焦慮障礙診治

焦慮障礙的診斷與治療湯士林焦慮障礙焦慮及其本質(zhì)焦慮譜系障礙焦慮障礙的分類焦慮障礙的流行病學(xué)資料焦慮障礙的危害焦慮與抑郁的關(guān)系焦慮障礙的可能機(jī)制焦慮障礙的診斷與鑒別診斷焦慮障礙的治療現(xiàn)狀SSRI類藥物的優(yōu)勢與不足焦慮及其本質(zhì)焦慮是一種正常的情感反應(yīng)焦慮：指擔(dān)心發(fā)生威脅自身安全和其他不良后果的心境。一種內(nèi)心緊張、害怕、不安的體驗(yàn)。操作水平焦慮水平低高優(yōu)差Yerkes-Dodson曲線病理性焦慮的判定與現(xiàn)實(shí)處境不相稱不同程度的自主神經(jīng)興奮癥狀感到苦惱，影響到其社會(huì)功能短時(shí)間內(nèi)無法消除焦慮譜系障礙廣場恐怖驚恐障礙(PD)社交焦慮癥(SAD)創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合癥(PTSD)焦慮譜系障礙單純恐怖強(qiáng)迫癥(OCD)廣泛性焦慮癥(GAD)軀體疾病其它精神疾病伴發(fā)焦慮焦慮障礙的分類焦慮障礙的分類焦慮障礙（DSM-Ⅳ）的分類焦慮障礙的患病率GAD的年患病率為1.1%，終生患病率為5.1%在存在有焦慮綜合征的患者中，GAD占12%驚恐障礙終生患病率在總?cè)丝冢?.5%；基層保健機(jī)構(gòu)：21%美國社交恐怖癥的終身患病率3%～13%。強(qiáng)迫癥的年發(fā)病率為0.05～1%，國內(nèi)調(diào)查終生患病率為0.9%；美國報(bào)道終生患病率為2.5%PTSD終生患病率約為：8%。女性為10%；男性為5%美國一般人群中約50%在一生中遇到創(chuàng)傷性事件遇到創(chuàng)傷者發(fā)生PTSD的比率為10%～20%某些創(chuàng)傷發(fā)生PTSD的比率更高，如強(qiáng)奸后為50%。識(shí)別率和恰當(dāng)治療率低抑郁障礙WHO估計(jì)，抑郁癥的早期診斷和恰當(dāng)治療率小于1/4我國衛(wèi)生部估計(jì)這一數(shù)據(jù)不到10%焦慮障礙WHO14個(gè)國家15個(gè)地區(qū)一項(xiàng)多中心心理障礙調(diào)查，25000名15~65歲對象，識(shí)別率為51.2%上海識(shí)別率僅為15.9%，其中廣泛性焦慮為19.9%。加拿大的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)：驚恐障礙患者在接受正確的診斷之前，平均花費(fèi)6年的時(shí)間經(jīng)常到心臟病醫(yī)生、神經(jīng)科醫(yī)生和胃腸內(nèi)科醫(yī)生就醫(yī)10次。

Weilleretal.BrJPsychiatry1998;173(suppl.34):8-23.5個(gè)歐洲城市的1,973人接受了調(diào)查WHO在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)研究

亞臨床的廣泛性焦慮4.13852

僅有廣泛性焦慮4.8 2752

廣泛性焦慮合并抑郁3.7 5972時(shí)點(diǎn)患病率%社交能力喪失%內(nèi)科醫(yī)師識(shí)別%抑郁和焦慮癥狀的比較

抑郁焦慮過分擔(dān)憂或自責(zé)##緊張不安或煩躁##失眠或易疲勞##植物神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)---#敏感、小心---#興趣減退#---消極、自殺企圖#-/+抑郁與焦慮:癥狀之間的關(guān)系A(chǔ)daptedfromStahlSM.JClinPsychiatry.1993;54(suppl1):33-38.符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)的焦慮和抑郁障礙的共患情況

(Sartoriusetal1996)

5.6%(+5.0%)共患4.6%(+1.3%)7.1%(+6.5%)抑郁發(fā)作(+閾下焦慮)(+閾下抑郁)焦慮發(fā)作Patients(%)Wittchenetal.ArchGenPsychiatry1994;51:355–64GAD的共病PD的共病OCD的共病RasmussenandEisen,1990抑郁與焦慮共病的后果加重功能障礙社會(huì)功能損害更明顯個(gè)人生活方面障礙更嚴(yán)重更需要接受藥物治療尋求職業(yè)援助率更高預(yù)后相對更差焦慮-抑郁相伴發(fā)者預(yù)后較差(自殺危險(xiǎn)增加）社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重焦慮障礙發(fā)病機(jī)制NE、5—HT和GABA系統(tǒng)GABA的抗焦慮藥物、影響NE和/或5-HT抗抑郁藥物可以減輕或緩解恐懼癥的恐懼、焦慮癥狀HPA、HPT遺傳學(xué)研究心理學(xué)學(xué)說焦慮障礙的主要表現(xiàn)心理癥狀焦慮：對客觀上并不存在某種威脅或危險(xiǎn)和壞的局面，總是擔(dān)心、不安和害怕?？謶郑簭?qiáng)迫觀念易激惹，對聲音過敏，注意力不集中，記憶力減退行為癥狀運(yùn)動(dòng)不安回避行為強(qiáng)迫行為軀體癥狀植物神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)在各系統(tǒng)的反應(yīng)，如顏面潮紅、出汗、心悸、胸悶、氣短、顫抖等焦慮障礙的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：DSM-IVICD-10CCMD-3標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容癥狀標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)病程標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；以恐懼為主，需符合以下4項(xiàng)：對某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱；發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀；有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制；對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀；排除：焦慮癥、分裂癥、疑病癥?？謶职Y的診斷亞型場所恐懼害怕對象主要為某些特定環(huán)境臨床特征之一是過分擔(dān)心處于上述情境時(shí)沒有即刻能用的出口伴有或不伴有驚恐障礙社交恐懼害怕對象主要為社交場合和人際接觸常伴有自我評價(jià)低和害怕批評；廣泛性社交焦慮、特定性社交焦慮特定的恐懼害怕對象是場所恐懼和社交恐懼未包括的特定物體或情境，如動(dòng)物（如昆蟲、鼠、蛇等）、高處、黑暗、雷電、鮮血、外傷、打針、手術(shù)，或尖銳鋒利物品等動(dòng)物恐懼、單純恐懼、考試恐懼、高空恐懼、幽閉恐懼恐懼癥診斷應(yīng)注意的問題恐懼癥的焦慮、恐懼癥狀是原發(fā)的，而非繼發(fā)的恐懼癥懼怕的情境或物體是存在于個(gè)體之外的。害怕生病或害怕變形應(yīng)考慮疑病障礙的診斷。場所恐懼因總能夠成功回避所恐懼的情境而很少焦慮場所恐懼與社交焦慮無法鑒別時(shí)，優(yōu)先考慮場所恐懼的診斷驚恐發(fā)作是恐懼癥的癥狀，不作驚恐障礙的診斷注意疾病的共病情況：物質(zhì)依賴、情感障礙、人格障礙等驚恐障礙的診斷符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；驚恐發(fā)作需符合以下4項(xiàng)：發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，以致發(fā)作不可預(yù)測；在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；發(fā)作突然開始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：病人因難以忍受又無法解脫，而感到痛苦病程標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)月內(nèi)至少有3次發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月；排除標(biāo)準(zhǔn)：①恐懼癥、抑郁癥，或軀體形式障礙等；②排除軀體疾病廣泛性焦慮癥的診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)：符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項(xiàng)：經(jīng)?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，因難以忍受又無法解脫而感到痛苦病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；2.排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或分裂癥等伴發(fā)的焦慮。焦慮癥診斷的有關(guān)問題驚恐障礙和GAD是焦慮癥的兩個(gè)亞型驚恐發(fā)作和GAD無明確的原因或?qū)ο蟛〕痰奶厥庑裕篏AD：6個(gè)月；PD：≥3次/月或持續(xù)1月驚恐障礙與場所恐懼癥、疑病癥、強(qiáng)迫癥的鑒別焦慮癥與抑郁癥的鑒別，混合性焦慮和抑郁障礙的存在強(qiáng)迫癥的診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)：以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力等；以強(qiáng)迫行為（動(dòng)作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對、檢查，或詢問等；上述的混合形式；強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的；強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒有意義，并以感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：其它精神障礙繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀；腦器質(zhì)性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀。強(qiáng)迫癥診斷的有關(guān)問題強(qiáng)迫癥的亞型：早期：清潔者、檢查者、早發(fā)者目前：因素分析（Leckman,1997）結(jié)果：強(qiáng)迫思維和檢查、對稱與秩序、清潔和洗滌、囤藏5-8%患者對癥狀的認(rèn)識(shí)能力差強(qiáng)迫癥共病：抑郁癥：30%患者Tourette障礙：人格障礙：強(qiáng)迫性、回避、依賴精神分裂癥：特定恐懼：強(qiáng)迫癥、恐懼癥和焦慮癥鑒別診斷一覽表PTSD的診斷癥狀標(biāo)準(zhǔn)：遭受異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境；反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)（病理性重現(xiàn)），至少有下列1項(xiàng)：①不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷；②反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的惡夢；③反復(fù)發(fā)生錯(cuò)覺、幻覺；④反復(fù)發(fā)生觸景生情的精神痛苦和明顯的生理反應(yīng)；持續(xù)的警覺性增高，至少有下列1項(xiàng)：①入睡困難或睡眠不深；②易激惹；③集中注意困難；④過分地?fù)?dān)驚受怕；對與刺激相似或有關(guān)的情境的回避，至少有下列2項(xiàng)：①極力不想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人與事；②避免參加能引起痛苦回憶的活動(dòng)，或避免到會(huì)引起痛苦回憶的地方；③不愿與人交往、對親人變得冷淡；④興趣愛好范圍變窄，但對與創(chuàng)傷經(jīng)歷無關(guān)的某些活動(dòng)仍有興趣；⑤選擇性遺忘；⑥對未來失去希望和信心。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：心境障礙、其它應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥、軀體形式障礙等。焦慮障礙治療原則精神藥物治療心理治療提倡綜合治療短期：“有效”1~2周癥狀減輕或1個(gè)月內(nèi)情緒有好轉(zhuǎn)中期:“癥狀消失”逐漸得到進(jìn)一步改善修改治療長期:“康復(fù)”恢復(fù)正常狀態(tài)預(yù)防復(fù)發(fā)

4周急性期治療3月6-9月維持治療

鞏固治療焦慮障礙治療的目標(biāo)抑郁癥廣泛性焦慮焦慮障礙亞型=一線治療：抗抑郁藥=一線治療：抗焦慮藥=一線治療：抗抑郁藥或抗焦慮藥帕羅西汀

氟西汀

舍曲林

伏氟沙明

西酞普蘭奈法唑酮

氯哌三唑酮文拉法辛米氮平丁胺苯丙酮

ReboxetineMAOI

Stimulants

TCA精神抑制藥

抗驚厥藥草藥l主要的抗抑郁藥物SSRI5HT2

ANTAG/

SRISNRI

NASSA

NDRI/

NARI

Others

三環(huán)類抗抑郁藥物的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)抗焦慮藥物簡介苯二氮卓類藥物作用及不良反應(yīng)藥理作用抗焦慮鎮(zhèn)靜催眠抗驚厥中樞性骨骼肌松弛作用其他：不良反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)呼吸循環(huán)系統(tǒng)矛盾反應(yīng)皮疹、性功能障礙、月經(jīng)失調(diào)等戒斷反應(yīng)濫用賽樂特

能有效治療焦慮癥狀

4668名患者中評價(jià)賽樂特

對伴發(fā)于抑郁癥的焦慮癥狀的作用

平均百分比變化HAMD焦慮項(xiàng)目的*P<0.05#