體、及軍團(tuán)菌等。

3.間質(zhì)性肺炎

以肺間質(zhì)為主的炎癥可由細(xì)菌或病毒引起。多并發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支氣管炎。因病變僅在肺間質(zhì)，故呼吸道癥狀較輕，異常體征較少。

按病因分類

1.細(xì)菌性肺炎需氧革蘭染色陽性球菌：如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌。需氧革蘭染色陰性菌：如肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬等。厭氧桿菌如棒狀桿菌、梭形桿菌等

細(xì)菌性肺炎仍是最常見的肺炎，約占肺炎的80%。近20年來，肺炎球菌的比例不斷增加，且新的病原菌（如軍團(tuán)菌）肺炎的發(fā)生率亦逐年增加，耐藥菌增加。2.病毒性肺炎：如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨細(xì)胞病毒等。3.非典型肺炎：由肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌。4.真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。5.其它病原體所致肺炎：如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等。6.其他：尚可由理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。

1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP)：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

患病環(huán)境分類（感染方式）

2.醫(yī)院獲得性肺炎（HAP)：是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院（老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。占全部院內(nèi)感染的第3位。多繼發(fā)于有各種原發(fā)疾病的危重患者。5.發(fā)病機(jī)制（1）機(jī)體防御機(jī)制降低（2）病原體入侵

肺炎鏈球菌肺炎

又稱肺炎球菌肺炎，是由肺炎鏈球菌感染所引起，約占院外感染肺炎的半數(shù)。起病急驟，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，青壯年男性多見。近年來不典型。

當(dāng)人體免疫功能正常時，肺炎球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群，嬰幼兒在出生后不久，口腔即開始有肺炎球菌寄居，其帶菌率常隨年齡、季節(jié)及兔疫狀態(tài)的變化而有差異。護(hù)理評估一.健康史

受涼、淋雨、疲勞、醉酒等誘因。1.癥狀（1）誘因：病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。（2）感染中毒癥狀：起病急、高熱、寒戰(zhàn)：體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至39~40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率亦隨之增速。二.身體狀況

（3）呼吸系統(tǒng)癥狀：呼吸困難咳簌咳痰：鐵銹色痰

患側(cè)胸痛：放射至肩部或腹部2.體征典型時有肺實(shí)變體征，如叩診濁音、觸診語顫增強(qiáng)、聽診呼吸音減弱，也可聞及濕性羅音。3.并發(fā)癥

易發(fā)生感染性休克，休克突然發(fā)生，表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動過速、心律失常、意識模糊或昏迷等。三.心理-社會狀況1.起病急，短期加重，易焦慮煩躁。2.出現(xiàn)并發(fā)癥時，易發(fā)生憂慮和恐懼。四.輔助檢查

1.血常規(guī)2.痰檢查（1）革蘭染色（2）莢膜染色鏡檢細(xì)菌感染：WBC、N↑病毒性肺炎：L↑3.胸片

早期僅見肺紋理增粗，在實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3—4周后才完全消散。4.血?dú)夥治?.抗感染治療

初始經(jīng)驗(yàn)用藥，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整，首選青霉素G靜脈滴注，每6—8小時1次。青霉素過敏者，輕者可用紅霉素、林可霉素，重癥患者亦可改用其他如頭孢唑啉鈉、氟喹諾酮類、頭孢噻肟、頭孢曲松等。五.治療要點(diǎn)

多重耐藥菌株感染可用萬古霉素?？咕幬锆煶掏ǔ?—7天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。2.對癥和支持治療（1）患者應(yīng)臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。（2）監(jiān)測病情包括神智、呼吸、脈搏、血壓及尿量等，注意防止休克。（3）中等或重癥患者（PaO2＜60mmHg或有發(fā)鉗）應(yīng)給氧。

3.處理并發(fā)癥有感染性休克者按抗休克治療葡萄球菌肺炎1.含義：是由葡萄球菌引起的急性化膿性感染。病情較重，常發(fā)生于糖尿病、血液病等免疫功能缺陷的患者，以及原已患支氣管—肺疾病的患者。病情較重細(xì)菌耐藥率高預(yù)后多較兇險

2.病因

葡萄球菌為革蘭染色陽性球菌，有金黃色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌兩類。致病物質(zhì)主要是毒素與酶，具有溶血、壞死、殺白細(xì)胞及血管痙攣等作用。葡萄球菌致病力可用血漿凝固酶來測定，金葡菌為陽性，是化膿性感染的主要原因。護(hù)理評估一.健康史二.身體狀況1.特點(diǎn)：起病急驟。2.癥狀寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽及咳痰痰為膿性，量多，帶血絲或呈粉紅色乳狀。嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)休克。三.輔助檢查---X線1.片狀陰影伴有空洞和液平面2.X線陰影的易變性和多變性四.治療關(guān)鍵：選擇敏感的抗生素金葡菌對青霉素G的耐藥率高達(dá)90%1.治療應(yīng)首選耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素。2.聯(lián)合氨基糖苷類如阿米卡星，可增強(qiáng)療效。3.耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染宜用萬古霉素。肺炎支原體肺炎1.含義:是由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部急性炎癥，約占所有肺炎的10%，非細(xì)菌性肺炎的1/3以上。小兒及成人均可患病，可引起散發(fā)呼吸道感染或小流行，冬春及夏秋之交多發(fā)。2.病因—肺