風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病 研大考研

風(fēng)濕系統(tǒng)疾病北京大學(xué)人民醫(yī)院隋準(zhǔn)2023/9/291LiaoYH類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

2023/9/292LiaoYH類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病。滑膜炎持久反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞，關(guān)節(jié)功能障礙，甚至殘廢。血管炎病變累及全身各個器官，故本病又稱為類風(fēng)濕病?；靖攀鲱愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis）是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病?；ぱ壮志梅磸?fù)發(fā)作，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞，關(guān)節(jié)功能障礙，甚至殘廢。血管炎病變累及全身各個器官，故本病又稱為類風(fēng)濕病。類風(fēng)濕早期的一些癥狀類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎又稱類風(fēng)濕(RA)，是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫炎性疾病。該病好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對稱分布。早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎縮，極易致殘。從病理改變的角度來看，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種主要累及關(guān)節(jié)滑膜(以后可波及到關(guān)節(jié)軟骨、骨組織、關(guān)節(jié)韌帶和肌鍵)，其次為漿膜、心、肺及眼等結(jié)締組織的廣泛性炎癥性疾病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全身性表現(xiàn)除關(guān)節(jié)病變外，還有發(fā)熱、疲乏無力、心包炎、皮下結(jié)節(jié)、胸膜炎、動脈炎、周圍神經(jīng)病變等。廣義的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎除關(guān)節(jié)部位的炎癥病變外，還包括全身的廣泛性病變。一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前通常采用美國風(fēng)濕病協(xié)會1987年的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）晨僵持續(xù)至1小時（每天），病程至少6周；（2）有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周；（3）腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少6周；（4）對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；（5）有皮下結(jié)節(jié)；（6）手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄）；類風(fēng)濕典型癥狀（7）類風(fēng)濕因子陽性（滴度>1:20）。凡符合上述7項者為典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；符合上述4項者為肯定的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；符合上述3項者為可能的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；符合上述標(biāo)準(zhǔn)不足2項而具備下列標(biāo)準(zhǔn)2項以上者（a.晨僵；b.持續(xù)的或反復(fù)的關(guān)節(jié)壓痛或活動時疼痛至少6周；c.現(xiàn)在或過去曾發(fā)生關(guān)節(jié)腫大；d.皮下結(jié)節(jié)；e.血沉增快或C反應(yīng)蛋白陽性；f.虹膜炎）為可疑的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。二、病變活動分期①急性活動期：以關(guān)節(jié)的急性炎癥表現(xiàn)為主，晨僵、疼痛、腫脹及功能障礙顯著，全身癥狀較重，常有低熱或高熱，血沉超過50mm/h，白細胞計數(shù)超過正常，中度或重度貧血，類風(fēng)濕因子陽性，且滴定度較高。②亞急性活動期：關(guān)節(jié)處晨僵，腫痛及功障較明顯，全身癥狀多不明顯，少數(shù)可有低熱，血沉異常但不超過50mm/h，白細胞計數(shù)正常，中度貧血，類風(fēng)濕因子陽性，但滴定度較低。類風(fēng)濕典型癥狀③慢性遷延期：關(guān)節(jié)炎癥狀較輕，可伴不同程度的關(guān)節(jié)強硬或畸形，血沉稍增高或正常，類風(fēng)濕因子多陰性。④穩(wěn)定期：關(guān)節(jié)炎癥狀不明顯，疾病已處于靜止階段，可留下畸形并產(chǎn)生不同程度的功障。三、病情進展分期（亦即放射診斷分期）①關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹伴關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松；②關(guān)節(jié)間隙變窄，模糊，骨質(zhì)疏松明顯；③除骨質(zhì)疏松外，尚有明顯的軟骨和骨質(zhì)的破壞，關(guān)節(jié)畸形如半脫位，尺側(cè)偏斜；④同第3期加骨性強直。四、功能活動分級：

Ⅰ級：關(guān)節(jié)功能完整，一般活動無障礙。

Ⅱ級：有關(guān)節(jié)不適或障礙，但尚能完成一般活動。

Ⅲ級：功能活動明顯受限，但大部分生活可自理。類風(fēng)濕典型癥狀

Ⅳ級：生活不能自理或臥床。五、病變關(guān)節(jié)主要癥狀、體征分級方法：

O級：無疼痛、無壓痛、無腫脹、無晨僵。

I級：不活動時無，活動時有輕度疼痛；壓迫時病人訴有疼痛；關(guān)節(jié)腫脹，但尚未超過關(guān)節(jié)附近骨突出部；晨僵時間在1小時之內(nèi)。

II級：不活動時亦疼痛，活動時疼痛加重；壓迫時不僅訴痛，尚有畏懼表情或縮回該關(guān)節(jié)；腫脹明顯與骨突出部相平，軟組織凹陷消失；晨僵時間在1-2小時之內(nèi)。

III級：疼痛劇烈，關(guān)節(jié)活動因疼痛而明顯受限；病人拒絕醫(yī)生作壓痛檢查；關(guān)節(jié)高度腫脹并高出附近的骨突出部；晨僵時間大于2小時。病理尚未完全明確。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一個與環(huán)境、細胞、病毒、遺傳、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關(guān)的疾病。（一）細菌因素實驗研究表明A組鏈球菌及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能為RA發(fā)病的一個持續(xù)的刺激原，A組鏈球菌長期存在于體內(nèi)成為持續(xù)的抗原，刺激機體產(chǎn)生抗體，發(fā)生免疫病理損傷而致病。支原體所制造的關(guān)節(jié)炎動物模型與人的RA相似，但不產(chǎn)生人的RA所特有的類風(fēng)濕因子（RF）。在RA病人的關(guān)節(jié)液和滑膜組織中從未發(fā)現(xiàn)過細菌或菌體抗原物質(zhì)，提示細菌可能與RA的起病有關(guān)，但缺乏直接證據(jù)。（二）病毒因素

RA與病毒，特別是EB病毒的關(guān)系是國內(nèi)外學(xué)者注意的問題之一。研究表明，EB病毒感染所致的關(guān)節(jié)炎與RA不同，RA病人對EB病毒比正常人有強烈的反應(yīng)性。在RA病人血清和滑膜液中出現(xiàn)持續(xù)高度的抗EB病毒—胞膜抗原抗體，但到目前為止在RA病人血清中一直未發(fā)現(xiàn)EB病毒核抗原或殼體抗原抗體。（三）遺傳因素本病在某些家族中發(fā)病率較高，在人群調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)人類白細胞抗原（HLA）-DR4與RF陽性患者有關(guān)。HLA研究發(fā)現(xiàn)DW4與RA的發(fā)病有關(guān)，患者中70%HLA-DW4陽性，患者具有該點的易感基因，因此遺傳可能在發(fā)病中起重要作用。（四）性激素研究表明RA發(fā)病率男女之比為1∶2～4，妊娠期病情減輕，服避孕藥的女性發(fā)病減少。動物模型顯示LEW/n雌鼠對關(guān)節(jié)炎的敏感性高，雄性發(fā)病率低，雄鼠經(jīng)閹割或用β-雌二醇處理后，其發(fā)生關(guān)節(jié)炎的情況與雌鼠一樣，說明性激素在RA發(fā)病中起一定作用。寒冷、潮濕、疲勞、營養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、精神因素等，常為本病的誘發(fā)因素，但多數(shù)患者前常無明顯誘因可查。病理（一）關(guān)節(jié)病變1、滑膜炎：a.滲出；b.炎性細胞浸潤；c.肉芽形成；d.滑膜增殖。2、關(guān)節(jié)軟骨面的改變：血管翳樣肉芽組織。3、軟骨下骨質(zhì)破壞病理改變類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)為病變的組織變化雖可因部位而略有變異，但基本變化相同。其特點有：①彌漫或局限性組織中的淋巴或漿細胞浸潤，甚至淋巴濾泡形成。②血管炎，伴隨內(nèi)膜增生管腔狹小、阻塞，或管壁的纖維蛋白樣壞死。③類風(fēng)濕性肉芽腫形成。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)1.最常見易受摩擦的部分，如肘鷹嘴突附近2.直徑大小不等.數(shù)毫米到數(shù)厘3.質(zhì)地較硬.無壓痛4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在.提示本病的活動。類風(fēng)濕血管炎類風(fēng)濕血管炎：主要累及中小動（靜）脈。管壁有淋巴細胞浸潤纖維素沉著，內(nèi)膜增生而導(dǎo)致血管腔狹窄堵塞1.雷諾現(xiàn)象2.甲床下點狀出血3.指端皮疹4.鞏膜炎5.下肢潰病肺受累肺受累1.肺間質(zhì)纖維化，最常見2.胸膜炎3.肺漸進性壞死性結(jié)節(jié)4.類風(fēng)濕塵肺：患有RA的煤礦工人出現(xiàn)的肺部陰影。也可見于紡織女工等易出現(xiàn)塵肺等行業(yè)的工人。治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎至今尚無特效療法，仍停留于對炎癥及后遺癥的治療，采取綜合治療，多數(shù)患者均能得到一定的療效。現(xiàn)行治療的目的在于：①控制關(guān)節(jié)及其它組織的炎癥，緩解癥狀；②保持關(guān)節(jié)功能和防止畸形；③修復(fù)受損關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復(fù)功能。（一）一般療法發(fā)熱關(guān)節(jié)腫痛、全身癥狀者應(yīng)臥床休息，至癥狀基本消失為止。待病情改善兩周后應(yīng)逐漸增加活動，以免過久的臥床導(dǎo)致關(guān)節(jié)廢用，甚至促進關(guān)節(jié)強直。飲食中蛋白質(zhì)和各種維生素要充足，貧血顯著者可予小量輸血，如有慢性病灶如扁桃體炎等在病人健康情況允許下，盡早摘除。（二）藥物治療

1.非甾體類抗炎藥（NSAIDS）用于初發(fā)或輕癥病例，其作用機理主要抑制環(huán)氧化酶使前腺素生成受抑制而起作用，以達到消炎為止痛的效果。但不能阻止類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病變的自然過程。本類藥物因體內(nèi)代謝途徑不同，彼此間可發(fā)生相互作用不主張聯(lián)合應(yīng)用，并應(yīng)注意個體化。⑴水楊酸制劑：能抗風(fēng)濕，抗炎，解熱，止痛。劑量每日2～4g，如療效不理想，可酌量增加劑量，有時每日需4～6克才能有效。一般在飯后服用或與制酸劑同用，亦可用腸溶片以減輕胃腸道刺激。⑵吲哚美辛：系一種吲哚醋酸衍生物，具有抗炎、解熱和鎮(zhèn)痛作用。患者如不能耐受阿斯匹林可換用本藥，常用劑量25mg每天2～3次，每日100mg以上時易產(chǎn)生副作用。副作用有惡心、嘔吐、腹瀉、胃潰瘍、頭痛、眩暈、精神抑郁等。⑶丙酸衍生物：是一類可以代替阿斯匹林的藥物，包括布洛芬，（ibuprofen）萘普生(naoproxen)和芬布芬(fenbufne)作用與阿斯匹林相類似，療效相仿，消化道副作用小。常用劑量：布洛芬每天1.2～2.4g，分3～4次服，萘普生每次250mg，每日2次。副作用有惡心、嘔吐、腹瀉、消化性潰瘍、胃腸道出血、頭痛及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂如易激惹等。2.金制劑目前公認對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有肯定療效。常用硫代蘋果酸金鈉（gold,sodiumthiomalatemyochrysin）。用法第一周10mg肌注，第二周25mg。若無不良反應(yīng)，以后每周50mg?？偭窟_300～700mg時多數(shù)病人即開始見效，總量達600～1000mg時病情可獲穩(wěn)定改善。維持量每月50mg。因停藥后有復(fù)發(fā)可能，國外有用維持量多年，直線終身者。金制劑用藥愈早，效果愈著。金制劑的作用慢，3～6個月始見效，不宜與免疫抑制劑或細胞毒藥物并用。若治療過程中總量已達1000mg，而病情無改善時，應(yīng)停藥。口服金制劑效果與金注射劑相似。副作用有大便次數(shù)增多，皮疹，口腔炎，緊損害等，停藥后可恢復(fù)。3.青霉胺是一種含巰基的氨基酸藥物，治療慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有一定效果。它能選擇性抑制某些免疫細胞使IgG及IgM減少。副作用有血小板減少，白細胞減少，蛋白尿，過敏性皮疹，食欲不振，視神經(jīng)炎，肌無力，轉(zhuǎn)氨酶增高等。用法第一個月每天口服250mg，第二個月每次250mg，每日2次。無明顯效果第三個月每次250mg，每日三次。每次總劑量達750mg為最大劑量。多數(shù)在3個月內(nèi)臨床癥狀改善，癥狀改善后用小劑量維持，療程約一年。4.氯喹有一定抗風(fēng)濕作用，但顯效甚慢，常6周至6個月才能達到最大療效?？勺鳛樗畻钏嶂苿┗蜻f減皮質(zhì)類固醇劑量時的輔助藥物。每次口服250～500mg，每日2次。療程中常有較多胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐和食欲減退等。長期應(yīng)用須注意視網(wǎng)膜的退行性變和視神經(jīng)萎縮等。5.左旋咪唑可減輕疼痛、縮短關(guān)節(jié)僵硬的時間。劑量為第一擊50mg，每日1次，第二周50mg，每日2次，第三周50mg，每日3次。副作用有眩暈、惡心、過敏性皮疹、視力減退、嗜睡、粒細胞減少、血小板減少、肝功能損害、蛋白尿等。6.免疫抑制劑適用在其它藥物無效的嚴重類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，停藥情況下或激素減量的患者常用的有硫唑嘌呤，每次50mg，每日2～3次。環(huán)磷酰胺每次50mg，每日2次。特癥狀或?qū)嶒炇覚z查有所改善后，逐漸減量。維持量為原治療量的1/2～2/3。連續(xù)用3～6個月。副作用有骨髓抑制、白細胞及血小板下降，肝臟毒性損害及消化道反應(yīng)、脫發(fā)、閉經(jīng)、出血性拼膀光炎等。氨甲蝶呤（MTX）有免疫抑制與抗炎癥作用，可降血沉，改善骨侵蝕，每周5～15mg肌注或口服，3個月為一療程。副作用有厭食、惡心、嘔吐、口腔炎、脫發(fā)、白細胞或血小板減少、藥物性間質(zhì)性肺炎與皮疹。可能成為繼金和青霉胺之后被選用的另一緩解性藥物。7.腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素對關(guān)節(jié)腫痛，控制炎癥，消炎止痛作用迅速，但效果不持久，對病因和發(fā)病機理毫無影響。一旦停藥短期仙即復(fù)發(fā)。對RF、血沉和貧血也無改善。長期應(yīng)用可導(dǎo)致嚴重副作用，因此不作為常規(guī)治療，僅限于嚴重血管炎引起關(guān)節(jié)外損害而影響理要器官功能者，如眼部并發(fā)癥有引起失明危險者，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者，心臟傳導(dǎo)阻滯，關(guān)節(jié)有持續(xù)性活動性滑膜炎等可短期應(yīng)用，或經(jīng)NSAIDS、青霉胺等治療效果不好，癥狀重，影響日常生活，可在原有藥物的基礎(chǔ)上加用小劑量皮質(zhì)類固醇。發(fā)奏效不著可酌情增加。癥狀控制后應(yīng)逐步減量至最小維持量。醋酸氫代潑尼松混懸液可作局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，適用于某些單個大關(guān)節(jié)頑固性病變，每次關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射25～50mg，嚴防關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染和骨質(zhì)破壞。去炎舒松特丁乙酸酯，是一種適合關(guān)節(jié)內(nèi)給藥的長效皮質(zhì)類固醇，一次量為10mg，膝關(guān)節(jié)為30mg。8.雷公藤經(jīng)國內(nèi)多年臨床應(yīng)用和實驗研究有良好療效。有非甾類抗炎作用，又有免疫抑制或細胞毒作用，可以改善癥狀，使血沉和RF效價降低，雷公藤多甙60mg/d，1～4周可出現(xiàn)臨床效果。副作用有女性月經(jīng)不調(diào)及停經(jīng)，男性精子數(shù)量減少，皮疹，白細胞和血小板減少，腹痛腹瀉等。停藥后可消除。（四）外科治療以往一直認為外科手術(shù)只適用于晚期畸形病例。目前對僅有1～2個關(guān)節(jié)受損較重、經(jīng)水楊酸鹽類治療無效者可試用早期滑膜切除術(shù)。后期病變靜止，關(guān)節(jié)有明顯畸形病例可行截骨矯正術(shù)，關(guān)節(jié)強直或破壞可作關(guān)節(jié)成形術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。負重關(guān)節(jié)可作關(guān)節(jié)融合術(shù)等。一般說來早期即予積極的綜合性治療，恢復(fù)大多較好。起病急的優(yōu)于起病緩者，男性較女性為好，僅累及少數(shù)關(guān)節(jié)而全身癥狀輕微者，或累及關(guān)節(jié)不屬對稱分布者，往往病程短暫，約有10%～20%患者因治療不及時而成殘廢。本病不直接引起死亡，但嚴重晚期病例可死于繼發(fā)感染。系統(tǒng)性紅斑狼瘡2023/9/2935LiaoYH概述

SLE是一種自身免疫性結(jié)締組織病，由于體內(nèi)有大量致病性自身抗體和免疫復(fù)合物，造成組織損傷,臨床上可以出現(xiàn)各個系統(tǒng)和臟器損害的癥狀。育齡婦女多見。有色人種發(fā)病率高，我國患病率約為1/1000。病因

不明，可能與下列因素有關(guān)

一、遺傳：依據(jù)：1SLE

第一代親屬與無SLE家庭比高8倍

2、同卵攣生>異卵攣生：5-10倍。*大部分病人沒有遺傳性。遺傳基礎(chǔ)：HLA-ⅡⅢ類基因,DR、DQ與易感性和自身抗體形成相關(guān)聯(lián)。總結(jié)：⑴SLE是個多基因?。虎贫鄠€基因在某種條件（環(huán)境）下相互作用而改變了正常免疫耐受性而致?。虎腔蚺c臨床亞型及自身抗體有一定相關(guān)性；⑷在實驗動物中看到有保護性基因。二、環(huán)境因素：

1、陽光：紫外線照射□使皮膚DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體，提高了免疫原性；□使角質(zhì)細胞產(chǎn)生白介素Ⅰ，增強免疫反應(yīng)。

2、藥物：藥物進入人體后可以改變其細胞，而成為自身抗原，從而出現(xiàn)狼瘡樣癥狀和血清抗核抗體（ANA）+，停藥后自動消失——

藥物性狼瘡

3、感染：病原體是一種多克隆B細胞刺激因子，可誘發(fā)本病。

4、食物。

病因

三、雌激素：依據(jù)：1、大部分SLE是育齡婦女，妊娠可加重病情。

2、動物模型：①雄鼠新生期閹割后與模型雌鼠發(fā)病相似。②給發(fā)病小鼠使用雌激素加重病情。

3、SLE患者不論男女，體內(nèi)雌酮羥基化產(chǎn)物皆增高。發(fā)病機制

性激素B細胞活化血細胞抗體抗ds-DNA抗體抗磷脂抗體血細胞減少腎炎血栓、習(xí)慣性流產(chǎn)血小板少自身抗體Th↑、Ts↓環(huán)境因素遺傳因素免疫復(fù)合物SLE病理

一、基本病理變化：

1、結(jié)締組織的纖維蛋白樣變性

2、結(jié)締組織的基質(zhì)發(fā)生粘液性水腫

3、壞死性血管炎病理

二、特征性組織病理學(xué)改變：

1、“洋蔥皮樣”病變

2、疣狀心內(nèi)膜炎

三、狼瘡性腎炎

世界衛(wèi)生組織將狼瘡性腎小球腎炎分為6型（1）正常腎小球；（2）單純系膜性；（3）局灶節(jié)段性；（4）彌漫增生性；（5）膜性；（6）晚期硬化性；除以上6型外還有狼瘡性間質(zhì)性炎癥：顯著的急性或慢性小管間質(zhì)性炎癥，腎小球損害較輕。臨床表現(xiàn)臨床特點：無固定模式、病程遷延、反復(fù)發(fā)作、間有緩解期，早期往往不典型。起病形式：暴發(fā)性、急性、隱匿性。誘因：光照、感染、妊娠、藥物、手術(shù)等。

本質(zhì)：免疫復(fù)合物引起的組織損傷，主要是血管炎，可累及全身多臟器、多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)一、全身癥狀：①發(fā)熱：各種熱型，但低、中等度發(fā)熱常見，可自限。②乏力：中度，多在病程早期出現(xiàn)，與疾病活動度有關(guān)。③體重減輕。

二、皮膚與粘膜：

80%有皮膚損害，常見于皮膚暴露部位。（診斷標(biāo)準(zhǔn)中占4條）

1、蝶形紅斑

2、盤狀紅斑

3、大小魚際、肢端、甲周紅斑

4、網(wǎng)狀青斑

5、雷諾氏現(xiàn)象

6、脫發(fā)

7、口腔粘膜潰瘍

8、光過敏1、蝶形紅斑：蝶形紅斑是面頰部出現(xiàn)的對稱的水腫性紅斑，可累及鼻梁，