醫(yī)學(xué)知識(shí)之男性不育

男性不育【病因】(一)發(fā)病原因本病的發(fā)病原因復(fù)雜，很多疾病或因素均可導(dǎo)致男性不育。根據(jù)精液檢查的結(jié)果，可分類為無(wú)精子癥、重度少精子癥、少精子癥、精子數(shù)正常性不育癥、多精子癥以及精子無(wú)力癥等。一般而言男性不育癥的病因有：.染色體異常常見(jiàn)的有男性假兩性畸形、Klinefelter綜合征和XYY綜合征，46XY/47XXY等染色體異常致睪丸生精障礙。.內(nèi)分泌疾病下丘腦功能障礙，如Kallmann綜合征，主要是促性腺激素釋放激素缺乏;垂體功能障礙，如選擇性黃體生成素(LH)缺陷癥和尿促性素(FSH)缺陷癥、高泌乳素血癥等。腎上腺皮質(zhì)增生癥可抑制垂體分泌FSH、LH，導(dǎo)致不育。.生殖道感染如前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、尿道炎，嚴(yán)重者影響男性的生育能力。.輸精管道梗阻先天性和后天性的梗阻均可以影響精子的輸送而致不育。.睪丸生精功能異常隱睪、小睪丸、無(wú)睪、病毒性睪丸炎、精索靜脈曲張，毒素、磁場(chǎng)、高熱和外傷等理化因素皆可引起睪丸生精障礙。.精子結(jié)構(gòu)異常和精漿異?？捎绊懢拥倪\(yùn)動(dòng)、獲能和頂體反應(yīng).免疫性不育男性自身產(chǎn)生的抗精子抗體和女性產(chǎn)生的抗精子抗體均可影響精子活力及對(duì)卵子的穿透力。.男性性功能障礙勃起功能障礙、早泄、不射精和逆行射精皆可引起男性不育。.藥物因素：常見(jiàn)的有西咪替丁、柳氮磺吡啶、雷公藤、螺內(nèi)酯、呋喃妥因、尼立達(dá)唑、秋水仙素、各種激素類藥物和癌癥化學(xué)治療藥物如某些烷基化合物，常能導(dǎo)致暫時(shí)或永久的對(duì)精子生成的損害。.手術(shù)因素如尿道瓣膜手術(shù)、尿道梗阻施行的膀胱頸部切開(kāi)術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)或較大的腹膜后手術(shù)，均可能引起逆行射精或射精障礙，導(dǎo)致不育。.不良的生活習(xí)慣和工作因素長(zhǎng)期穿緊身褲、嗜煙和酗酒、接觸有毒物質(zhì)、頻繁的熱水浴、房事不當(dāng)或過(guò)頻、經(jīng)常長(zhǎng)途和過(guò)度勞累地騎自行車和放射線損害等。.其他纖毛滯動(dòng)綜合征，表現(xiàn)為病人在兒童時(shí)期就患有慢性呼吸道疾病，成年后其精子尾部纖毛異常，精子向前游動(dòng)的能力弱。（二）發(fā)病機(jī)制目前暫無(wú)相關(guān)資料【癥狀】.病史過(guò)去疾病史、損傷及手術(shù)史、性生活史、節(jié)育史、生育史和婚姻史、藥物及物理化學(xué)因素接觸史、尿路癥狀及女方婦科檢查情況。.體格檢查全身情況注意有無(wú)特殊體型、有無(wú)全身性疾病。外生殖器檢查注意陰莖發(fā)育程度、尿道外口、睪丸大小、附睪與睪丸的關(guān)系、精索有無(wú)病變（如精索靜脈曲張、輸精管的病變等），直腸指檢注意前列腺及精囊，行前列腺按摩術(shù)，并行涂片檢查。.精液檢查禁欲3-7天，用手淫法或體外排精法采集精液，1小時(shí)內(nèi)檢查。正常參考值：精量2-6ml,灰白或淡黃色，5-20分鐘完全液化，PH7.2-7.8精子密度為5千萬(wàn)-1億/ml,精子活率＞60%,精子活力＞75%（＞6級(jí)），精子畸形率＜30%，精子總數(shù)＞13000萬(wàn)/每次排精。精子數(shù)＜2000萬(wàn)/ml者，生育能力極差。診斷男性不育癥，至少須明確以下幾點(diǎn)：①是男方不育還是女方不育，或雙方都存在不育因素;②如為男方不育，是屬于絕對(duì)不育，還是相對(duì)不育;③是原發(fā)不育還是繼發(fā)不育;④如為男性不育，應(yīng)盡可能查明引起男性不育的確切病因，以便針對(duì)病因采用有效的治療措施。男性不育癥的檢查與診斷方法一般包括詳細(xì)的病史詢問(wèn)、體格檢查、精液檢查、內(nèi)分泌檢查、免疫學(xué)檢查、染色體檢查、X線檢查、睪丸活組織檢查、精液的生化檢查及其他檢查等。通過(guò)以上各項(xiàng)男性不育的臨床和實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，然后按1999年世界衛(wèi)生組織關(guān)于男性不育的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷分類?！撅嬍潮＝　?.男性不育癥的食療方（資料僅供參考，具體請(qǐng)?jiān)儐?wèn)醫(yī)生）:1）鱉肉銀耳湯：鱉1只，銀耳15克，鹽、姜適量。將鱉宰殺制凈，切塊;銀耳水發(fā)，與鱉肉、姜同燉，熟后加鹽調(diào)味。食鱉肉、銀耳并飲湯，每日1劑，連用5?7天。滋陰降火。適用于精液不液化所致的不育癥。2）鹿鞭巴戟天湯：鹿鞭1對(duì)，巴戟天、淫羊藿各15克。將上3味共煮至鹿鞭爛熟，切碎。食鹿鞭并飲湯，每日1劑，連服數(shù)日。補(bǔ)腎氣，健脾胃。適用于精子活動(dòng)力差所致的不育癥?！咀o(hù)理】要重視婚前的體檢，早期發(fā)現(xiàn)異常，可以避免婚后的痛苦。結(jié)婚以后要經(jīng)常和你的妻子交流性生活中所遇到的問(wèn)題，互相配合、互相諒解，這樣很多精神性陽(yáng)痿或早瀉就可以避免。.杜絕近親婚配尤其是那些已經(jīng)明確有一方或雙方先天性或遺傳性缺陷者應(yīng)加以堅(jiān)決杜絕，這不但可以減少不育癥，而且也可以提高出生人口的質(zhì)量。.消除理化因素影響避免接觸電離輻射及非電離輻射，消除睪丸部位的溫?zé)釥顟B(tài)，避免引起睪丸形態(tài)學(xué)、代謝與生化的變化，維持正常的微環(huán)境，減少生殖免疫反應(yīng)等;盡量減少如鎘、鉛、鋅、銀、鈷等金屬元素及化學(xué)物如棉酚、地樂(lè)酚等的接觸，對(duì)化療、抗高血壓藥物、激素類、鎮(zhèn)靜藥以及麻醉藥物均盡量少服或不服用;長(zhǎng)期飲酒過(guò)量以及吸煙會(huì)造成陽(yáng)萎、射精功能異常，甚至使精子質(zhì)量異常而致不育或懷孕畸胎。應(yīng)當(dāng)使每一個(gè)患者清楚地認(rèn)識(shí)到，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)造成蛋白與維生素、微量元素的不足，使精子的產(chǎn)生、獲能受到影響，造成精子數(shù)量與質(zhì)量上的異常，亦同樣會(huì)引起男性不育癥。.注意個(gè)人衛(wèi)生，防止男性生殖系統(tǒng)感染此點(diǎn)是預(yù)防男性不育癥的一個(gè)重要方面，尤其是性傳播性疾病，一旦感染，不但輸精道梗阻，嚴(yán)重時(shí)造成性腺功能喪失。另一方面，由于這一因素造成的家庭糾葛、感情不和會(huì)在心理上影響性功能。.治療靜脈曲張精索靜脈曲張是男性不育癥的又一個(gè)可治療方面，當(dāng)男性感到左側(cè)或左右兩側(cè)陰囊有下墜感或出現(xiàn)蚯蚓樣隆起時(shí)應(yīng)及時(shí)看醫(yī)生，及時(shí)手術(shù)治療，以免長(zhǎng)期精索靜脈曲張導(dǎo)致睪丸功能不全。其他如發(fā)現(xiàn)泌尿系異常如血精、睪丸腫大等，均需盡早就診，避免因疏忽使病情加劇，造成不育，甚至造成更為嚴(yán)重的后果。.性心理異常的治療性心理異常會(huì)導(dǎo)致性功能不全，性功能障礙則會(huì)引起男性不育，因此應(yīng)盡早對(duì)患者進(jìn)行必要的檢查與適當(dāng)?shù)闹委??！局委煛?.預(yù)防:男性不育癥有相當(dāng)一部分是可以通過(guò)人群或個(gè)人預(yù)防得到解決的，這就要求所有人群，尤其是易罹人群進(jìn)行性知識(shí)及生育知識(shí)普及教育。要按時(shí)接種疫苗，良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，以預(yù)防各種危害男性生育能力的傳染病，如流行性腮腺炎、性傳播疾病等。要掌握一定的性知識(shí)，了解男性生理特征和保健知識(shí)，如果發(fā)現(xiàn)睪丸有不同于平時(shí)的變化如：腫大、變硬、凹凸不平、疼痛等，一定要及時(shí)診治。如果您經(jīng)常接觸放射性物質(zhì)、高溫及毒物，一定要要嚴(yán)格按照操作規(guī)定和防護(hù)章程作業(yè)，千萬(wàn)不要疏忽大意，如果近期想要孩子，最好能夠脫離此類工作半年后再生育。睪丸是一個(gè)很嬌嫩的器官，它的最佳工作溫度要比人的體溫低1度左右，如果溫度高，就會(huì)影響精子的產(chǎn)生，所以任何能夠使睪丸溫度升高的因素都要避免如：長(zhǎng)時(shí)間騎自行車、泡熱水澡、穿牛仔褲等?！緳z查】一.精液分析是衡量男性生育力重要而簡(jiǎn)便的方法，我國(guó)精液常規(guī)正常值標(biāo)準(zhǔn)為：精液量2?6ml/次，液化時(shí)間＜30min,pH值為7.2?8.0,精子密度正常值為〉20X106/ml,精子活動(dòng)率三60%,活力a級(jí)〉25%,或活力(a+b)＞50%,精子畸形＜40%。通過(guò)手淫或取精器，使用專用玻璃瓶，不用塑料杯或避孕套收集，標(biāo)本送檢時(shí)間不要超過(guò)1h,溫度保持在25?35℃,禁欲時(shí)間以3?5天為宜。由于精子數(shù)目及精子質(zhì)量經(jīng)常變化,因此應(yīng)連續(xù)檢查3次取平均值。二.尿液和前列腺液檢查尿中白細(xì)胞增多可提示感染或前列腺炎,射精后尿檢發(fā)現(xiàn)大量精子可考慮逆行射精,前列腺液鏡檢白細(xì)胞〉10個(gè)/HP,應(yīng)做前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)。三.生殖內(nèi)分泌激素測(cè)定包括testosterone睪酮T、LH、FSH等生殖內(nèi)分泌激素。結(jié)合精液分析和體檢,可以提供鑒別不育癥的原因。如T、LH、FSH均低，可診斷繼發(fā)性性腺功能減退癥;單純T下降，LH正常或偏高、FSH增高則可診斷為原發(fā)性性腺功能衰竭;T、LH正常，F(xiàn)SH升高診斷為選擇性生精上皮功能不全;T、LH、FSH均增高，診斷為雄激素耐受綜合征。四抗精子抗體檢查免疫不育占男性不育癥的2.7%?4%,WHO推薦混合抗球蛋白反應(yīng)試驗(yàn)(MAR法)和免疫株試驗(yàn)。不但可測(cè)出不育癥夫婦血清和分泌物是否存在抗精子抗體,還可測(cè)出這些抗體能否與精子結(jié)合以及區(qū)分出何種抗體與精子哪一區(qū)域結(jié)合。在抗球蛋白混合反應(yīng)試驗(yàn)中微乳滴和活動(dòng)精子結(jié)合的百分比應(yīng)該小于10%。免疫株試驗(yàn)：把表面包被有IgA或IgG抗體的微乳滴和樣本精子混合培養(yǎng)，抗體就會(huì)和精子表面的昆人或IgG結(jié)合。這個(gè)試驗(yàn)成功的關(guān)鍵是精子應(yīng)該是能運(yùn)動(dòng)的。免疫株如果和超過(guò)50%的活動(dòng)精子結(jié)合就可認(rèn)為結(jié)果陽(yáng)性，在結(jié)果陽(yáng)性的病例，75%的精子常顯示含有IgA或IgG。這些抗體試驗(yàn)結(jié)果的解釋應(yīng)十分小心，因?yàn)橛行┗颊吆锌贵w但并不影響其生育能力。五、特殊檢查如染色體分析、免疫學(xué)檢查、輸精管道造影以及睪丸活檢等，以助明確不育的原因。.睪丸活檢對(duì)無(wú)精子癥患者可以鑒別是睪丸生精障礙還是梗阻性無(wú)精子癥。對(duì)重癥少精子癥，經(jīng)一段時(shí)間治療后精子質(zhì)量不能提高的患者，可通過(guò)睪丸活檢，對(duì)精子發(fā)生障礙作出定性和定量診斷。.輸精管和精囊造影術(shù)對(duì)于梗阻性無(wú)精子癥患者可以判斷梗阻部位以及輸精管和精囊是否有發(fā)育異常。.精子功能試驗(yàn)(1)精液宮頸黏液交叉試驗(yàn)：此試驗(yàn)是采集不孕夫婦的精液與宮頸黏液，分別與正常男女的宮頸黏液和精液進(jìn)行體外精子穿透試驗(yàn)，以了解阻礙精子穿過(guò)宮頸黏液的原因在于精液還是宮頸黏液，進(jìn)而可了解不孕的病因是在男方還是在女方。該試驗(yàn)常用體外精子穿透試驗(yàn)，是進(jìn)行人工授精或試管嬰兒前的常規(guī)檢查方法。(2)性交后試驗(yàn)：性交后試驗(yàn)是測(cè)定宮頸黏液中活動(dòng)精子數(shù)，借以評(píng)價(jià)性交后若干小時(shí)內(nèi)精子存活及穿透功能的試驗(yàn)。該項(xiàng)試驗(yàn)常在女性排卵期進(jìn)行，試驗(yàn)前要求雙方禁欲3天，性交后2?10h進(jìn)行，分別取陰道后穹隆、宮頸口、宮頸管內(nèi)的黏液標(biāo)本檢查。正常情況下，在宮頸口黏液中每視野可見(jiàn)到25個(gè)以上的活動(dòng)力良好的精子，如果每視野下精子數(shù)少于5個(gè)，特別是活力不好、精子數(shù)量不足，提示宮頸黏液有異?；蚓踊盍Φ拖隆Ｈ绻l(fā)現(xiàn)白細(xì)胞較多，說(shuō)明女性生殖道有炎癥存在，這些情況均可影響受精，造成不孕。(3)人精子-去透明帶倉(cāng)鼠卵穿透試驗(yàn)：簡(jiǎn)稱SPA,是近年來(lái)建立的檢測(cè)精子功能的重要方法。它是用倉(cāng)鼠卵代替人卵，檢測(cè)人精子穿入去透明帶倉(cāng)鼠卵的百分率，以預(yù)測(cè)人精子的受精能力，正常受精率(穿透率)三10%,SPA陽(yáng)性。(4)人類卵細(xì)胞透明帶反應(yīng)試驗(yàn)：用無(wú)鹽或含鹽的透明帶和已經(jīng)用不同熒光素標(biāo)記的精子結(jié)合，精子和透明帶結(jié)合的程度可以與正常人精子的結(jié)合程度進(jìn)行比較。結(jié)合的精子可以不必再進(jìn)行頂體狀態(tài)的測(cè)定和精子穿透透明帶能力的試驗(yàn)。體外受精(IVF)中最成功、最有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)是精子/透明帶的結(jié)合率和精子穿透透明帶的比例。目前這些試驗(yàn)被廣泛運(yùn)用于臨床的主要限制是沒(méi)有那么多供試驗(yàn)用的透明帶物質(zhì)。但最近人們發(fā)現(xiàn)了一種叫ZP3的物質(zhì)，它是一種存在于精子表面的蛋白質(zhì)，也稱透明帶受體激酶ZRK(zanareceptorkinasa),它是精子/透明帶結(jié)合的最先決定物質(zhì)，這使得人們可以運(yùn)用ZP3代替透明帶本身進(jìn)行精子/透明帶反應(yīng)試驗(yàn)。(5)人精子低滲腫脹試驗(yàn)(HOS):可用于測(cè)量精子漿膜結(jié)構(gòu)的完整性,是把精子放入1個(gè)低滲培養(yǎng)基中進(jìn)行的。正常時(shí),細(xì)胞外過(guò)多的水分移入精子的頭部,使其腫脹,尾部蜷曲,這些改變?cè)诋惓＞又胁淮嬖?。目前診斷標(biāo)準(zhǔn)為：精子尾部低滲腫脹率三60%為正常;<50%為異常。.遺傳學(xué)檢查染色體檢查應(yīng)作為常規(guī)檢查之一。有一些無(wú)精子癥和嚴(yán)重少精子癥已證明系性染色體Yqll23區(qū)域中有多個(gè)基因片段的丟失，統(tǒng)稱為“無(wú)精子因子”(AZF)。目前已可用DNA探針或PCR方法檢測(cè)YRRM1、DAZ、DYS240,前者與嚴(yán)重少精子癥有關(guān)，后兩者與無(wú)精子癥有關(guān)。行卵胞質(zhì)內(nèi)單精子注射(ICSI)治療前宜測(cè)定，以免遺傳給子代。一旦臨床檢查發(fā)現(xiàn)輸精管缺如，如同時(shí)伴精液pH值低下(6.8?7.O)或伴精漿果糖少，就應(yīng)該考慮進(jìn)行囊性纖維化病跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)物(CFTR)突變的檢查。如果準(zhǔn)備用輸精管缺如患者的精子進(jìn)行ICSI,也應(yīng)該考慮做此檢查。一旦篩選到存在大量潛在突變的可能，應(yīng)進(jìn)行更有效的檢查，就是測(cè)定女方CFTR基因中3個(gè)最常見(jiàn)突變。如果女方的檢查結(jié)果為陰性，那么通過(guò)ICSI生下的孩子患囊性纖維化病或先天性輸精管缺如的危險(xiǎn)性低于1/1500?！捐b別】.性功能障礙性不育癥指因性功能障礙而不能完成性交或精子不能進(jìn)入陰道而造成的不育。病人常有勃起功能障礙、不射精癥或逆行射精等性功能障礙病史，并可通過(guò)性功能檢測(cè)來(lái)鑒別。(1)不射精癥：是指陰莖勃起正常，但性交過(guò)程中不能射精，有功能性不射精和器質(zhì)性不射精兩種。前者多見(jiàn)于性知識(shí)缺乏、心理因素如新婚時(shí)的緊張或縱欲過(guò)度造成。后者常見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)的病變與損傷，如盆腔手術(shù)等;陰莖疾病，如包皮過(guò)長(zhǎng)與包莖等;內(nèi)分泌疾病，如垂體、性腺、甲狀腺功能低下引起的神經(jīng)病變;藥物性因素，如鎮(zhèn)靜藥、腎上腺素能受體阻滯藥可抑制射精。(2)逆行射精：是指在性交過(guò)程中有射精的感覺(jué)，但無(wú)精液從尿道射出。在射精后立即排尿，檢查尿液可發(fā)現(xiàn)尿中有大量的精子。常見(jiàn)原因有，膀胱頸關(guān)閉不全、盆腔手術(shù)及經(jīng)尿道前列腺電切、尿道狹窄使精液排出困難等。.精道梗阻性病變所致的不育癥其睪丸的生精功能正常，由于精道梗阻而使精子不能進(jìn)入精液中。鑒別診斷如下：(1)先天性精道梗阻：主要因?yàn)橄忍煨暂斁馨l(fā)育不全或缺如、精囊發(fā)育不全、輸精管與附睪不連接或附睪發(fā)育不全等引起的不育癥。其特征是精液量少，常＜1ml，精液不凝固，精漿無(wú)果糖，以及無(wú)精癥。(2)感染性精道梗阻：常見(jiàn)的感染為雙側(cè)附睪結(jié)核、淋球菌性附睪炎及絲蟲病。其特征為無(wú)精癥但睪丸大小正常。(3)醫(yī)源性精道梗阻：病人常有輸精管造影術(shù)史或輸精管結(jié)扎術(shù)史;雙側(cè)斜疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)誤扎輸精管導(dǎo)致輸精管梗阻;睪丸、附睪手術(shù)時(shí)造成附睪或精索的損傷。(4)外傷性精道梗阻：因睪丸、附睪、精索外傷后合并精道梗阻造成的無(wú)精癥。.睪丸生精功能障礙所致的不育癥它是由于種種原因睪丸不能產(chǎn)生精子，雖然輸精道正常，但精液中無(wú)精子。鑒別診斷如下：(1)遺傳學(xué)異常：如兩性畸形、Klinefelter綜合征，是由于染色體在減數(shù)分裂期的不分離造成嵌合體。臨床特點(diǎn)有乳房增大，胡須、陰毛稀少，肩窄臀寬等女性體態(tài);睪丸小而軟，性功能低下，精液無(wú)精子。血漿及尿中FSH濃度升高，血漿睪酮濃度低于正常。(2)先天性異常：如先天性無(wú)睪、雙側(cè)隱睪、生殖細(xì)胞發(fā)育不全等。生殖細(xì)胞發(fā)育不全病人男性化正常，但精液中無(wú)精子，睪丸大小正常，乳房不增大，血漿睪酮和血清LH水平正常，血漿FSH升高。雙側(cè)隱睪患者精液中也無(wú)精子，但其睪丸不能