心臟康復(fù)護(hù)理新進(jìn)展

心臟康復(fù)護(hù)理新進(jìn)展心內(nèi)二楊淼淼冠心病的流行病學(xué)我國(guó)目前冠心病患者有4000萬(wàn)人，每小時(shí)死亡260例發(fā)病率及死亡率呈急劇上升趨勢(shì)病人呈年輕化趨勢(shì)國(guó)內(nèi)心臟康復(fù)的現(xiàn)狀

（已確診的冠心?。?gt;90%未得到合適的康復(fù)治療>90%超重、飲食不合理50%住院病人有不同程度的抑郁工作方向：

落實(shí)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育和康復(fù)訓(xùn)練的責(zé)任

心臟康復(fù)既是一個(gè)古老的話題也是一個(gè)新概念。1000年前，中國(guó)晉代名醫(yī)許遜提出運(yùn)動(dòng)治療心臟病?，F(xiàn)代心臟康復(fù)20世紀(jì)30年代誕生于西方國(guó)家，至今已近七十余年歷史。80年代確立了心臟康復(fù)的功績(jī)。國(guó)內(nèi)體育鍛煉治療心臟病

1000+年前，晉代名醫(yī)許遜提出現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)概念（80年代引入我國(guó)）

心臟康復(fù)（近幾年）

中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)（1991年成立）心臟康復(fù)目的（狹義）

↑生存質(zhì)量

重返社會(huì)心臟病↓再發(fā)率病死率↓焦慮↓抑郁運(yùn)動(dòng)↑能力心臟康復(fù)概念的擴(kuò)展心肌梗死等心臟病的康復(fù)（三級(jí)預(yù)防）確診冠心病的康復(fù)干預(yù)（二級(jí)預(yù)防）減慢或逆轉(zhuǎn)病變進(jìn)預(yù)防或減少心臟事件心血管病危險(xiǎn)因素的康復(fù)干預(yù)（一級(jí)預(yù)防）

最終目的--提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命現(xiàn)代心臟康復(fù)概念通過(guò)綜合措施，消除因心臟疾病引起體力和心理的限制，使病人身體、精神、職業(yè)和社會(huì)活動(dòng)等方面恢復(fù)正常或接近正常。心臟康復(fù)成為現(xiàn)代心臟病整體治療的重要部分！心臟康復(fù)五大處方

規(guī)律性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和體力活動(dòng)為抵抗嚴(yán)重心腦血管事件提供保護(hù)。然而，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，心源性猝死或心梗會(huì)短暫增加。運(yùn)動(dòng)是雙刃劍，過(guò)度會(huì)帶來(lái)傷害！不幸的是，在外界看來(lái)，大家對(duì)此種結(jié)果的重視超過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和體力活動(dòng)的益處。其實(shí)規(guī)律運(yùn)動(dòng)的長(zhǎng)期益處超過(guò)他的風(fēng)險(xiǎn)！運(yùn)動(dòng)處方美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)提出的運(yùn)動(dòng)禁忌癥：

不穩(wěn)定心絞痛、靜息時(shí)DBP>110mmHg、新發(fā)或未控制的竇速（>120BPM）、體位性低血壓、靜息時(shí)心電圖表現(xiàn)ST段移位>2mm、新發(fā)或未控制的房性或室性心律失常、未控制的充血性心力衰竭、高度AVB（未安裝起搏器）、活動(dòng)的心包或心肌炎、血栓性靜脈炎、明顯主動(dòng)脈硬化、未控制的糖尿病或代謝異常、急性全身性疾病或發(fā)熱、近期發(fā)生的肺栓塞或其它栓塞、合并影響影響運(yùn)動(dòng)的身體或心理障礙。

盡管禁忌癥很多，但大多數(shù)參與心臟康復(fù)的患者能完成整個(gè)康復(fù)程序。心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)禁忌無(wú)絕對(duì)！可誘發(fā)臨床病情惡化的情況均為禁忌癥，包括原發(fā)病臨床病情不穩(wěn)定及合并新的臨床病癥。指的是運(yùn)動(dòng)的禁忌，而不是所有康復(fù)內(nèi)容的禁忌。心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的分期康復(fù)運(yùn)動(dòng)分期治療目標(biāo)院內(nèi)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練也要循序漸進(jìn)（Ⅰ）冠心病監(jiān)護(hù)病房階段：主要為床上各關(guān)節(jié)被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；（Ⅱ）普通病房階段：逐漸恢復(fù)體力，鼓勵(lì)病人長(zhǎng)時(shí)間處于立位，床旁及室內(nèi)個(gè)人衛(wèi)生及短距離步行；（Ⅲ）出院前階段：繼續(xù)上一階段的運(yùn)動(dòng)方式并增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，以步行為主，逐漸增加步行的距離和速度。盡快鼓勵(lì)病人自己照顧自己的活動(dòng)！住院病人（Ⅰ期）康復(fù)活動(dòng)評(píng)價(jià)指標(biāo)病情穩(wěn)定（24-48小時(shí)后）開(kāi)始心臟康復(fù)的指標(biāo)：無(wú)胸痛無(wú)新發(fā)生的心衰現(xiàn)象無(wú)新心律失常運(yùn)動(dòng)反應(yīng)如下心臟康復(fù)可以繼續(xù)進(jìn)行的指標(biāo)：合適的心率增加：比安靜增加5-20bpm合適的血壓增加：比安靜增加10-40mmHg，若血壓收縮壓下降10mmHg要很注意，下降超過(guò)20mmHg必須停止，此時(shí)說(shuō)明左室或左主干有問(wèn)題。心電監(jiān)護(hù)未見(jiàn)心律失常和ST的改變無(wú)心血管的癥狀：心悸、氣促、過(guò)度疲勞、胸痛（教會(huì)患者自我管理）

1活動(dòng)引起心前區(qū)不適、氣短或心悸2HR>110次/分或休息心率+20次3活動(dòng)出現(xiàn)眩暈、頭昏等腦缺血癥狀4活動(dòng)后SBP下降>10mmHg或上升≥20~40mmHgBP>180/105mmHg或＜100/60mmHg5ECG：ST段缺血型下降>0.1mv，上升≥0.2mv；出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常6明顯疲勞（RPE≥14級(jí)）暫?？祻?fù)活動(dòng)指征住院期出院后的康復(fù)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)處方

運(yùn)動(dòng)方式

運(yùn)動(dòng)量（強(qiáng)度、時(shí)間、頻率）注意事項(xiàng)藥物處方與運(yùn)動(dòng)處方組成要素藥物處方運(yùn)動(dòng)處方名稱藥物名稱運(yùn)動(dòng)方式單劑量每粒計(jì)量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度1天總劑量每天幾次，每次幾粒每次時(shí)間周期（頻率）數(shù)天/療程每周幾次注意事項(xiàng)適應(yīng)癥、禁忌癥注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)方式（有氧運(yùn)動(dòng)）

走路、跑步踏車、游泳交誼舞（慢節(jié)奏）太極拳

人體需要的幾種運(yùn)動(dòng)（新觀念）運(yùn)動(dòng)量

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：關(guān)鍵運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)頻率

有氧運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度確定方式

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：最高強(qiáng)度指標(biāo)×安全系數(shù)

最大心率、最大攝氧量、最大代謝當(dāng)量心率儲(chǔ)備法無(wú)氧閾法

年齡預(yù)計(jì)方式靶心率法無(wú)需設(shè)備主觀勞累計(jì)分方式運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)(運(yùn)動(dòng)試驗(yàn))

方式:平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)功率自行車負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)

無(wú)氧閾值（AT）概念：運(yùn)動(dòng)中無(wú)氧代謝代替有氧代謝時(shí)的攝氧量相當(dāng)于60%最大攝氧量或60%-70%最大心率

可達(dá)最佳訓(xùn)練效果，同時(shí)運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)最低。安全：強(qiáng)度＞AT→←改善心肺功能：接近AT—

明顯改善，無(wú)不適感＜AT—

無(wú)效＞AT—

有害方法：氣體代謝儀（無(wú)創(chuàng)）、乳酸法（有創(chuàng)）血乳酸↑兒茶酚胺↑血K+↓運(yùn)動(dòng)性猝死

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定（簡(jiǎn)易）

年齡預(yù)計(jì)方式

靶心率（次/分）=170（180）-年齡（歲）例：50歲，身體好，平常有一定運(yùn)動(dòng)靶心率（次/分）=180-50=130

脈搏計(jì)數(shù)（測(cè)停止運(yùn)動(dòng)頭10秒的脈搏）

心率表：運(yùn)動(dòng)總時(shí)間、目標(biāo)心率運(yùn)動(dòng)時(shí)間能量消耗（熱卡）、報(bào)警系統(tǒng)

心率表

時(shí)時(shí)心率顯示運(yùn)動(dòng)總時(shí)間目標(biāo)心率運(yùn)動(dòng)時(shí)間能量消耗（熱卡）

報(bào)警系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定（簡(jiǎn)易）自覺(jué)勞累分級(jí)—博格（Borg）分級(jí)表

在13-16級(jí)的范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)相當(dāng)于最大氧耗70%（AT附近）

高危患者：在13-14級(jí)范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)談話運(yùn)動(dòng)水平

運(yùn)動(dòng)時(shí)談話無(wú)明顯氣促—運(yùn)動(dòng)量適宜運(yùn)動(dòng)中能唱歌—運(yùn)動(dòng)量不足患者主觀的用力程度是重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。常用Borg自覺(jué)勞累分級(jí)（ratingofPerceivedexertion，RPE）進(jìn)行量化評(píng)估，在13-16的范圍內(nèi)活動(dòng)，15相當(dāng)于最大氧耗的70%（AT附近）重視患者的自覺(jué)勞累程度，特別是心血管疾病患者常有服用影響心率的藥物β受體阻滯劑等，不宜用心率作為自我監(jiān)測(cè)指標(biāo)。分級(jí)67891011121314151617181920RPE非常非常輕很輕松輕度用力（唱歌）有點(diǎn)累（談話）較累（氣喘）很累極累自覺(jué)疲勞分級(jí)運(yùn)動(dòng)處方三部曲

準(zhǔn)備活動(dòng)（熱身運(yùn)動(dòng)）：5-10分

目的：使心血管及四肢關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉漸漸適應(yīng)

訓(xùn)練活動(dòng)：30-60分

達(dá)治療作用

結(jié)束活動(dòng)（放松運(yùn)動(dòng)）：5-15分

血液從四肢逐漸返回心臟（避免心臟負(fù)荷突然增加）有氧運(yùn)動(dòng)頻率與效果頻率：3-5次/周（〉5次不繼續(xù)提高訓(xùn)練效果）（一次運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果可持續(xù)24-48小時(shí)）特點(diǎn)（以治療高脂血癥為例）

起效慢：6-8周才顯效維持時(shí)間短：停訓(xùn)4天血脂恢復(fù)從前（可逆效應(yīng)）

堅(jiān)持不懈、終生治療有氧運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)

醫(yī)務(wù)人員咨詢與指導(dǎo)，必要時(shí)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行理解個(gè)人的限制小量開(kāi)始，逐漸增量（循序漸進(jìn)）選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，避免競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)只在感覺(jué)良好時(shí)運(yùn)動(dòng)定期檢查和修正運(yùn)動(dòng)處方，避免過(guò)度訓(xùn)練警惕癥狀：如：上身不適（包括胸、臂、頸或小頜）無(wú)力、氣短、骨關(guān)節(jié)不適

一旦出現(xiàn)，停止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)就醫(yī)

阻抗運(yùn)動(dòng)處方訓(xùn)練方式：利用自身體重、啞鈴、彈力帶等頻率：周2-3次（隔天一次）時(shí)間：10-15分鐘Borg評(píng)分11-14分注意事項(xiàng)：用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，避免Valsalva動(dòng)作柔韌性訓(xùn)練有助于釋放壓力增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低受傷風(fēng)險(xiǎn)增加關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)降低肌肉僵硬改進(jìn)體型及平衡肌肉減少腰背痛平衡訓(xùn)練原則：雙足到單足、睜眼到閉眼

平地到墊上、由易到難強(qiáng)度：每個(gè)動(dòng)作做到患者的最大限度或持續(xù)1分鐘頻率：每周2-3次時(shí)間：每次5-10分鐘注意事項(xiàng)：循序漸進(jìn)，預(yù)防跌倒

了解具有警告性癥狀和體征：如胸痛、胸悶在服藥和休息后15min仍不緩解，立即就醫(yī)；如有氣短、頭暈、極度疲乏，不尋常的心悸、過(guò)快或過(guò)慢的心率，特別是在休息短時(shí)間后仍不恢復(fù)正常心率時(shí)，及時(shí)就醫(yī)。了解發(fā)展為充血性心力衰竭的癥狀和體征，并報(bào)告醫(yī)生：下肢浮腫、近期體重迅速上升1-2kg,夜間睡眠枕頭必須加高才感到呼吸順暢。教會(huì)病人自我管理

運(yùn)動(dòng)中的自我監(jiān)測(cè)若感覺(jué)心絞痛，應(yīng)立即減速或停止。若癥狀2～3分鐘不緩解，舌下含硝酸甘油，5分鐘后仍有疼痛，含第二片，再等5分鐘，如仍無(wú)效，立即就醫(yī)。若運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)呼吸短促，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)就醫(yī)。若運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)眩暈，惡心、無(wú)力時(shí)，最好平臥，頭低位。若運(yùn)動(dòng)時(shí)或運(yùn)動(dòng)前出現(xiàn)脈律不整，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)就醫(yī)。避免忽視運(yùn)動(dòng)損傷（關(guān)節(jié)、肌肉的損傷）教會(huì)病人自我管理

運(yùn)動(dòng)損傷對(duì)心血管患者的影響心理處方醫(yī)院心理障礙發(fā)生率*最常見(jiàn)的心理障礙：抑郁、焦慮。心血管：40-50%；腫瘤：44%消化科：31.2%；內(nèi)分泌：30%神經(jīng)科：25.3%；外科：22%性病科：20%；婦產(chǎn)科：12%心理障礙已成為世界的第四大疾患，已成為我國(guó)最嚴(yán)重的健康問(wèn)題之一！2020年中國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)排行榜

(%)第五位第四位第三位第二位第一位精神障礙/自殺兩者的共病問(wèn)題已成為最嚴(yán)重的健康問(wèn)題之一，應(yīng)引起臨床工作者的高度重視。心血管疾病與焦慮抑郁疾病的聯(lián)系抑郁和焦慮可能是心血管疾病的直接后果抑郁和焦慮可能直接導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生抑郁和焦慮影響心血管疾病的轉(zhuǎn)歸抑郁和焦慮增加心血管疾病的死亡率抑郁和焦慮影響心血管疾病患者的生活質(zhì)量吳文源.雙心醫(yī)學(xué).2008;25-32.心血管疾病合并心理問(wèn)題的原因黃若文.雙心醫(yī)學(xué).2008;89-93.王青.雙心醫(yī)學(xué).2008;101-106.李愛(ài)萍,胡大一.雙心醫(yī)學(xué).2008;107-113.對(duì)手術(shù)不了解經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)社會(huì)功能受限對(duì)疾病不確定性毛家亮.雙心醫(yī)學(xué).2008;114-120.圍術(shù)期并發(fā)癥心內(nèi)科焦慮、抑郁的誤診和漏診

國(guó)外非?？漆t(yī)師對(duì)精神障礙的識(shí)別率為15％～25％國(guó)內(nèi)對(duì)1673例心血管疾病患者分析顯示劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.15.90%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%識(shí)別率漏診誤診率84.10%誤診、漏診原因劉梅顏.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.由于在東方文化背景下，往往否認(rèn)心理問(wèn)題，拒絕精神心理醫(yī)師，有普遍的病恥感，擔(dān)心自己被看作精神病患者，或被別人嘲笑意志薄弱?；颊咭蛩蒯t(yī)師方面，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式導(dǎo)致醫(yī)師忽視患者的心理狀況，同時(shí)未經(jīng)專業(yè)的精神科訓(xùn)練，