剖宮產(chǎn)手術(shù)中危機

剖宮產(chǎn)手術(shù)中危機處理重點深圳遠東婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科刁敏銳孕婦特殊情況產(chǎn)婦心跳驟停-關(guān)注母嬰安全有產(chǎn)科急危重癥孕婦-如子癇、酮癥酸中毒-關(guān)注內(nèi)環(huán)境的糾正前置胎盤-大出血子宮收縮乏力-大出血子宮破裂-大出血臍帶脫垂-胎兒缺氧嚴(yán)重胎兒宮內(nèi)窘迫-胎兒缺氧胎兒心音不清？——如何選擇實施麻醉麻醉前評估：舊觀念應(yīng)改變是否應(yīng)對每位產(chǎn)婦行血小板檢查曾有爭議。在美國，健康產(chǎn)婦不需常規(guī)行血小板檢查。但我國應(yīng)重視產(chǎn)科患者的“凝”問題，所有產(chǎn)科患者需檢查血常規(guī)，必要時應(yīng)作凝血功能檢查，并根據(jù)產(chǎn)婦具體情況做好血型鑒定和交叉配血。麻醉前準(zhǔn)備麻醉機的檢查氣道建立的設(shè)備（喉鏡、氣管導(dǎo)管和喉罩）全麻誘導(dǎo)藥新生兒復(fù)蘇搶救設(shè)備麻醉急救車。麻醉方法飽胃孕婦-快速誘導(dǎo)氣管插管全麻空腹孕婦-喉罩置入或氣管插管全麻椎管內(nèi)麻醉麻醉選擇與管理：個體化在產(chǎn)科患者麻醉方式的“全與半”選擇上，除非存在禁忌癥，否則椎管內(nèi)麻醉應(yīng)為首選。肥胖已成為產(chǎn)婦死亡的獨立風(fēng)險因素。對于肥胖產(chǎn)婦和多胎產(chǎn)婦的，應(yīng)首選椎管內(nèi)麻醉。實施全身麻醉時，應(yīng)加強氣道管理，優(yōu)化通氣策略，并正確把握阿片類藥物的用法。大失血搶救原則血容量---萬萬歲紅細胞---萬歲凝血功能---千歲內(nèi)環(huán)境---長命百歲前置胎盤和胎盤早剝產(chǎn)婦的“血”問題在我國，出血導(dǎo)致的死亡占產(chǎn)婦死亡率首位。產(chǎn)科出血的同時?？梢饛浬⑿匝軆?nèi)凝血（DIC）。產(chǎn)科出血危及母親和胎兒，由于患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定及凝血功能障礙，應(yīng)首選全身麻醉而非椎管內(nèi)阻滯，并加強麻醉監(jiān)測，對估計大出血患者及時備血后再繼續(xù)手術(shù)；對有潛在性出血可能的患者，應(yīng)術(shù)前備足血源。發(fā)現(xiàn)大出血時應(yīng)及時補充壓積紅細胞、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、冰凍血漿和血小板。

大出血的處理步驟吸氧建立通道NS和RL快速補液適當(dāng)?shù)募t細胞和血漿監(jiān)測脈搏血壓血氣酸堿狀態(tài)CVP尿量尿常規(guī)凝血試驗胎盤異常子宮收縮產(chǎn)道損傷凝血異常呼叫團隊告知血庫交叉配血復(fù)查凝血功能復(fù)查生化血氣指導(dǎo)記錄確保團隊待命動態(tài)觀察PATT/PTHGB/FIBPLTD2聚體血涂片出血應(yīng)對措施500ml以下，晶膠液體擴容，藥物以催產(chǎn)素為主，評估病人，然后子宮按摩，查血型，配血；500ml以上就要推麻醉搶救車、建立第二條大號的靜脈、交叉兩個單位的紅細胞；1500ml以上，就要用上米索、欣母沛等等進行處理，這時候所有搶救出血的措施啟動。包括血小板、血漿、冷沉淀，提高他們的比例。在追加所需紅懸液的基礎(chǔ)上，急備凝血物質(zhì)1“單元”（1000mlFFP+10U冷沉淀+10U血小板）此階段我們要盡早做好以下五點第一個，如是椎管內(nèi)麻醉應(yīng)盡早改為全麻；第二個，中心靜脈和動脈導(dǎo)管測壓要盡早建立；第三個，盡早抽血做凝血檢查、DIC檢查，但我們不能等實驗室結(jié)果出來再做臨床治療。第四點，血壓過低經(jīng)容量治療難以維持時，盡早應(yīng)用血管活性藥維持循環(huán)穩(wěn)定。第五點，大量輸血時盡早保溫。支持循環(huán)血管活性藥的應(yīng)用多巴胺：5-10ug/kg/min，配制泵液（3×kg）mg/50ml腎上腺素：0.2ug/kg/min開始逐漸加量，配制泵液（0.3×kg）mg/50ml。去甲腎上腺素：0.2ug/kg/min開始逐漸加量（如多巴胺不能滿足維持血壓，主張附加去甲腎，去甲腎上腺素在糾正血流動力學(xué)異常和增加尿量方面比多巴胺更為有效可靠，并因其B1受體能效弱，一般不產(chǎn)生明顯的心動過速和心律失常），配制泵液（0.3×kg）mg/50ml。何時輸？輸多少？EBL=1000mlHb=9.8g/dlEBL=1600mlHb=7.8g/dlEBL=2000mlHb=7.0g/dlEBL=2600mlHb=5.8g/dl著名實驗1900年奧地利醫(yī)生蘭德斯特做的實驗結(jié)果：Hb下降到6和5g/dl，產(chǎn)生輕度的可逆性的反應(yīng)時間延長和即刻記憶和延遲記憶功能受損NewProtocol(peri-operativetransfusiontriggerscore---POTTS)

圍術(shù)期輸血指征華西評分：加分維持基本正常CO所需副腎輸注速度SpO2大于等于95%時所需吸入氧氣濃度中心體溫心絞痛0不需要≤35%<38°C無+1≤0.05ug/kg/min36～50%38～40°C運動或體力勞動時或激動時發(fā)生+2≥0.06ug/kg/min≥51%>40°C日常活動或休息安靜時發(fā)生上述四項總計分加6分為POTTS總分，如果總分>10分，按10分計算，即POTTS總分最低分為6分，最高分10分。評分<=Hb不輸血，評分>Hb需輸血。輸RBC=（評分-Hb）×2u正常健康人血液系統(tǒng)

成分用血指導(dǎo)意見Hb<6g/dl，需要輸RBC。RBC2U提高Hb1g/dl；PLT<50×10^9，需要輸PLT。PLT1U提高7～10×10^9，要求一次快速足量輸注，輸注一小時后進行PLT測定；PT或APTT>正常值1.5倍或INR>2.0倍，創(chuàng)面彌漫性滲血，出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量，需要輸FFP。FFP1U提高2～3%的凝血因子，或使用10～15ml/kg，可以達到正常凝血狀態(tài)；FIG<150mg/dl,需要輸冷沉淀。冷沉淀1U含250mg纖維蛋白原，使用20U冷沉淀可恢復(fù)到必要的FIG濃度。預(yù)測產(chǎn)后出血（PPH）危急值若纖維蛋白原水平<2g/L，可能提示患者有發(fā)生嚴(yán)重PPH的危險分娩時血小板計數(shù)<100×10^9/L，尤其是合并血漿纖維蛋白原水平<2.9g/L時，可能提示患者發(fā)生PPH的風(fēng)險增加氨甲環(huán)酸使用意見對于產(chǎn)科出血，建議給予氨甲環(huán)酸減少出血量，縮短出血時間和減少輸血單位量在剖宮產(chǎn)手術(shù)前，考慮應(yīng)用氨甲環(huán)酸對于產(chǎn)前出血，建議給予氨甲環(huán)酸劑量：20-25mg/kg酸堿平衡補堿計算量5%碳酸氫鈉（ml）=體重（kg）×△BE/35%碳酸氫鈉20ml=1g碳酸氫鈉=12mmol碳酸氫根k+異常成人k+<3.5mmol或小兒k+<3mmol，需要補鉀，補鉀速度：0.3%氯化鉀泵入每小時量（ml）≤體重（kg）數(shù)；0.3%Kcl50ml含鉀量為2mmolk+>6mmol，需要使用葡萄糖酸鈣以穩(wěn)定細胞膜并降低細胞興奮性，鈣劑對細胞外鉀無效。鈣劑的治療作用時間是60分鐘，需重復(fù)給藥。采用緊急措施以使細胞外鉀向細胞內(nèi)移動，從而恢復(fù)細胞極化狀態(tài)。這些措施包括靜脈輸注碳酸氫鈉和胰島素+葡萄糖（胰島素1U+葡萄糖2g）。降低總鉀的措施使用袢利尿劑-呋塞米、透析。病理產(chǎn)科的麻醉處理先兆子癇和子癇先兆子癇和子癇病理特點為高血壓、蛋白尿、少尿。治療目標(biāo)控制高血壓補充血容量，改善器官灌注，通過分娩胎兒去除先兆子癇的誘因。那些人是高危人群哪些癥狀提醒孕婦

可能受到子癇威脅懷疑子癇需要做哪些檢查呢先兆子癇妊高癥產(chǎn)婦的“高”問題處理子癇是妊娠期高血壓疾病最嚴(yán)重階段，是妊娠期高血壓疾病所導(dǎo)致母兒死亡的最主要原因，應(yīng)積極處理。處理原則為控制抽搐、糾正缺氧和酸中毒血壓和抽搐控制后終止妊娠妊娠期高血壓時，應(yīng)控制血壓，謹(jǐn)慎補液，防止肺水腫，完善鎮(zhèn)痛。先兆子癇患者麻醉時，椎管內(nèi)操作前應(yīng)保守擴容，使用去氧腎上腺素升壓優(yōu)于麻黃堿，血壓調(diào)控的目標(biāo)是保持母體血壓接近胎盤子宮灌注的基礎(chǔ)血壓，收縮壓＜160mmHg，預(yù)防腦血管并發(fā)癥，注意觀察血小板計數(shù)變化趨勢，并及時作出判斷。先兆子癇和子癇藥物治療A、硫酸鎂：負荷量2-4giv15min內(nèi)，然后持續(xù)輸注1-3g/h.治療范圍為血鎂水平4-8mmol/L，血鎂水平7-10mmol/L可導(dǎo)致深部腱反射消失。血鎂水平超過10mmol/L可導(dǎo)致呼吸抑制和心臟阻滯。治療通常持續(xù)到分娩后24小時。藥物過量時，給予葡萄糖酸鈣可對抗硫酸鎂對骨骼肌的有害作用。B、硝酸甘油0.25ug/kg/min靜點，一邊滴定一邊觀察反應(yīng)。C、硝普鈉是一種快速起效的直接血管擴張藥物，0.2ug/kg/min靜點，一邊滴定一邊觀察反應(yīng)。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的特點為胰島素缺乏、高血糖、酸中毒和脫水。母親脫水和酸中毒能夠影響子宮血流，從而引起胎兒缺氧。母親的低鉀血癥可以引起胎兒心律失常。應(yīng)檢查基礎(chǔ)水平的實驗室數(shù)據(jù)，包括全血細胞計數(shù)、電解質(zhì)、血清肌酐、BUN、血磷和血鎂水平治療目標(biāo)維持目標(biāo)血糖80-110mg/dl可有效降低危重病患者罹患率和病死率妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的治療收入ICU使患者采取左側(cè)臥位，并監(jiān)測胎心率若患者昏迷應(yīng)確保呼吸道保護確保充分氧合獲取基礎(chǔ)實驗室數(shù)據(jù)有指征時留置中心靜脈和動脈導(dǎo)管監(jiān)測尿量尋找感染灶（血、尿培養(yǎng)）糾正妊娠期伴糖尿病酮癥酸中毒

患者的代謝紊亂液體：1、在最初1-2小時內(nèi)，以1L/h的速度輸注0.9%生理鹽水2、若Na+>155mmol/L，滲透壓>320mOsm/kg或pH<7.0，在最初1-2小時內(nèi)，以1L/h的速度輸注0.45%鹽水3、在最初1-2小時的液體治療后，以250-400ml/h的速度輸注0.45%鹽水4、當(dāng)血糖水平達到200mg/dl(11.1mmol/L)時，靜脈液體內(nèi)可加入5%葡萄糖，并將輸液速度減至150ml/h糾正妊娠期伴糖尿病酮癥酸中毒

患者的代謝紊亂胰島素：普通胰島素靜脈負荷劑量0.4U/kg以6-10U/h持續(xù)靜脈輸注若1小時內(nèi)無反應(yīng)，輸注速度加倍當(dāng)血糖水平降至250mg/dl時輸注劑量減少至1-2U/h糖尿病酮癥酸中毒緩解后，減量后繼續(xù)輸注12-24小時糾正妊娠期伴糖尿病酮癥酸中毒

患者的代謝紊亂鉀：若血k+<3.0mmol/L，以40mmol/h的速度輸注kcl若血k+正常，以20mmol/h的速度輸注kcl若血k+>6mmol/L,停止輸注kcl少尿時需監(jiān)測心電圖糾正妊娠期伴糖尿病酮癥酸中毒

患者的代謝紊亂碳酸氫鈉：1、若血pH<7.0,在0.45%鹽水500ml中加入100ml8.4%NaHCO3；溶液接近于等張產(chǎn)科處理：在母親的基礎(chǔ)情況得到治療后，早產(chǎn)宮縮和異常的胎兒生物物理評分可以恢復(fù)正常，必要時可以應(yīng)用硫酸鎂進行保胎治療。B受體激動劑可以促進糖原分解和脂肪分解，從而使DKA加重。用于促進胎肺成熟的皮質(zhì)激素也有相似的副作用。胎兒仍在宮內(nèi)時母親狀態(tài)穩(wěn)定可能是最佳過程。急診剖宮產(chǎn)使胎兒受益極少，卻使產(chǎn)婦經(jīng)受手術(shù)產(chǎn)生的高風(fēng)險。HELLP綜合征以溶血、肝酶升高和血小板減少為特點，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型癥狀為全身不適，右上腹疼痛，體質(zhì)量驟增，脈壓增大。但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。其確診主要依靠實驗室檢查(Ⅲ-A)。診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.血