海水浸泡傷早期救治原則

海水浸泡傷早期救治原則【摘要】海水浸泡傷包括單純的海水浸泡導(dǎo)致的體溫過低和戰(zhàn)傷合并海水浸泡，與陸戰(zhàn)傷相比，海水浸泡傷的傷情更復(fù)雜，死亡率更高。本文對單純海水浸泡導(dǎo)致的體溫過低及燒傷、顱腦外傷、胸外傷、腹部外傷、骨折合并海水浸泡的傷情特點及早期治療原則進(jìn)行了綜述。

【關(guān)鍵詞】海水；浸泡；救治

現(xiàn)代海戰(zhàn)或登島作戰(zhàn)中，由于高科技武器，尤其是精確制導(dǎo)武器的使用，導(dǎo)致普通的槍彈傷少見，而爆炸傷多發(fā)。同時，由于參戰(zhàn)人員在艦船上相對狹小空間內(nèi)，在遭受攻擊后，短時間內(nèi)出現(xiàn)大批量傷員，艦船起火或沉沒時，人員落海，形成海水浸泡傷。由于海水具有含細(xì)菌種類及數(shù)量多、滲透壓高、熱傳導(dǎo)快等特點，與陸戰(zhàn)傷相比，海水浸泡傷的傷情更復(fù)雜，死亡率更高。因此，海水浸泡傷的治療更強(qiáng)調(diào)早期快速?，F(xiàn)就各種類型的海水浸泡傷的傷情特點及早期治療原則作一綜述。

1單純海水浸泡導(dǎo)致的體溫過低

體溫過低的概念及分類體溫過低指由于機(jī)體散熱大于產(chǎn)熱，核心體溫降低，導(dǎo)致肌肉和大腦出現(xiàn)的功能障礙。按患者機(jī)體的生理反應(yīng)情況，將體溫過低分3度[1]：輕度低溫：32～35℃，思維混亂，顫抖，肌協(xié)調(diào)能力障礙；中度低溫：29～32℃，核心體溫低于32℃，中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性降低，多數(shù)患者出現(xiàn)昏迷，低于31℃，寒戰(zhàn)反射消失，機(jī)體已不能通過寒戰(zhàn)產(chǎn)熱，低于30℃，出現(xiàn)心律不齊，房顫，脈搏微弱，瞳孔散大等；重度低溫：低于29℃，對外界反應(yīng)消失，軀體僵硬，呼吸脈搏停止，瞳孔散大固定。

體溫過低的早期救治

打撈迅速發(fā)現(xiàn)并打撈傷員。為避免或減輕傷員的休克癥狀，打撈時盡量采取平臥位，緩慢出水，避免劇烈晃動。

驗傷傷員打撈成功后，通過觀察傷員意識狀態(tài)、肢體行為能力等，迅速判斷傷情，立即開始復(fù)溫，然后通過觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔等進(jìn)一步判斷傷情。

復(fù)溫打撈成功后，迅速去除濕衣褲，進(jìn)行保溫復(fù)溫，避免核心溫度繼續(xù)降低，監(jiān)測心率及體溫。復(fù)溫方式主要采用中心復(fù)溫，具體方法包括：靜脈滴注43℃生理鹽水，呼吸42～46℃濕熱空氣或氧氣，腹膜灌洗等。意識清醒、吞咽和咳嗽反射靈敏的患者，可給予熱飲料口服。輕度低溫者，可積極配合使用外周復(fù)溫法，中度低溫者僅可在四肢部位輔助使用外周復(fù)溫。

對呼吸心跳停止的處理必要時進(jìn)行心肺復(fù)蘇，此時最好采用口對口人工呼吸或面罩加壓給濕熱氧氣，在復(fù)蘇的同時進(jìn)行復(fù)溫處理。電除顫在體溫過低時常常是無效的，300J～360J除顫兩次無效，應(yīng)暫停除顫，積極復(fù)溫，待核心溫度升高后，再試行除顫。同樣，藥物除顫在低溫下也是無效的，只有在核心溫度升高后才能逐漸起效。

2戰(zhàn)傷合并海水浸泡

戰(zhàn)傷合并海水浸泡的傷情特點與陸戰(zhàn)傷有明顯不同，海水經(jīng)傷口進(jìn)入體腔后，加重局部及全身損傷，主要表現(xiàn)為機(jī)體處于高滲脫水狀態(tài)，血液凝固性增強(qiáng)，多發(fā)性微血栓形成，血流動力學(xué)及電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重，出現(xiàn)較嚴(yán)重的混合性酸中毒及高鈉、高氯血癥等，繼而導(dǎo)致多器官功能障礙。再加上低溫及淹溺等因素，死亡率大大高于一般陸戰(zhàn)傷。

燒傷合并海水浸泡重度燒傷早期多因脫水導(dǎo)致低血容量性休克，抗休克補(bǔ)液可給予不同滲透壓的液體。高滲鹽液的特點是細(xì)胞外液高滲，使細(xì)胞內(nèi)脫水補(bǔ)充細(xì)胞外液，該法可以減少液體輸入，減輕水腫，且由于輸液量少，可以減輕液體負(fù)荷，適合心肺功能較差的病人，特別是在救治大批量燒傷病人，液體緊缺的情況下突顯其優(yōu)點，高滲鹽液公式比Parkland公式能節(jié)省液體量1/3，理論上講是最適合應(yīng)用于戰(zhàn)時低血容量性休克的治療，但如果傷者本身已發(fā)生高滲性脫水，再輸入高滲鹽液會加重其脫水，導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂，甚至危及生命。有研究表明，燒傷合并海水浸泡傷時，用高滲鹽液補(bǔ)液組病死率明顯高于用等張液或低張液組，所以，在治療體表燒傷合并海水浸泡傷時，不宜用高張鹽液，而以輸入等張鹽液或低張鹽液來糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，改善休克狀態(tài)。

顱腦外傷合并海水浸泡開放性顱腦損傷傷員在受傷跌入海水后，應(yīng)迅速打撈出水，減少在海水中浸泡的時間。傷員出水后立即采取復(fù)溫、保暖、給氧措施。對于昏迷的開放性顱腦損傷傷員應(yīng)給予氣管插管，建立良好的呼吸通道，必要時給予人工輔助呼吸，以維持大腦供氧量，減輕因缺氧造成的腦組織繼發(fā)性損害。要即時測量體溫、估計低溫癥的嚴(yán)重程度，調(diào)整復(fù)溫措施。開放性顱腦損傷傷員往往因失血過多以及復(fù)合傷導(dǎo)致血壓下降與休克，而低血壓又會加重腦損害。除了采用常規(guī)止血方法外，對浸泡傷員進(jìn)行初期外科處理時，傷員動脈收縮壓應(yīng)維持在90mmHg，體溫34℃，脈搏100次/min左右。盡量去除創(chuàng)腔(顱腔)內(nèi)海水，傷口用加溫的生理鹽水或低張液反復(fù)沖洗，避免海水損傷作用繼續(xù)延續(xù)。

手術(shù)處理的原則基本同單純顱腦火器傷，即早期徹底清除壞死腦組織，摘除腦組織內(nèi)的碎骨片和異物，關(guān)閉硬腦膜及皮瓣，將開放的、污染的傷口變?yōu)榍鍧嵉?、閉和的傷口，使手術(shù)死亡率大大降低。但對海水浸泡傷口清創(chuàng)時可采用3Cs法(切之不出血、觸之軟泥狀、夾之不收縮)切除失活組織。注意組織顏色的改變不能作為判定組織活力的標(biāo)準(zhǔn)。減壓、引流、沖洗在初期外科處理中尤為重要。低頻高能超聲波沖洗技術(shù)適合在批量浸泡傷員早期救治中應(yīng)用。

胸外傷合并海水浸泡胸外傷合并海水浸泡與普通胸外傷相比，具有截然不同的病理生理變化，主要包括：嚴(yán)重的高鈉血癥、高氯血癥、高滲血癥和嚴(yán)重的高滲性脫水，同時急性肺損傷也很嚴(yán)重，常導(dǎo)致呼吸加快、嚴(yán)重低氧血癥、肺出血、肺水腫、肺含水量和肺濕干比值明顯增加等病理改變，同時伴隨氣體交換功能下降，呼吸及循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行性衰竭，加速了傷員死亡，平均生存時間僅45min，死亡率達(dá)95%。

早期救治措施包括：封閉胸部傷口、吸氧、輸入5％碳酸氫鈉、胸腔閉式引流、靜脈輸5％葡萄糖溶液等處理，可以明顯改善實驗動物的生存時間，改善肺的通氣功能。經(jīng)早期救治后平均生存時間可明顯延長到h，從而為后期救治提供了寶貴的時間。

早期救治改善了高滲血癥、電解質(zhì)紊亂及血流動力學(xué)指標(biāo)，但呼吸功能無明顯改善，主要體現(xiàn)在換氣功能障礙的持續(xù)存在。其呼吸障礙特點是同時存在嚴(yán)重的低氧血癥和高碳酸血癥(Ⅱ型呼吸衰竭)，而且出現(xiàn)的時間早、程度重。胸部開放傷后海水浸泡造成肺萎陷、胸腔內(nèi)海水對肺組織的壓迫，呼吸運(yùn)動受到明顯限制，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫、缺氧和二氧化碳蓄積，造成這種結(jié)果的主要原因是以嚴(yán)重肺泡通氣不足為主的通氣功能障礙和肺內(nèi)分流引起的換氣功能障礙。

腹部外傷合并海水浸泡

腹腔沖洗及清創(chuàng)首先應(yīng)盡快使傷員脫離海水浸泡環(huán)境，將脫出腸管還納腹腔，清除腹腔內(nèi)海水，對于開放性腹部海戰(zhàn)傷，在綜合治療中可選用%低滲鹽水進(jìn)行腹腔沖洗[10]。聯(lián)合應(yīng)用6%右旋糖酐40液及%有效碘的聚維酮碘液沖洗腹腔可顯著降低腹部海水浸泡傷術(shù)后腹腔感染及腸粘連發(fā)生率[11]。

補(bǔ)充血容量對于開放性腹部海戰(zhàn)傷，王育紅[12]采用：注射用水+5%碳酸氫鈉+低分子右旋糖酐，進(jìn)行抗休克補(bǔ)液治療。開放性腹部海戰(zhàn)傷機(jī)體主要的病理生理變化是低血容量及體液高滲狀態(tài)，吳印愛等據(jù)此配制一種低張膠體液(%氯化鈉、6%右旋糖酐、5%葡萄糖，容積比為3：2：1，氯化鈉、右旋糖酐、葡萄糖終濃度分別為%、2%、%)，其特性為等滲、低張同時含有膠體成分，動物實驗表明其既能較穩(wěn)定維持血容量，又能較好糾正高滲血癥，同時避免肺、腦水腫的發(fā)生，其作用優(yōu)于5%葡萄糖、%氯化鈉及%氯化鈉[13]。

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素實驗表明：腹腔海水浸泡后，早期應(yīng)用地塞米松能保護(hù)機(jī)體多器官功能，有利于提高機(jī)體存活率[14]。地塞米松對機(jī)體保護(hù)作用的機(jī)制是：(1)改善血流動力學(xué)狀態(tài)，改善休克動物平均動脈壓、心輸出量、心臟指數(shù)、每搏容量等指標(biāo)；(2)保護(hù)細(xì)胞內(nèi)溶酶體，增進(jìn)線粒體功能；(3)抑制自由基產(chǎn)生；(4)減輕乳酸血癥，促進(jìn)糖異生。

應(yīng)用抗生素由于海水中含有大量致病菌，腹腔海水浸泡后，應(yīng)早期大量應(yīng)用廣譜抗生素。動物實驗表明：腹腔海水浸泡后早期應(yīng)用頭孢菌素類抗生素可顯著減輕機(jī)體感染程度，有利于提高創(chuàng)傷后動物存活率[15]。

骨折合并海水浸泡

海水浸泡開放性骨折的愈合特點經(jīng)過海水浸泡的開放性骨折，除具有普通開放骨折的特點以外，還具有一系列由海水浸泡所引起的傷情特點。組織細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重脫水、血液濃縮，隨之繼發(fā)局部組織灌流不足，使局部的生理環(huán)境不利于骨折的愈合。高滲環(huán)境可加重骨斷端與骨膜的損傷，使骨折愈合過程延遲。低溫使組織能量代謝障礙。致病菌使組織變性壞死程度加重?？傊?，海水浸泡開放性骨折愈合過程延遲[16]。

海水浸泡開放骨折的感染特點由于股骨周圍肌肉豐富，股骨開放性骨折的感染率也明顯低于其他部位的骨折。因此，海水浸泡股骨開放骨折的感染率還有待于深入研究。

眾多學(xué)者在肯定開放性骨損傷嚴(yán)重程度是感染發(fā)生的主要因素的同時，又對開放性骨折創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量與創(chuàng)面感染之間的關(guān)系進(jìn)行了研究。研究發(fā)現(xiàn)，清創(chuàng)前創(chuàng)面組織中細(xì)菌數(shù)量與感染的發(fā)生無相關(guān)，而清創(chuàng)后創(chuàng)面組織中細(xì)菌數(shù)量與感染的發(fā)生有明顯關(guān)系[17]。

內(nèi)固定在開放性骨折早期救治中的應(yīng)用長期以來，開放骨折的治療一直把重點放在傷口的處理，而骨折的治療往往由于傷口的狀況而延誤，影響骨愈合和肢體功能的恢復(fù)，給后期處理帶來很多問題。有學(xué)者認(rèn)為：開放骨折的固定和閉合骨折的固定一樣是治療的關(guān)鍵之一。臨床實踐也表明：開放骨折合理應(yīng)用內(nèi)固定并未增加感染率，相反由于骨折得到牢靠固定后，開放骨折的感染率明顯下降，這是因為骨折固定牢靠后，避免骨折端活動所致骨壞死吸收和軟組織再損傷及皮膚壓迫壞死。實驗證明動物長骨截骨后采用堅強(qiáng)內(nèi)固定的感染率明顯低于非堅強(qiáng)固定組。在發(fā)生感染或軟組織壞死后，處理也較方便。因此，針對海水浸泡開放性骨折愈合延遲的特點，在早期救治中更需要堅強(qiáng)的固定來提供足夠的愈合環(huán)境[16]。

【參考文獻(xiàn)】

[1]劉洋,吳太虎,陳峰.海水浸泡性體溫過低癥傷員的營救[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2005,26(9):103-104.

[2]虞積耀,賴西南,李輝,等.戰(zhàn)傷合并海水浸泡生存時間及死亡率的動物實驗研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2005,30(3):268-269.

[3]朱暉,陳惠貞,張藝,等.燒傷合并海水浸泡傷早期補(bǔ)液實驗研究[J].人民軍醫(yī)，2006,49(3):131-133.

[4]楊立斌,徐新光,荊俊杰,等.開放性顱腦損傷合并海水浸泡腦組織病理變化的實驗研究[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2003,23(5):452-454.

[5]袁邦清,潘速躍,王守森.開放性顱腦損傷合并海水浸泡傷的研究進(jìn)展[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2006,14(3):95-96.

[6]劉銳,劉宗惠,虞積耀,等.海水浸泡對創(chuàng)傷性腦水腫影響的實驗研究[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2002,23(2):159-162.

[7]李輝,王偉,尚立群,等.早期救治對犬海水浸泡胸部開放傷所致肺損傷的影響[J].創(chuàng)傷外科雜志，2003，5：35-37.

[8]黃金林，李川，苑同業(yè).海水浸泡傷的研究進(jìn)展[J].實用醫(yī)藥雜志，2008，25：236-238.

[9]李輝，鹿?fàn)栺Z，虞積耀，等.胸部開放傷海水浸泡對實驗犬呼吸功能的影響[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2001,8(1):21-23.

[10]楊興東，王育紅，段蘊(yùn)軸，等.犬腸管破裂傷合并人工海水浸泡后一期腸吻合術(shù)的探討[J].創(chuàng)傷外科雜志，2003,5(5):350-353.

[11]吳印愛，王志偉，劉獻(xiàn)棠，等.應(yīng)用右旋糖酐40和聚維酮碘減輕腹腔海水浸泡傷術(shù)后腸粘連的實驗研究[J].中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2002，9(1):24-26.

[12]王育紅，楊興東，段蘊(yùn)鈾，等.犬腹部開放傷合并人工海水浸泡的早期綜合救治分析[J].中華普通外科雜志,2004,19(6):367-369.

[13]吳印愛，王志偉，劉獻(xiàn)棠，等.低張膠體液對失血并腹腔海水浸泡傷實驗犬的救治作用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2003,15(10):628-630.

[14]王志偉，吳印愛，劉獻(xiàn)棠，等.