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文檔簡介
全身麻醉操作規(guī)范第一節(jié)麻醉前準備一、麻醉前準備和麻醉前用藥
1、術前訪視,掌握病情和體檢,審查化驗等輔助檢查結果,進行ASA分級,對病情進行評估,預測麻醉和手術的危險程度。
2、麻醉前禁食、禁飲6~8h,急癥飽胃者應選擇清醒氣管插管。
3、介紹麻醉方案及安全措施,消除病人顧慮,取得合作。
4、麻醉前談話和簽字:為完善管理措施,必須實行麻醉前談話,詳細解釋麻醉經過及其可能的意外和并發(fā)癥,取得病人理解和諒解后在麻醉同意書上簽字。談話由責任麻醉醫(yī)師施行,也一并簽字。
5、麻醉前用藥:苯巴比妥鈉2mg/kg、東莨菪鹼0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg,劇痛病人術前可給哌替啶1mg/kg,心血管手術病人術前給嗎啡0.2mg/kg,均在術前30min肌注。麻醉前用藥應根據病人具體情況作適當增減:①病情差、年老、體弱、休克、甲狀腺功能低下、惡液質者應減量;②年輕、體壯、激動、甲亢病人,應酌情增加劑量;③呼吸功能欠佳,顱內壓增高等禁用麻醉性鎮(zhèn)痛藥:④小兒全麻前,抗膽堿藥劑量應稍大;⑤心動過速、甲亢、高熱、暑天,不用阿托品,以用東莨菪堿為宜。
6、麻醉用具和藥品的準備:麻醉機、插管用具、吸引器、麻醉藥和搶救用藥等。
二、全麻監(jiān)測
1、基本監(jiān)測項目:無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度等。
2、特殊病人,應具備直接動脈壓、中心靜脈壓、血糖和血氣分析血生化,有條件的醫(yī)院應做有創(chuàng)或無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測。
3、全麻監(jiān)測還應包括:尿量、呼吸、體溫、肌松監(jiān)測,有條件可進行吸入氧濃度、呼吸末CO2和麻醉氣體濃度監(jiān)測。
三、全麻設備
必須具備性能良好的麻醉機(按照檢查程序認真進行性能檢查),全套插管用具和吸痰吸引設備。有條件醫(yī)院應配置有可靠的呼吸機和呼吸參數監(jiān)測的麻醉機。還應配置可靠的吸入麻醉藥揮發(fā)罐和供氧報警裝置。第二節(jié)麻醉方法與選擇一、全麻分類和全麻藥物
全身麻醉按麻醉藥作用方式,可分為吸入麻醉、靜脈麻醉、肌肉注射全麻等。臨床上全身麻醉多是幾種藥物的復合應用,取長補短、協同作用,以減少藥物用量,減輕副反應,使麻醉更加安全、平穩(wěn)。按復合方式的不同分為:靜脈復合麻醉、靜吸復合麻醉。近年又發(fā)展了不同麻醉方法的復合,如復合后以全麻為主,也可歸于全身麻醉的范疇,如全麻復合硬膜外阻滯。吸入麻醉是全身麻醉的主要方法之一。常用的吸入麻醉藥有笑氣(N2O)、安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚。安氟醚應用最廣,異氟醚不引起痙攣性腦電圖變化,也不增加顱內壓,是顱腦手術較好的麻醉藥之一。七氟醚、地氟醚價格較高,且地氟醚揮發(fā)罐價格昂貴。靜脈全麻藥常用于吸入麻醉的誘導和全身靜脈、靜吸復合麻醉。目前常用的靜脈麻醉藥有:硫噴妥鈉、氯胺酮、咪唑安定、異丙酚、依托咪酯、羥丁酸鈉等。
二、麻醉方法
原則上應根據所在醫(yī)院的條件和麻醉醫(yī)師所熟悉的方法,安全選擇藥物和方案,但也應注意麻醉質量和發(fā)展趨勢選擇藥物和方案(該標準與規(guī)范中所列的藥物劑量范圍僅供參考,具體用量應根據病情而靈活應用)。
1、基礎麻醉主要用于不合作的小兒,常用氯胺酮4~6mg/kg肌注,如果在基礎麻醉加局麻下完成短小手術,可與小劑量鎮(zhèn)靜劑如異丙嗪1mg/kg或氟哌啶0.05~0.1mg/kg復合肌注,也可復合安定0.2mg/kg肌注。如已開放靜脈者,應以靜脈用藥為首選。
2、靜脈麻醉本文特指不作氣管插管而進行的靜脈麻醉或靜脈復合麻醉。
A、氯胺酮麻醉:可分為單純氯胺酮麻醉和氯胺酮復合麻醉。
(1)單純氯胺酮麻醉首次量為2mg/kg靜注,然后以0.1%氯胺酮溶液靜滴維持,依照麻醉深度調節(jié)靜滴速度(40~60滴/分),滴速應逐漸減慢。也可采用間斷追加,用量要減少,為首次量的1/2~2/3。
(2)氯胺酮復合麻醉,可克服其作用時間短暫的缺點,并使氯胺酮用量減少。常用組合方式有:以氯胺酮為基礎,輔以安定0.2mg/kg或哌替啶1mg/kg或羥丁酸鈉50mg/kg靜注。
B、咪唑安定靜脈麻醉:咪唑安定0.1mg/kg輔以芬太尼1~2ug/kg靜注。
4、在滿足全麻的基本要求前提下,優(yōu)化復合用藥,原則上應盡量減少用藥種類。
5、保持氣道通暢和氧供,維持正常的氧合和通氣。第三節(jié)全身麻醉管理1、呼吸管理應用肌松藥后呼吸受到抑制,應施行氣管插管給予控制呼吸或扶助呼吸。在不給予肌松藥的淺全麻狀態(tài)下,也應加強氣道管理,保持呼吸道通暢,給氧、防止缺氧和二氧化碳潴留。要注意所給麻醉藥物距手術結束的時間和芬太尼的二次循環(huán)問題,防止拔管延遲或拔管后呼吸抑制的發(fā)生。一般術畢前30分鐘應盡量減少全麻藥用量,可以改用速效麻醉藥如異丙酚和予以應用吸入全麻藥如異氟醚、地氟醚等,以利術后呼吸恢復和蘇醒。
2、循環(huán)管理應根據手術的類型,開放2~3條靜脈通路,以上肢靜脈為好.注意輸血補液和血管活性藥物的應用,MAP和SAP下降幅度不低于基礎值的20%。
3、麻醉深淺的判定通常應根據血壓、心率、呼吸體征等綜合判定。有條件時,可應用腦電雙頻指數、肌松儀、呼出麻醉氣體等監(jiān)測。
4、術中監(jiān)測將各監(jiān)測數據綜合分析判斷病人安全性。第四節(jié)全麻意外與并發(fā)癥防治1、氣管插管的并發(fā)癥包括牙齒脫落,鼻咽出血,下頜關節(jié)脫位,插管引起的心血管并發(fā)癥,支氣管痙攣,喉頭水腫,導管扭曲堵塞,誤入支氣管內引起缺氧和肺不張、肺部感染等。最嚴重的是誤插入食管內未及時發(fā)現,及喉頭痙攣引起的缺氧,甚至死亡。重在預防和及時處理:合理的麻醉深度,嚴禁暴力,防止反復多次插管,并充分給氧保持呼吸道通暢,選擇合適導管和固定正確的插管深度等。
2、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥包括返流、窒息、呼吸道梗阻、通氣量不足和肺部并發(fā)癥如肺炎、肺不張等。重在預防:飽食病人應選擇清醒氣管插管,保持呼吸道通暢,及時解除呼吸道痙攣,足量通氣,預防呼吸道感染等。
3、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥包括低血壓、高血壓、心律失常,心肌缺血,最嚴重的是心跳驟停。應注意麻醉深度,補充失血量,注意缺氧和二氧化碳潴留,糾正電解質紊亂及低體溫等,如出現心臟驟停應立即給予心肺復蘇。
4、蘇醒延遲可能由于缺氧、肝腎功能差或麻醉過深引過,如缺氧造成中樞損害,應及時腦復蘇。
5、氣管插管失敗由于困難氣道(通氣困難、插管困難)所致,氣管插管前應具備處理困難氣道方法和緊急氣道準備。
6、術后呼吸抑制延長一類是中樞性呼吸抑制延長,由全麻藥和麻醉鎮(zhèn)痛藥的中樞抑制所致;另一類為外周性呼吸抑制延長,主要因肌松藥過量或殘余作用所致。應認真進行呼吸管理,并針對不同原因處理。
7、術中知曉指病人在術后能回憶術中的部分情景,常因肌松作用下掩蓋麻醉過淺。必須重視全麻的深度,包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的應用,有條件要加強麻醉深度的監(jiān)測第五節(jié)全麻后氣管拔管操作常規(guī)手術結束后拔除氣管或支氣管導管,操作雖較簡單,但必須考慮拔管的時機、方法、程序,防止拔管后發(fā)生誤吸、喉痙攣和通氣不足等不良后果。具體要求如下:
1、拔管指征
1.1首先分析麻醉全程中使用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的情況,包括應用次數、總量和距離術畢的時間。
1.2自主呼吸恢復,循環(huán)穩(wěn)定,潮氣量、每分通氣量、脈搏氧飽和度屬正常范圍,咳嗽反射、吞咽反射恢復正常,呼喚有反應能睜眼,最好能完成指令性動作再考慮拔管。有條件應測血氣作參考。
2、拔管方法
2.1拔管前:先將氣管內、口、鼻、咽喉部存留的分泌物吸引干凈,氣管內吸引的時間一般每次不宜超過10秒鐘,否則可導致低氧,可按間歇吸引、輪換吸氧的方式進行。
2.2一般拔管:應先將吸引管前端略越出導管前端斜口,注意避免刺激病人嗆咳。放入后將吸引管與氣管導管一同徐徐拔出。也可在人工膨肺或令病人吸氣時拔除氣管導管。
2.3拔管困難:在過淺麻醉下拔管,偶爾可發(fā)生因喉痙攣而將導管夾緊,不能順利拔管的情況。為避免造成嚴重的喉損傷,可先充分供氧,等待喉松弛后再拔管,必要時可給琥珀膽堿0.5mg/kg,過度通氣數次后拔管,然后立即用面罩控制呼吸,直到肌松作用消失。
2.4其它特殊情況:
2.4.1麻醉仍較深、咳嗽、吞咽反射尚未恢復,必須先設法減淺麻醉,估計藥物代謝時間已超過,可考慮用催醒藥或肌松拮抗藥,待諸反射恢復后再行拔管。
2.4.2飽食病人要謹防拔管后誤吸。必須等待病人完全清醒后,在采取側臥頭低體位下拔管。
2.4.3顏面、口腔、鼻腔手術后如存在張口困難或呼吸道腫脹者,也應等待病人完全清醒后再慎重拔管。手術時間長、創(chuàng)面大應保留氣管導管。
2.4.4頸部手術,尤其是甲狀腺切除術有喉返神經損傷或氣管萎陷可能者,拔管前宜先置入喉鏡(或導引管),在明視下將導管慢慢退出聲門,一旦出現呼吸困難,應立即重新插入導管。
3、拔管后監(jiān)測與處理
導管拔出后的一段時間內。喉頭反射仍遲鈍,故應繼續(xù)吸盡口咽腔內的分泌物,并將頭部轉向一側,防止嘔吐誤吸。也可能出現短暫的喉痙攣,應予吸氧,同時要密切觀察呼吸道是否通暢,皮膚,粘膜色澤是否紅潤,通氣量是否足夠,脈搏氧飽和度是否正常,血壓,脈搏是否平穩(wěn)等,拔管后必須觀察10分鐘以上,并在麻醉單上記錄拔管后生命體征情況的各項數據。遇有異常
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