開放性骨折-裴四才

開

放

性

骨

折宣城市中醫(yī)院骨科裴四才開放性骨折的概念?高能量損傷?軟組織損傷的程度決定治療效果

?局部組織（包括骨）的血運(yùn)

?污染?開放性骨折的治療，特別是早期階段，對(duì)污染軟組織治療的重要性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對(duì)骨骼損傷的治療分型

—Gustilo-Anderson分型?分型依據(jù)

?傷口大小

?

軟組織及骨膜的損傷程度

?污染程度

?相關(guān)的血管損傷

?骨折的穩(wěn)定性?級(jí)別越高越復(fù)雜感染率Ⅰ

同閉合骨折Ⅱ1.8%ⅢA4%ⅢB52%ⅢC42%截肢率ⅢA0%ⅢB16%ⅢC42%Gustilo-Anderson分型?Ⅰ型：

?骨折斷端戳出

?小于1CM

?小的粉碎骨折

創(chuàng)面清潔，創(chuàng)口小于2cmGustilo-Anderson分型?Ⅱ型：

?大于1CM

?輕度或中度的皮膚撕脫

?沒有骨或肌肉的缺失

?中等程度的粉碎骨折Gustilo-Anderson分型?Ⅲ型-傷口>10cm，合并廣泛軟組織損傷

?（A）：

?廣泛的軟組織損傷

?足夠的軟組織覆蓋

?（B）：

?廣泛的軟組織損傷并缺失

?骨膜剝脫，骨暴露

?污染嚴(yán)重

?（C）：

?伴有需要修復(fù)的動(dòng)脈損傷治療策略的演變?第一階段-挽救生命*? 20世紀(jì)以前*? 抗生素前期*? 死亡率38.5%

（Volkmann,1878）?第二階段-保留肢體*? 兩次世界大戰(zhàn)*? 高的截肢率*? 開始出現(xiàn)假肢的設(shè)計(jì)治療策略的演變?第三階段-控制感染*? 20世紀(jì)60年代中期*? 開始使用抗生素?第四階段-挽救功能*? 目前*? 重視功能，歸功于

?徹底清創(chuàng)

?有效的骨折穩(wěn)定

?延遲閉合創(chuàng)面治療原則?全身檢查?應(yīng)用抗生素?清創(chuàng)，沖洗

?必要時(shí)反復(fù)清創(chuàng)沖洗?穩(wěn)定骨折?傷口開放5～7天?早期植骨?康復(fù)鍛煉檢查時(shí)可能發(fā)生的失誤未發(fā)現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重合并傷*? 未詳細(xì)深入的詢問病史*? 體格檢查不全面檢查時(shí)可能發(fā)生的失誤以傷口大小判定損傷程度*? 損傷性質(zhì)，如擦傷、碾壓傷等*? 污染程度*? 皮膚條件*? 神經(jīng)血管是否損傷及程度*? 骨折的形式*? 受診時(shí)間抗菌素?早期、全程應(yīng)用?根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果?以G－為主?不能代替清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)術(shù)清創(chuàng)是治療開放性骨折的基礎(chǔ)，徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)口感染的關(guān)鍵。清創(chuàng)的時(shí)間

傷后6—8小時(shí)，污染創(chuàng)口的細(xì)菌尚未侵入組織深部，是清創(chuàng)的黃金時(shí)間。

傷后6—8小時(shí)后，24小時(shí)內(nèi)，在抗生素的有效使用下進(jìn)行清創(chuàng)是有益的。

超過24小時(shí)的污染創(chuàng)口，已有細(xì)菌侵入深部組織，原則上不應(yīng)徹底清創(chuàng)，但應(yīng)簡(jiǎn)單清除明顯的壞死組織和異物，建立通暢的引流，留待二期處理。

除時(shí)間外，污染程度也很重要，如有嚴(yán)重污染，3—4小時(shí)后即可形成感染，反之污染較輕，超過24小時(shí)，仍可徹底清創(chuàng)。清創(chuàng)術(shù)?手術(shù)室進(jìn)行，不能在急診室清創(chuàng)?大量沖洗?充分的清創(chuàng)

?清除污染

?去除壞死組織?必要時(shí)反復(fù)進(jìn)行，直到完全干凈

?ⅡorⅢ

*?1次／24Hrs?敷料更換和傷口檢查

?無(wú)菌技術(shù) 沖洗時(shí)易出現(xiàn)的失誤：*? 未麻醉就沖洗創(chuàng)面*? 刷洗的范圍不夠*? 沖洗次數(shù)不夠*? 沖洗液流入創(chuàng)面*? 刷洗創(chuàng)面組織處理皮膚：

存活可疑，保留筋膜：

存活可疑，切除肌腱：

保護(hù)腱旁組織肌肉：

存活可疑，切除組織處理神經(jīng)：

一期修復(fù)或二期移植血管：

一期修復(fù)或移植骨膜：

盡可能保留骨：

保留與骨膜的連續(xù)性閉合傷口目標(biāo):7~10天內(nèi)閉合傷口，防止感染及骨折治療并發(fā)癥?Ⅰ型*? 即刻一期關(guān)閉?Ⅱ型和ⅢA型型*? 延遲閉合傷口*? 游離的斷層皮片閉合傷口ⅢB型和ⅢC型型*? 早期軟組織敷蓋*? 減少感染的可能*? 肌皮瓣閉合傷口常用于脛骨骨折的?。ㄆぃ┌?

腓腸肌瓣：

脛骨上2／5

股骨髁上區(qū)域?比目魚肌瓣：脛骨中2／5?背闊肌瓣：

脛骨遠(yuǎn)2／5截肢術(shù)?保肢抑或截肢

?沒有確定的指證?60％的Ⅲ型開放性脛骨骨折需要截肢?成功的保肢不等于成功的療效對(duì)于ⅢB和ⅢA，保肢意味著昂貴的花費(fèi)截肢術(shù)?影響因素*? 危及生命的嚴(yán)重多發(fā)性損傷*? 不能得到有效的肢體功能*? Ⅲ型骨折伴有脛后神經(jīng)斷裂

軟組織缺失

嚴(yán)重的污染

粉碎性多節(jié)段骨折

大量的骨缺失*? 耽擱8小時(shí)以上的Ⅲ型骨折骨折的固定即刻穩(wěn)定的固定?防止骨折的活動(dòng)形成死腔?控制疼痛?利于傷口的治療和護(hù)理?利于受傷肢體的擺放、搬動(dòng)固定方法?內(nèi)固定?外固定?主要依據(jù)

?骨折的類型

?軟組織損傷程度外固定?指征：

?適用于ⅢB或ⅢC型開放骨折

?可用于Ⅱ型開放性脛骨骨折外固定?結(jié)構(gòu)?滿足骨折穩(wěn)定的前提下，盡可能簡(jiǎn)單?不需要超堅(jiān)強(qiáng)（ultra-rigid)的支架?預(yù)留空間，以備處理傷口及進(jìn)行重建手術(shù)外固定?優(yōu)點(diǎn)

?安裝快速、簡(jiǎn)單

?對(duì)軟組織的損傷最小

?良好的機(jī)械穩(wěn)定性外固定?缺點(diǎn)

?針道問題

?束縛肌肉或肌腱

?影響對(duì)傷口的處理

?骨折治療中長(zhǎng)期應(yīng)用的問題

?畸形愈合的高發(fā)生率內(nèi)固定?指征

?切開復(fù)位內(nèi)固定（鋼板＋螺釘）

?關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

?上肢的開放性骨折

?擴(kuò)髓或不擴(kuò)髓的交鎖髓內(nèi)釘

?股骨骨折：Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、ⅢB

?脛骨骨折：Ⅰ、Ⅱ、部分ⅢA內(nèi)固定?優(yōu)點(diǎn)

?穩(wěn)定的骨骼固定

?不影響對(duì)傷口的處理

?與外固定比較，在感染率和不

愈合率方面沒有升高內(nèi)固定?缺點(diǎn)

?額外增加的手術(shù)創(chuàng)傷

?不擴(kuò)髓釘

?較高的內(nèi)植物失敗率（30％）

?曾經(jīng)需要二次手術(shù)處理內(nèi)固定?鋼板?非交鎖髓內(nèi)釘（梅花釘、V型釘）?擴(kuò)髓的交鎖髓內(nèi)釘?不擴(kuò)髓的交鎖髓內(nèi)釘鋼板?應(yīng)用最廣?感染率：

?Ⅰ型5.4%

?Ⅱ型7.8%

?Ⅲ型44.4%?總的失敗率：7.2%鋼板缺點(diǎn)

?剝離軟組織

?阻斷正常的骨外血運(yùn)

?應(yīng)力遮擋非交鎖髓內(nèi)釘?操作