ICU操作技術(shù)規(guī)范

-.z.靜脈穿刺插管術(shù)適應(yīng)征：臨床危重病人及血管外科手術(shù)，需中心靜脈測壓者。心血管疾病危重癥需進行血液動力學(xué)監(jiān)測。需長期靜脈輸液者。需要建立快速靜脈通道者。*些心臟疾患需行右心房導(dǎo)管檢查，以明確診斷或治療者。需靜脈高營養(yǎng)治療者。禁忌征：急性全身感染性疾病?；顒有燥L(fēng)濕熱，急性心肌炎及細菌性心膜炎。近期有栓塞性疾病病史者。重度心率心律失常和有嚴(yán)重出血傾向者。操作方法：1.穿刺部位常用的穿刺部位有頸靜脈，穿刺點在胸鎖乳突肌鎖骨頭與胸骨頭所夾角的頂部沿鎖骨頭緣。鎖骨下靜脈，穿刺點在鎖骨中1/3交接下緣1~1.5cm處。股靜脈，穿刺點在腹股溝韌帶下方2cm，股動脈側(cè)。2.穿刺插管的方法（1）病人取平臥位，去枕后仰，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，必要時肩后墊高，頭低位15~30度（2）常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者，鋪洞巾。1%普魯卡因局部麻醉。（3）用裝有2ml肝素生理鹽水的注射器接穿刺針頭，左手食指下點，右手持針，進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭緣平行穿刺，針頭對準(zhǔn)乳頭，指向骶位外側(cè)，針軸與額平面呈45~60度角。（4）邊進針邊抽回血，針頭一旦進入靜脈注射器即出現(xiàn)回血，然后再推進數(shù)厘米，當(dāng)血流回抽和注入十分通暢時，固定好穿刺位置。（5）取下注射器，用手指堵住穿刺針口以防空氣栓塞，迅速地從穿刺引導(dǎo)鋼絲至預(yù)定的部位，然后拔出穿刺針。（6）沿引導(dǎo)鋼絲插入血管擴器和導(dǎo)管鞘。（7）將鋼絲和擴器一起拔出，僅留導(dǎo)管鞘在靜脈。（8）把導(dǎo)管從導(dǎo)管鞘插入，進行欲行的診斷和治療的操作。注意事項：引導(dǎo)鋼絲插入有阻力時，切不可用力推送，應(yīng)調(diào)整穿刺的位置，包括角度，斜面方向和深淺等，如仍有阻力，則為穿刺失敗所致，必須另行穿刺。被擴器及外鞘擴的靜脈穿刺流血，在拔出引導(dǎo)鋼絲及擴器后，術(shù)者應(yīng)迅速以左手拇指堵住導(dǎo)管鞘末端，待助手插入導(dǎo)管后可避免出血過多。術(shù)畢應(yīng)切實壓迫止血，并加壓包扎。術(shù)后應(yīng)密切觀察血壓，脈搏，呼吸與體溫，并給予抗生素，預(yù)防感染。氣管插管術(shù)適應(yīng)征：心跳驟停者昏迷患者，為防止嘔吐物誤吸者。呼吸衰竭患者經(jīng)藥物治療無效需機械通氣的。氣管支氣管分泌物太多不能自行排出的喉反射缺如。長時間全麻或使用肌松劑的大手術(shù)。各種原因引起通氣障礙者，如上呼吸道梗阻，咳痰無力，氣道腫瘤，重癥肌無力，多發(fā)性肋骨骨折等。禁忌癥：1.急性咽峽炎2.氣管粘膜下水腫。3.氣管有出血傾向者或主動脈瘤侵犯氣管者。準(zhǔn)備：給氧及通氣裝置。面罩，口咽通氣道，鼻咽通氣道。氣管導(dǎo)管。導(dǎo)管號=年齡/4+4，導(dǎo)管插入長度=年齡/2+12管芯麻醉藥及肌松藥。吸引裝置及吸引管。插管鉗喉鏡及適當(dāng)?shù)暮礴R片。聽診器。脈搏氧飽和度監(jiān)護儀。檢查頸部活動度，舌相對于咽部的大小，下頜間隙，關(guān)節(jié)活動度，一般外觀。操作步驟：經(jīng)口明視插管法病人仰臥，枕部適度抬高，頭后仰，使口，咽和喉三條軸線盡量呈一致走向。盡可能用面罩黃和呼吸機進行輔助通氣1~2分鐘，改善缺氧和CO2蓄積狀態(tài)。以右手強迫病人口。左手緊握喉鏡柄，鏡片經(jīng)病人右口角置入，并同時將舌體推向左側(cè)，以免舌體充斥鏡片右側(cè)而妨礙視野。右手推病人前額，使頭適度后仰。將鏡片移向中線，并輕輕向前推進，暴露懸雍垂，咽腔和會厭。暴露聲門：若用彎喉鏡片，則將鏡片頭置于會厭谷，上提喉鏡，間接挑起會厭，暴露聲門，應(yīng)用直喉鏡時，需將喉鏡片頭插入至?xí)捪路?，上提喉鏡，直接提起會厭，暴露聲門。施行喉及氣管粘膜表面麻醉。右手1~3指捏住導(dǎo)管尾節(jié)，按弧形線路經(jīng)口送入咽腔，在明視下通過聲門插入氣管。放置牙墊，取出喉鏡。進行通氣實驗。聽診雙肺，確認(rèn)導(dǎo)管位于氣管，用膠布固定導(dǎo)管和牙墊，連接呼吸機實行呼吸支持。2.經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)經(jīng)鼻氣管插管雖然較經(jīng)口插管困難，費時，損傷大和可能冒著將鼻腔細菌帶入下呼吸道的危險等缺點，但在*些情況下，例如病人仍有自主呼吸且無窒息，下頜活動受限，口困難或不可能將頭部后仰等，就需要經(jīng)鼻途徑插管。且病人對經(jīng)鼻導(dǎo)管較經(jīng)口導(dǎo)管易于耐受。經(jīng)鼻插管尤其適用于需長時間插管呼吸支持的病人。插管前先檢查并選擇一暢通的鼻孔，最好是右側(cè)。向病人的鼻孔噴入少量血管收縮藥如麻黃素，腎上腺素，以擴大鼻腔氣道，減少插管出血，在清醒病人，應(yīng)再滴入適量局麻藥如1%丁卡因以減輕不適。施行咽喉及氣管表面麻醉后，選一大小和曲度合適，質(zhì)地柔軟的導(dǎo)管，充分潤滑，從外鼻孔插入鼻腔。最好使導(dǎo)管的斜面對向鼻中隔，在枕部稍抬高并使頭中度后仰的體位下輕推導(dǎo)管越過鼻咽角。如病人可口，則借助于喉鏡在明視下用插管鉗或插管鉤將導(dǎo)管頭部引至正確的部位后插入聲門。在盲目經(jīng)鼻插管時，可捻轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其尖端左右轉(zhuǎn)向，或伸屈頭部使導(dǎo)管頭前后移動，或?qū)㈩^左右側(cè)偏改變導(dǎo)管前進方向，趁吸氣時將導(dǎo)管向前推進。若聽道氣流或咳嗽，則表明導(dǎo)管已進入聲門。確認(rèn)導(dǎo)管位于氣管后再使用膠布固定導(dǎo)管，連接呼吸機進行呼吸支持。并發(fā)癥：出血折牙。構(gòu)骨軟骨脫臼。咽喉及氣管粘膜損傷和缺血壞死，喉頭水腫。胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)征：胸腔積氣。胸腔積液。診斷性檢查。胸腔積血。操作步驟：術(shù)者戴口罩，帽及無菌手套，局部常規(guī)消毒及鋪無菌洞巾，局麻藥逐層浸潤，深達胸膜?？上扔镁致樽⑸溽槾┤胄厍唬囆谐槲?。穿刺針沿下一肋的上緣或肋間隙中間緩慢刺入。穿透壁層胸膜時，可感到針尖抵抗突然消失，此時即可抽氣或抽液。助手用血管鉗固定穿刺針，并隨時配合鉗夾引流管，以防空氣漏入胸腔。如抽出大量氣體而且難以抽盡，胸腔壓力較高，應(yīng)即改作胸腔閉式引流。此外，還有應(yīng)用氣胸緊急減壓的一種簡單裝置，即在胸腔穿刺針的尾部緊扎上一個尖端剪一小洞的橡皮指套。這樣，穿刺針刺入胸腔后，吸氣時手指套萎縮，使空氣不能進入胸膜腔，呼氣時，空氣則從指套端的小洞開口處排出。術(shù)畢放出穿刺針，穿刺局部覆蓋無菌紗布，以固定膠布。并發(fā)癥：暈針。血胸，氣胸肺損傷術(shù)后胸腔感染注意事項：如病人為單純性胸腔積液，則一次抽液量不應(yīng)超過1500mi，以免突然一側(cè)胸腔壓力減輕，縱隔急速向患側(cè)移位。如懷疑病人胸腔有感染或反復(fù)抽液不盡，應(yīng)考慮早期放置胸腔閉式引流。觀察抽出液體的性狀，氣味，根據(jù)病情作必要的常規(guī)化驗檢查，細菌培養(yǎng)和細胞學(xué)檢查等。胸腔閉式引流胸腔閉式引流是胸部急危重癥最常用的急救基本技術(shù)之一，所有胸手術(shù)病人均需常規(guī)放置胸腔閉式引流，許多胸部創(chuàng)傷病人也需要放置。其目的在于排除胸腔的積氣，積液，恢復(fù)胸腔負壓，使肺及時膨脹，同時預(yù)防及治療胸膜腔感染。與胸腔穿刺相比，其優(yōu)點在于：放置胸腔閉式引流后可避免反復(fù)多次胸腔穿刺。如有持續(xù)漏氣，則可消除發(fā)生力性氣胸的危險。可及時觀察胸腔有無活動性出血及出血量，決定進胸止血的時機。避免穿刺針刺破肺臟而產(chǎn)生氣胸。能使胸腔感染得到持續(xù)充分的引流。能使肺迅速完全膨脹。適應(yīng)征：胸部開放傷的創(chuàng)口經(jīng)處理后，應(yīng)常規(guī)放置胸腔閉式引流，以引流胸膜腔可能產(chǎn)生的積血，積液，觀察是否持續(xù)出血，預(yù)防感染。創(chuàng)傷性或自發(fā)性力性氣胸，部分閉合性氣胸均應(yīng)常規(guī)作胸腔閉式引流。操作步驟：術(shù)者戴口罩，帽及無菌手套，最好穿無菌隔離衣。病人取半臥位，軀干稍轉(zhuǎn)向健側(cè)，可用小枕頭將肩胛置于頭枕部。如位排氣目的，引流管應(yīng)安放在鎖骨中線稍外方第2，3肋間。該處利于氣體排出，而且胸壁肌層較薄，操作容易，不易損傷胸廓血管。如為排液目的，引流管應(yīng)安放在腋后線和腋中線之間，胸腔的低下部位。預(yù)先選擇大小合適的引流管，排氣管以徑0.5cm左右較好，液體引流管則宜選擇肋間隙能容納的較粗者為宜，徑不小于1cm。此外，引流管尚要求有一定的彈性和硬度，便于擠壓和避免肌肉壓癟，同時，引流管的材料應(yīng)刺激性很小，現(xiàn)多用硅橡膠。局麻后，皮膚切開一小口，以血管鉗逐層分離直達胸腔，然后用血管鉗夾住引流管前端送入胸腔。避免使用暴力，以免戳傷肺臟、大血管或其他組織。6.引流管置入胸腔2.5-4.0cm左右，并應(yīng)調(diào)整方向，使其尖端向后向外端接水封瓶。7.胸腔閉式引流裝置。單瓶或雙瓶胸腔閉式引流裝置是最簡單而常用的裝置，引流管的末端聯(lián)接于一根長玻璃管，放入瓶水面之下，使胸腔與大氣隔絕，胸腔的液體可引流入瓶，只要引流瓶的位置放置較低，液體不會反流人胸腔，氣體可從水面逸出，而空氣因水面隔絕不會進入胸腔，故又稱為"水封瓶"。水封瓶的玻璃管以插入水面下2-4cm為宜，但如排出液量較多，可增高水封瓶液面，從而增加排氣排液的阻力。因此，需要及時注意更換，或者于水封瓶與引流管之間另加一貯液瓶，連接成為雙瓶式引流裝置。但需注意校正水封瓶的玻璃管，以胸腔負壓將水封瓶的液體吸入貯液瓶?，F(xiàn)有己消毒好的一次性供胸腔閉式引流用的器材，其中包括插管器具、胸腔引流管和具有單向活塞和排氣口的塑料引流袋，臨床使用十分方便。{注意事項}1.術(shù)前應(yīng)仔細進行體檢:如病人情況和條件許可，應(yīng)行胸透或拍攝胸片，確定適宜的引流部位。于切開皮膚前先行穿刺，以進一步證實引流部位是否準(zhǔn)確。2.插入胸腔引流管前應(yīng)接好水封瓶和用紗布保護切口周圍，以免插管時大量胸腔積液噴出。3.防止引流管脫出:引流管應(yīng)縫合固定，并以紗布震蓋切口后再加膠布固定。搬送病入時應(yīng)注意保護，防止接頭脫落。4.調(diào)整引流管:插入胸腔引流管后如病人呼吸時明顯疼痛，可調(diào)整引流管端方向或向外拉出少許，但不可將端側(cè)孔拉出胸膜腔。5.保持引流通暢:如發(fā)現(xiàn)引流管阻塞不通暢，應(yīng)及時查找原因，可用于反復(fù)擠捏引流管，將血凝塊等擠出，或調(diào)整引流管與胸壁的夾角，如不奏效，則應(yīng)拔除引流管，必要時另作切口重新放置。6.觀察有無肺泡等漏氣及其程度:手術(shù)后若見有較大量氣體源源不斷從引流管中逸出，表明肺表面肺泡或支氣管破裂、漏氣。根據(jù)氣體逸出量等情況，可將漏氣分為三度，用以推測肺泡或支氣管破裂的大小:(1)輕度漏氣:病人于咳嗽或用力屏氣時有氣泡自水封瓶排出，而在呼吸或平靜呼吸時則無，說明僅有小的肺泡破裂，能很快自行愈合。(2)中度漏氣:病人咳嗽、屏氣及深呼吸時均有氣體逸出，但平靜呼吸時沒有，說明有較大的肺泡或小支氣管破裂，似有可能自行愈合。(3)重度漏氣:不僅咳嗽、屏氣、深呼吸有氣泡逸出，甚至平靜呼吸時也有，可能有較大口徑的支氣管破裂，常需手術(shù)處理。7.縱隔及皮下氣腫，可能由于:(1)閉式引流不夠通暢，胸腔殘留氣體、特別是肺表面有漏氣的情況下，氣體可自縱隔創(chuàng)面或切口逸出，引起縱隔或皮下氣腫。(2)引流管過細，肺創(chuàng)面漏出的氣體超過引流管排除的能力。肺仍處于被氣體壓縮萎陷狀態(tài)，且部分氣體可沿引流管或創(chuàng)道逸至皮下或縱隔，引起皮下或縱隔氣腫。這種情況應(yīng)更換較粗的引流管。8.拔管時機和方法1．時機:引流管一般放置24-72h。原則上是胸腔已無積氣或積液，或術(shù)后引流液為少量氣黃色血清樣滲液，肺膨脹良好。拔管前應(yīng)常規(guī)胸透或拍攝胸片。2．方法:將無菌凡士林紗布5-6層置于紗布及棉墊上，消毒創(chuàng)口，拆除縫線，囑病人深吸氣后，屏氣，迅速將引流管拔出，創(chuàng)口立即以被備好的敷料覆蓋包扎，24h應(yīng)嚴(yán)防敷料移位和脫落，拔管前后應(yīng)常規(guī)聽診肺部呼吸音。{并發(fā)癥}1肺損傷;.胸壁血管破裂;3.鄰近臟器損傷;4.繼發(fā)感染。腹腔穿刺{適應(yīng)證}1腹部創(chuàng)傷疑有腹臟器損傷者;2.傷后昏迷或受傷史不明，臨床不能明確有元腹臟器傷診斷者;3.臨床體征與癥狀或化驗檢查不相符合者;4.有休克表現(xiàn)，難以用腹部以外合并傷解釋者;5.經(jīng)各方檢查，仍不能確診者。{禁忌證}1嚴(yán)重腹脹或腸麻痹:此類病人腸管明顯擴，腸大量積氣積液，腸蠕動減弱或消失，穿刺針頭突破腹膜進入腹腔時腸管生理性躲避反射消失，穿刺針頭易進入腸腔，可導(dǎo)致假陽性結(jié)果。另外，因為腸膨脹腸腔高壓，腸壁的針眼難以自行閉合，引起腸容物溢流入腹腔導(dǎo)致彌漫性腹膜炎、腹腔膿腫。2.廣泛腹腔粘連:傷員既往有嚴(yán)重感染腹膜炎、腹腔結(jié)核或腹腔手術(shù)史，這些傷員腹腔往往廣泛粘連，粘連腸道蠕動受到限制。腹腔穿刺時容易損傷腸管。此外，腹腔粘連時腹腔積液分隔而不易擴散，腹腔穿刺可能得到假陰性結(jié)果。3.妊娠后期婦女。{操作方法}1穿刺部位腹部四個象限均可穿刺，上腹部左右二個象限穿刺點選在肋弓下腹直肌外側(cè);下腹部左右二個象限的穿刺點選在臍與骼前上棘連線的中、外三分之一的交界處，雙側(cè)腋前線與臍水平線交界處，已婚婦女可在陰道后穹窿處穿刺。2.穿刺針普通8-9號注射針頭、16-20號腰穿針、腹腔穿刺針均可使用。腹腔穿刺針由套針、針芯和彈簧三部分組成。當(dāng)腹腔穿刺時，穿刺針刺破腹膜，套針失阻，彈簧伸開，套針腹腔，針芯退還原處。拔出針芯，套針尾部連接注射器抽吸。此針優(yōu)點是腸管、血管誤傷率很低，并發(fā)癥少。3.穿刺方法(1)直接穿刺法:先讓病人排尿，取仰臥位或側(cè)臥位選定穿刺點，按常規(guī)消毒，鋪無菌巾，局部浸潤麻醉。穿刺針與腹壁垂直方向穿刺，當(dāng)感到針頭落空感時，一面進針，一面抽吸，吸出的液體，肉眼觀察為不凝血液、渾濁腹腔液、服性液體、膽汁樣液體，即可認(rèn)為腹腔穿刺陽性。如回吸無容物，可將穿刺針退至腹壁，改變穿刺方向、深度、部位后重新穿刺。如仍無容物吸出，可注入20-50mL滅菌鹽水后重新抽吸，一個象限穿刺陰性，可在其他幾個象限穿刺。(2)導(dǎo)管吸引法:選擇下腹穿刺點，用針尖或刀尖將穿刺點皮膚穿一小孔，用帶針蕊的穿刺針穿刺，當(dāng)穿刺針失阻進入腹腔后，拔出針芯，經(jīng)套管插入前端帶多孔的細軟導(dǎo)管。導(dǎo)管插入腹腔12-25cm，導(dǎo)管尾部連接注射器抽吸。根據(jù)需要可將導(dǎo)管留置腹腔定期抽吸觀察，以提高腹腔穿刺陽性率，觀察腹部損傷變化。4.結(jié)果判斷(1)血'性液體、不凝血液:腹腔穿刺抽吸出血液要與穿刺針誤穿入血管吸出的血液鑒別。腹腔血液由于腹膜去纖維作用，使腹腔血液去纖維蛋白，因此，腹腔積血不會凝固，所以若腹腔穿刺抽出血液放置5-10min不凝固，即認(rèn)為是腹腔積血，腹腔穿刺陽性。若腹腔穿刺抽吸出血液凝固，即被認(rèn)為是誤傷或誤穿入血管，判定為腹腔穿刺陰性。(2)渾濁腹腔液、消化液:腹腔穿刺抽吸出渾濁腹腔液或消化液，認(rèn)為是腹腔感染或消化道穿孔。但要與誤穿入腸腔吸出腸容物相鑒別。前者常含大量膿細胞，后者雖可見多種細菌，但無膿細胞。(3)膽汁樣腹腔穿刺液:腹腔穿刺抽吸出膽汁樣液體，除非誤穿入膽囊，應(yīng)視為腹腔穿刺陽性。此外，腹腔穿刺液淀粉酶檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔穿刺液淀粉酶顯著升高，也應(yīng)視為陽性，對膜腺創(chuàng)傷診斷亦有價值。{并發(fā)癥}1腹腔臟器損傷;2.腹腔血管損傷;3.腹腔感染。第九節(jié)肝穿刺抽服術(shù){適應(yīng)證}1肝腫大原因不明而疑有肝膿腫者，可做診斷性穿刺;2.確診肝版腫者進行抽膿治療。{禁忌證}1出血傾向，出血時間延長及凝血時間延長患者;2.疑診包蟲病者。{操作步驟}1患者體位:仰臥位，右手屈肘置于枕后。在穿刺部位先墊好多頭腹帶。測血壓，脈搏。2.選擇穿刺部位:選擇肝臟壓痛最顯著處，或根據(jù)超聲波定位。一般可選擇右側(cè)腋中線上9-10肋間;或腋前線上8-9肋間。3.常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪孔巾，用1%普魯卡因2ml局部浸潤麻醉直至肝包膜。4.取肝穿刺針，用止血鉗夾住其連接的一段橡皮管，術(shù)者持穿刺針在穿刺點之下沿肋上緣刺入皮膚。囑患者先吸氣，并在呼氣末屏住呼吸，此時術(shù)者將針頭刺入肝臟，讓患者恢復(fù)正常呼吸。當(dāng)阻力突然感到消失，提示針頭已進入膿腔。5.將50ml注射器接于穿刺針橡皮管上，松開止血鉗并抽膿，抽滿后將橡皮管夾住，拔出注射器排盡膿液后，再與橡皮管相連接抽膿，盡可能抽盡。膿液送檢查(阿米巴滋養(yǎng)體，革蘭染色，普通及厭氧菌培養(yǎng)等)。6.術(shù)畢囑患者呼氣末屏氣后拔針。用碘酒涂針眼，無菌紗布壓蓋穿刺點，膠布固定，多頭腹帶緊縛傷口.測血壓、脈搏，囑患者靜臥8-12h.{注意事項}1.術(shù)前檢查血小板、出血時間、凝血時間、凝血酶原時間及血型.術(shù)前三天口服維生素K、乳酸鈣.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證。2.若穿刺針進入肝臟而無膿液抽出時，可把針頭退至皮下后改變方向重新穿刺。針深度不得超過7cm，以免刺入下腔靜脈。3.若膿液太稠不易抽出，可注入無菌生理鹽水稀釋后再抽吸。4.術(shù)后應(yīng)密切觀察是否有肝臟損傷引起腹腔出血。腰椎穿刺術(shù){適應(yīng)證}1抽取腦脊液作診斷;2.測定顱壓及了解蛛網(wǎng)膜下腔;3.脊髓腔造影或氣腦造影;4.鞘注射藥物;5.腰椎麻醉。{禁忌證}1顱壓明顯增高;腦癌者;2.顱尤其是后顱窩占位性病變者;3.腰椎穿刺部位感染、占位性病變或脊椎畸形者。{操作步驟}1器械及物品準(zhǔn)備:腰椎穿刺包，無菌手套，測壓管等。2.患者體位:側(cè)臥于硬板床上，頭頸向前，胸彎曲，兩手抱膝使其貼近腹部，最好助手在操作者對面用手挽住病人頭頸部，另一手挽住病人雙下肢膝部，并用力抱緊，盡量使腰椎后凸，以擴寬椎間隙便于進針.3.穿刺部位:一般選擇兩側(cè)髂后棘連線與正中線交點(約為第3、4腰椎棘突間隙)。4.常規(guī)消毒皮膚后，戴無菌手套，鋪孔巾，用1%普魯卡因沿穿刺點自皮下至椎間韌帶作局部麻醉.5.術(shù)者三手食指及中指固定穿刺點皮膚，右手執(zhí)穿刺針，針與床面平行略斜向頭部緩慢刺入，成人刺入深度4-5cm(小兒2-4cm)，當(dāng)穿刺針穿過韌帶及硬脊膜時，感到阻力突然消失，慢慢拔出穿刺針芯，可見腦脊液流出o6.在放腦脊液前，接上壓力管測壓(正常成人側(cè)臥位壓力不超過180mmH2O，一般為40-50滴/min)。必要時做動力試驗。7.移去測壓管，將三個試管收集腦脊液2-5mL，分別送培養(yǎng)，生化和常規(guī)檢查。8.術(shù)畢，插入針芯，拔出穿刺針，用腆酒涂穿刺孔，蓋元菌紗布，膠布固定。9.術(shù)后患者去枕平臥4-6h，以免引起術(shù)后頭痛。{注意事項}1嚴(yán)格掌握禁忌證。2.穿刺針頭進入皮下后，進針要慢，以免用力過猛損傷馬尾神經(jīng)或血管。3.穿刺過程中若病人出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常，應(yīng)停止操作，并做相應(yīng)處理。術(shù)后如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等應(yīng)繼續(xù)臥床休息。4.如鞘注藥，需放出等量腦脊液與注射器藥液混勻后緩慢注入。5.若要了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞，可做動力試驗，其方法是在測定初壓后，由助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，正常時腦脊液壓力立即上升一倍左右，解除壓力后10-20s又下降至原來水平，稱為動力試驗陽性，提示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力上升，或升高極緩慢，放松壓迫后又下降極緩慢，則為動力試驗陰性，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全或不完全阻塞。腦出血或顱壓明顯增高時，禁忌做此試驗。導(dǎo)尿術(shù){適應(yīng)證}1導(dǎo)尿術(shù)為尿滯留者放出尿液，留尿做細菌培養(yǎng)、記錄尿量、測殘余尿和膀胱容量、膀胱測壓或注入造影劑。2.于術(shù)后或產(chǎn)后因各種原因不能自解小便者行導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管?！静僮鞑襟E}1女病人導(dǎo)尿(1)導(dǎo)尿前擦洗會陰;(2)病人取仰臥位，雙腿屈曲外展，臀下墊橡皮布，用0.2%腆伏棉球擦洗尿道口及其周圍，操作者戴元菌手套，在病人會陰部鋪元菌洞巾，將涂有石蠟泊的無菌導(dǎo)尿管徐徐插入尿道，進入5-7cm，將導(dǎo)尿管外端開口置人消毒彎盆中，放出尿液，留尿標(biāo)本送培養(yǎng)，測尿量等。(3)術(shù)畢，夾住導(dǎo)尿管徐徐撥出。2.男病人導(dǎo)尿法(1)病人取仰臥位，用紗布將陰莖裹住將包皮翻卷暴露外尿道口，用棉球擦洗尿道口，用0.1%腆伏擦洗尿道口及其周圍。(2)術(shù)者戴元菌手套，鋪無菌孔巾，提起陰莖，將涂有石蠟泊的導(dǎo)尿管徐徐插入15-20cm，放出尿液置于消毒彎盆中。留尿標(biāo)本送培養(yǎng)，如需留置導(dǎo)尿管時，用雙腔導(dǎo)尿管，一腔用于接貯尿袋，另一腔注入5m水，使導(dǎo)尿管前端的囊充起固定尿管。{注意事項}1嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防尿路感染。尿潴留病人膀胱貯尿過多的情況下引起膀胱出血。3.留置導(dǎo)尿管期間將導(dǎo)尿管上端用血管鉗夾緊，并用無菌紗布包好，以防流尿及污染，5–7d更換導(dǎo)尿管一次。第十二節(jié)心包穿刺術(shù){適應(yīng)證}心包腔積液并有明顯心臟填塞癥狀需穿刺放液以緩解癥狀者;心包腔積液，壓迫癥狀雖不嚴(yán)重，但須檢查積液性質(zhì)以明確診斷者;心包腔積液，須抽膿沖洗，注入治療藥物者。{操作方法}1.穿刺部位的選擇:先叩診心濁音界，確定心濁音界有困難者或有條件時應(yīng)用超聲波檢查,引導(dǎo)穿刺。常用穿刺點有三:①左胸前穿刺點(心尖部穿刺點):一般在左側(cè)第五肋間心絕虧二三月側(cè)約2cm處，由肋骨上緣進針，針尖方向向、向后、稍向上并指向脊柱方向，緩慢-三室.②劍突下穿刺點:位于劍突下與左肋緣交角區(qū)，穿刺針從劍突下、前正中線左去頭與腹壁保持30°~40°，向上、向后并稍向左沿胸骨后壁推進，避免損傷肝臟。左側(cè)有胸膜增厚、胸腔積液或心包積膿時選擇此穿刺點較合適。③右胸前穿刺點:位于右胸第4肋間心絕對濁音界側(cè)1cm處，穿刺針向、向后指向脊柱推進，此點僅適用于心包積液以右胸-主向右擴大者。2.病人取坐位或半坐臥位，位置要舒適，因在穿刺過程中，不能移動身體。術(shù)者應(yīng)再一次檢查心界.確定穿刺點后，常規(guī)局部消毒，鋪巾.3.，用1%~2%利多卡因以小號針頭作局部麻醉，刺入皮膚后，按上述進針方向，將針徐徐推進,邊進針，邊回抽，邊注射。穿過心包膜時有落空感，如抽出液體應(yīng)記錄進針方向與深度，然后拔出局麻針。穿刺抽液進針方法同上，進入心包腔后可感到心臟搏動而引起的震動，此時應(yīng)稍退針.避免劃傷心肌。助于立即用血管鉗夾住針頭以固定深度，術(shù)者將注射器套于針座的橡皮管上，然后放松橡皮管上止血鉗，緩緩抽吸液體，記錄液量，并將抽出液體盛入試管送檢.需做培養(yǎng)時，應(yīng)用滅菌培養(yǎng)管留取。4.術(shù)畢拔出針頭后，蓋以消毒紗布，用膠布固定。{注意事項}1.穿刺點要合適，進針方向要準(zhǔn)確，深度要適當(dāng)。一般進針深度為3~5cm(左胸前穿刺)或4–7cm(劍突下穿刺點)，但應(yīng)視積液多少和心濁音界大小而定。穿刺針頭接管應(yīng)保持輕度負壓，邊進針邊抽吸，直至抽出液體。如病情允許，第一次穿刺最好按超聲波檢查測定的可室，或在超聲波引導(dǎo)下穿刺，較安全且準(zhǔn)確。若未能抽出液體，又未觸到心臟搏動，緩慢緩慢退出針頭后改變進針方向重新穿刺，但不能盲目反復(fù)試抽。2.前應(yīng)向病人作好解釋以消除顧慮，并囑病人在穿刺時切勿咳嗽或深呼吸。3.若膿液粘稠，不易抽出時，可用消毒溫生理鹽水沖洗，沖洗時動作要輕柔，注意病人反應(yīng),如須注入藥物，可于抽液后緩慢注入。4.如操作過程中病人出現(xiàn)面色蒼白、氣促、出汗、心慌等情況，立即終止手術(shù)，并做相應(yīng)處理.如抽出血性液體，應(yīng)暫停抽液，檢查進針方向與深度，將抽得血性液體放入干試管中，血液不久即凝固，表示很可能來自心臟，立即終止手術(shù);如放置10min以上不凝固，病人又無凝血機制障礙,表示血液來自心包腔，并視病情需要，繼續(xù)或終止抽液。5.首次抽液量不宜超過100ml，需再次抽液時一般也不宜超過300-500ml，速度不宜過快、過多，因可使大量血液回心而導(dǎo)致肺水腫。但在化膿性心包炎時，應(yīng)每次抽盡膿液，穿刺時避免污染胸腔，穿刺抽膿后應(yīng)注意胸腔感染的發(fā)生。6.術(shù)中和術(shù)后均需密切觀察呼吸、血壓、脈搏等的變化。膀胱穿刺術(shù){適應(yīng)證}尿道狹窄或前列腺肥大引起的尿潴留，導(dǎo)尿失敗，又無條件行膀胱引流者，可先做膀胱穿刺術(shù)。{操作方法}1穿刺部位恥骨聯(lián)合上方2cm處為最常用的穿刺點。2.操作步驟①皮膚常規(guī)消毒，術(shù)者戴無菌手套，于緊靠恥骨聯(lián)合上方2cm處用1%2%利多卡因溶液做局部浸潤麻醉。②用9號或12號針頭，接上20-50ml注射器。從上向不刺入膀胱O③進入膀胱后抽吸注射器，抽得尿液后，將帶有膠管的玻璃接頭插入針頭上放尿，或用注射器反復(fù)抽吸尿液。④若病情需要反復(fù)穿刺或配合治療，為減少穿刺次數(shù)，避免過多地損傷膀胱等，可用穿刺針行膀胱穿刺術(shù)，將硅膠管通過穿刺針導(dǎo)管送人膀胱，并加以固定。{注意事項}1操作要嚴(yán)格無菌，穿刺點應(yīng)準(zhǔn)確。2.有大量尿液潴留者，不宜一次放完，可采用多次的、逐漸地放出，使膀胱壓力漸次降低，有助于膨大的膀胱恢復(fù)其力。3.穿刺后，尤其是多次穿刺者，有可能發(fā)生血尿、尿外溢或感染，故如無必要應(yīng)盡量不做膀脫穿刺術(shù)。三腔二囊管壓迫止血術(shù){適應(yīng)證}門靜脈高壓引起食管靜脈、胃底靜脈曲破裂出血者。{操作方法}1插管前準(zhǔn)備①先檢查三腔二囊管之氣囊有無漏氣，充氣后膨脹是否均勻，注入氣量與注氣后氣囊壓力的關(guān)系等。并分別標(biāo)記出三個腔的通道。一般胃囊注氣量約300ml，食道氣囊注氣量100-200ml。要求胃囊壓力保持在6.7kPa(50mHg)左右，食道氣囊保持在4.0-5.3kPa(30–40mmHg)，可用血壓計(去掉袖囊及打氣球)直接測囊壓。②向患者說明插管的重要性，解除思想顧慮，取得充分合作。2.步驟①用注射器將胃囊及食道囊氣體抽盡，再用液體石蠟涂抹三腔管及病人鼻腔使其滑潤。②經(jīng)鼻腔或口腔(一般經(jīng)鼻腔)將三腔二囊管緩緩插入，囑病人同時做吞咽動作，直至管插入65cm標(biāo)記處，并拍到胃容物，表示管端已達胃幽門部。③向胃氣囊注氣200~300ml，使其膨脹，接上血壓計，測定囊壓力約為6.7kPa，用血管鉗夾住胃氣囊管的末端以防漏氣.再將三腔二囊管向外輕輕牽拉，使充氣的胃氣囊壓在胃底部，牽拉至有中等阻力感為止.再用0.5kg左右重的砂袋或輸液瓶(一般用500ml鹽水瓶中盛水約200ml)，通過滑輪牽引三腔二囊管，并固定于輸液架上，抬高床腳使病人頭低腳高，以維持持續(xù)牽引固