居民健康檔案 2

社區(qū)居民健康檔案管理規(guī)范索引概述居民健康檔案的內(nèi)涵及建檔程序居民健康檔案文本講解一、概述

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是社區(qū)服務(wù)中最基本、最普遍的形式。它是由全科醫(yī)生和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，以人的健康為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以需求為導(dǎo)向，以老年人、婦女、兒童、慢性病患者、殘疾人、低收入居民為重點(diǎn)，以解決社區(qū)衛(wèi)生問題、滿足基本保健為目的，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)。開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，首先要建立健康檔案，社區(qū)健康檔案的建立是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容和環(huán)節(jié)，是一項基礎(chǔ)性工作。指居民身心健康（正常的健康狀況、亞健康的疾病預(yù)防健康保護(hù)促進(jìn)、非健康的疾病治療等）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實現(xiàn)信息多渠道動態(tài)收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源。以問題為導(dǎo)向的健康檔案記錄方式（problemorientedmedicalrecord,POMR）健康檔案是1968年由美國的Weed等首先提出來的，要求醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中采用以個體健康問題為導(dǎo)向的記錄方式。目前已成為世界上許多國家和地區(qū)建立居民健康檔案的基本方法。POMR已經(jīng)成為世界上許國國家和地區(qū)建立居民健康檔案的基本方法POMR記錄方法一般包括：1、個體及家庭基本資料2、健康問題目錄3、健康問題描述4、健康問題進(jìn)展及流程表等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員應(yīng)按照既定格式要求認(rèn)真填寫意義居民健康檔案是記錄有關(guān)居民健康信息的系統(tǒng)化文件，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中收集、記錄社區(qū)居民健康信息的重要工具。

2009年4月7日公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實施方案(2009-2011年)》提出，將促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，從2009年開始，逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實施規(guī)范管理。國家衛(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華衛(wèi)生部例行新聞發(fā)布會中新社北京8月10日-----中國將在內(nèi)地建立農(nóng)村居民健康檔案，其中兒童、婦女、老年人、慢性病患者等為重點(diǎn)人群優(yōu)先建檔案，今年底建檔率達(dá)到20%，這是落實2010年醫(yī)改任務(wù)，做好疾病預(yù)防控制和農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容之一。要求已建立健康檔案但尚不符合規(guī)范要求的,要盡快完善；支持新建檔的縣、市高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)建立電子化健康檔案,以提高農(nóng)村居民健康檔案規(guī)范和信息化水平。建立居民健康檔案的意義一、有利于掌握居民的基本情況和健康狀況以健康問題為中心的健康檔案特別重視社區(qū)居民的基本資料，包括生物、心理、行為方面的背景資料，注重記錄健康問題的形成、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中健康危險因素及其干預(yù)效果，有利于全科醫(yī)生全面掌握居民的基本情況和健康現(xiàn)狀，為制定臨床預(yù)防、診斷治療、預(yù)防保健和康復(fù)計劃提供可靠的依據(jù)。二、有利于開展全科醫(yī)療服務(wù)1.居民健康檔案詳細(xì)記錄了個體和家庭的健康問題及相關(guān)危險因素，可以作為醫(yī)生提供一體化服務(wù)的工具2.居民健康檔案詳細(xì)記錄了個體和家庭基礎(chǔ)資料，便于健康檢查結(jié)果的前后對比，有利于主動發(fā)現(xiàn)健康問題3.由于建立的社區(qū)健康檔案資料兼顧了社區(qū)群體和個人的健康，可以為制定社區(qū)衛(wèi)生保健規(guī)劃和合理利用衛(wèi)生資源提供依據(jù)4.系統(tǒng)、客觀、準(zhǔn)確的健康檔案，可以為轉(zhuǎn)診、會診服務(wù)提供參考資料三、有利于為解決居民主要健康問題提供依據(jù)建立居民健康檔案是醫(yī)生主動挖掘并掌握社區(qū)衛(wèi)生問題和有效配置資源的最佳途徑。只有對社區(qū)居民疾病譜、死因譜等資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，才能全面了解社區(qū)居民的主要健康問題，制定出切實可行的衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范；只有利用社區(qū)內(nèi)外一切可利用的衛(wèi)生資源，才能提供系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的衛(wèi)生服務(wù)，把解決社區(qū)居民主要健康問題落到實處。四、有利于為全科醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研提供信息資料

在我國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是解決普通居民健康問題有效途徑，是人人享有衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)。衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)剛剛起步，建立規(guī)范化的居民健康檔案可以為全科醫(yī)學(xué)教育提供生動的教材內(nèi)容，同時也為維護(hù)社區(qū)健康所進(jìn)行的科研活動提供信息。

五、有利于為評價基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平提供依據(jù)健康檔案的完整性和科學(xué)性，可在一定程度上反映基層社區(qū)醫(yī)生的工作質(zhì)量和技術(shù)水平六、有利于為司法工作提供依據(jù)健康檔案的原始記錄具有全面性、客觀性和公正性，可以為解決醫(yī)療糾紛或某些司法問題提供客觀的依據(jù)對于決策管理部門——通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)獲得居民健康信息，并及時進(jìn)行健康評估，為決策管理部門完善社區(qū)健康保障體系提供理論依據(jù)。健康檔案中反映出來的社區(qū)居民健康狀況、危險因素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)計劃，進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)效果、效益評價的依據(jù)。對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)——通過健康檔案收集居民健康信息，為居民提供便捷、有效和連續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率。

1、用于實現(xiàn)基本功能：健康檔案中提供了社區(qū)內(nèi)全人群不同時期的基線健康資料，保證了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育、健康教育六位一體功能的實現(xiàn)。2、用于社區(qū)衛(wèi)生診斷：應(yīng)用流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)方法對健康檔案中記載的衛(wèi)生問題進(jìn)行分析總結(jié)，并在此基礎(chǔ)上制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃，實施后對其進(jìn)行評價，至此一個建立在健康檔案基礎(chǔ)上的社區(qū)診斷完成。3、用于預(yù)測需求：連續(xù)完整的健康檔案記錄了社區(qū)居民疾病、健康狀況，也記錄了醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)發(fā)生的點(diǎn)位，由此可以估計出社區(qū)居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求。目前社區(qū)居民健康檔案管理的不足

近年來，各地都建立了一定數(shù)量的也積累了一定的經(jīng)驗。但是，各地的健康檔案只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重數(shù)量，不注重質(zhì)量。因此，無法滿足社區(qū)居民連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、人性化和個性化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求?，F(xiàn)狀死檔管理：多數(shù)單位都是檔案建立起來就存在檔案柜里，或錄入計算機(jī)后就沒有去管理內(nèi)容不完整，信息不連續(xù)檔案內(nèi)容、形式和信息收集缺乏標(biāo)準(zhǔn)不同的系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行，重復(fù)采集信息，浪費(fèi)資源信息采集和利用方式單一，居民建檔積極性不高信息利用不充分基本要求資料的真實性：資料的真實性是一切資料必須具備的屬性，只有真實性才有可用性。社區(qū)健康檔案，由各種原始資料組成，這些資料必須能真實反映社區(qū)居民的健康狀況。健康檔案除具有醫(yī)學(xué)效應(yīng)外，還具有法律效應(yīng)，這就要保證資料真實可靠。資料的科學(xué)性：居民健康檔案是一種醫(yī)學(xué)信息資料，因而應(yīng)具有可交流性，這就要求資料記錄的規(guī)范化，各種圖表、文字描述、單位使用等都要符合有關(guān)規(guī)定要求。資料的完整性：①所建的健康檔案一定要齊全,一份完整的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)檔案，應(yīng)包括個人、家庭和社區(qū)三個部分；②所記的內(nèi)容必須完整，能反映病情、就醫(yī)背景、病情變化，潛在的危險因素，問題的評價結(jié)果，處理計劃等，并能從生物、心理、社會三個層次去記錄。

資料的連續(xù)性：健康檔案是以問題為導(dǎo)向的記錄方式，把個人的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而得到了資料的連續(xù)性，要保持資料的連續(xù)性，這就要求全科醫(yī)師必須善于觀察，勤于記錄。資料的可用性：居民健康檔案記錄了居民的完整健康信息，在社區(qū)居民日常生活息息相關(guān)，因此一份理想的健康檔案不應(yīng)成為一疊存放在柜子里的“死”資料，而應(yīng)該是保管簡便、查找方便、能充分發(fā)揮使用價值的“活”檔案。社區(qū)居民健康檔案個人家庭社區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和

以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的資料信息

以社區(qū)為范圍，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵2.1、社區(qū)檔案概念與內(nèi)涵居民個人健康檔案以問題為導(dǎo)向記錄以預(yù)防為導(dǎo)向記錄病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的項目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會診記錄等周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長與發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等問題描述家庭主要問題目錄

家庭評

估資料

家系圖家庭的基本資料居民家庭健康檔案居民個人健康檔案

技術(shù)流程多元化信息采集方式檔案建立原則——檔案建立主體自愿+政策導(dǎo)向

門診科室住院部家庭病床科室預(yù)防保健科室社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員患者就診入戶服務(wù)疾病篩查健康體檢居民個人健康檔案建立和使用的基本程序確定建檔對象詢問分類建立健康檔案歸檔保管調(diào)用、更新

具體流程發(fā)放居民聯(lián)系卡基本程序服務(wù)對象分類到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診（或?qū)で蠼】底稍?、指?dǎo)等）的本社區(qū)常住居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點(diǎn)管理人群本社區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、0～3歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人建檔對象的確定本社區(qū)常住人口尚未建立健康檔案愿意建檔確定建檔對象2.7、社區(qū)居民健康檔案管理流程圖2.7、社區(qū)居民健康檔案管理流程圖（續(xù)）精神分裂癥患者年檢表現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目標(biāo)表健康評價表填寫首頁填寫年檢表詢問個人一般情況詢問個人健康史包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、家庭住址、聯(lián)系電話、工作單位、聯(lián)系人姓名與電話以及是否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等包括過敏史及過敏物質(zhì)、有害因素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等生活方式及疾病用藥情況表健康檢查表婦女年檢表建立居民個人健康檔案概念各類社區(qū)管理人群隨訪表孕產(chǎn)婦健康管理記錄表0-3歲兒童健康管理記錄表填寫服務(wù)記錄表填寫封面隨訪表接診記錄轉(zhuǎn)會診記錄（轉(zhuǎn)診單）填寫健康問題目錄長期性健康問題目錄暫時性健康問題目錄填寫居民信息卡長期性健康問題：建檔對象存在的能夠長期影響其健康狀況的慢性病、危險生活行為方式、不良心理狀態(tài)以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等暫時性健康問題：指暫時性的、急性疾病或生活事件

建立居民個人健康檔案中心（站)入戶服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對象檔案調(diào)用年度復(fù)診或周期性健康檢查出示居民信息卡導(dǎo)診人員到健康檔案室調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案室調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個人健康檔案一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪居民健康檔案的維護(hù)－調(diào)用中心（站)入戶服務(wù)服務(wù)地點(diǎn)日常復(fù)診或隨訪者服務(wù)對象檔案更新年度復(fù)診或周期性健康檢查一般人群入戶服務(wù)社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪對一般復(fù)診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的項目，并補(bǔ)充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。

對重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個人健康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。對年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)行檢查，并填寫新一年度的健康管理年檢表，同時，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個人健康檔案中的長期性健康問題目錄或暫時性健康問題目錄。接診完畢，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民健康檔案匯總、歸檔。3.1健康檔案樣式的主要內(nèi)容1、封面2、知情同意書，承諾書3、家庭基本資料4、個人健康檔案：包括個人健康檔案、農(nóng)民健康體檢表（周期性健康體檢表）、個人就診記錄、上門訪視記錄、專項記錄、階段小結(jié)3.21、封面2、承諾書講解封面：編號規(guī)范、分村管理、（以社區(qū)為單位建立）、年月日YYYYMMDD填寫規(guī)范（比如：19790101）、各個項目要求無缺項；知情同意書，承諾書：體現(xiàn)的是“以人為本”尊重居民的合法權(quán)益和保護(hù)健康信息的隱私，逐步推行簽訂。

家庭健康檔案家庭戶數(shù)以現(xiàn)居住為單位（不要以戶口冊為單位）來建立，家庭基本資料中，燃料、電器、交通工具三項可以多選?！都彝コ蓡T資料》即現(xiàn)在家庭組成的成員情況。《變更情況》家庭成員基本信息、居住條件與衛(wèi)生設(shè)施、家庭特征的變更情況，例如，飲水由井水變更為自來水等?！都彝ブ饕獑栴}》有下列家庭問題填入表格：1.藥物過敏；2、遺傳問題；3、酗酒；4、吸煙；5、離婚；6、喪偶；7、傳染??；8、慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、腫瘤、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等）；9、持續(xù)性健康指標(biāo)異常；10、殘疾等主要健康問題等。3.4、個人健康檔案講解核心部分：個人基本信息、個人健康行為習(xí)慣、既往史、主要健康問題目錄、健康體檢表、個人就診記錄、上門訪視記錄。專項部分：婦女、兒童、學(xué)生、老年人、重點(diǎn)疾病管理對象的健康管理記錄。3.4、個人健康檔案基本情況講解基本情況包括：①個人基本信息，比如：姓名、性別、婚姻狀況、醫(yī)保情況等②個人健康行為習(xí)慣，比如、吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、鍛煉情況等③既往史，包括殘疾情況、既往疾病史、生育情況、家族史、藥物過敏史、輸血史、預(yù)防接種史等④主要健康問題3.4個人健康檔案基本情況講解主要健康問題目錄（包括主要問題和暫時性問題）序號發(fā)生時間主要健康問題名稱處理方法轉(zhuǎn)歸記錄時間記錄人120010808高血壓藥物控制定期監(jiān)測穩(wěn)定20010908張三220020808喪偶情感支持加強(qiáng)照顧預(yù)防意外穩(wěn)定20020908張三320030909普通感冒休息多飲水痊愈20031010張三

婦女保健記錄、嬰幼兒保健記錄、兒童免疫規(guī)劃記錄都以各條線上原有的專項登記表冊進(jìn)行記錄、保管。老年人、困難群體、精神病、高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中、冠心病的專項隨訪管理，完成隨訪管理后，填寫完整存入健康檔案。專項記錄說明居民健康檔案的管理