綜合醫(yī)院常見心理問題的診斷及治療

綜合醫(yī)院常見心理問題

的診斷與治療功能性軀體癥狀：內(nèi)容提要功能性軀體癥狀：一般信息功能性軀體癥狀：臨床表現(xiàn)功能性軀體癥狀：心理機(jī)制功能性軀體癥狀：治療原則功能性軀體癥狀：概念

綜合醫(yī)院的許多臨床醫(yī)生常常碰到這樣一些病人：１、有一種或多種主觀軀體不適體驗(yàn)；２、但體檢時(shí)缺乏相應(yīng)的體征；３、現(xiàn)代技術(shù)手段檢查無相應(yīng)的陽性發(fā)現(xiàn)。這類缺乏明確器質(zhì)性基礎(chǔ)的軀體癥狀，稱為功能性軀體癥狀。就診者中真正有軀體疾病者所占比例大約三分之一的就醫(yī)者并無任何軀體疾病！綜合醫(yī)院心理行為問題功能性軀體癥狀：臨床特征１、描述模糊２、常有波動(dòng)３、主觀色彩、情緒色彩濃厚４、反復(fù)求醫(yī)的傾向５、具有暗示與自我暗示性功能性軀體癥狀伴隨心理學(xué)癥狀１、焦慮癥狀２、恐怖癥狀３、抑郁癥狀４、疑病癥狀５、其他癥狀等功能性軀體癥狀：臨床表現(xiàn)焦慮癥狀（Lewis，1957）Ａ、是一種恐怖或與恐怖密切聯(lián)系的體驗(yàn)；Ｂ、主觀上有不祥、緊迫、虛脫、甚至瀕死感；Ｃ、客觀上并無相應(yīng)的威脅或危險(xiǎn)；Ｄ、指向未來的，預(yù)感某種威脅或危險(xiǎn)即將發(fā)生；Ｅ、伴有多種植物神經(jīng)功能紊亂癥狀；Ｆ、伴有明顯運(yùn)動(dòng)不安。Ｇ、發(fā)作形式：持續(xù)性（GAD）、發(fā)作性（PD）

功能性軀體癥狀：心理癥狀恐怖癥狀１、害怕與處境不相稱：即對大多數(shù)人不感到害怕處境感到害怕，或者害怕的程度超過一般人的平均水平；２、病人感到很痛苦，往往伴有明顯的植物神經(jīng)功能障礙；３、回避害怕的回避，并直接造成社會功能損害；許又新認(rèn)為：正常人面對現(xiàn)實(shí)，而恐怖癥病人回避現(xiàn)實(shí)，是兩者的最大區(qū)別。４、主要類型：單一恐怖、其他恐怖功能性軀體癥狀：心理癥狀抑郁癥狀Ａ、心理癥狀：主觀抑郁體驗(yàn)客觀抑郁表現(xiàn)Ｂ、生理癥狀：睡眠障礙、食欲異常、性生理異常、軀體功能異常等功能性軀體癥狀：心理癥狀疑病癥狀Ａ、對自身健康或疾病過分擔(dān)心；Ｂ、對某些異常感覺和/或生理現(xiàn)象作出疑病性解釋；Ｃ、有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據(jù)，但不是妄想；Ｄ、對理性的分析和陰性檢查結(jié)果表示懷疑；Ｅ、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進(jìn)行輔助檢查；Ｆ、對輔助檢查具有病態(tài)興趣，但往往不愿接受治療。功能性軀體癥狀：心理癥狀睡眠障礙１、難以入睡２、早醒３、易于驚醒、多夢４、睡不解乏５、睡眠感缺乏６、睡眠時(shí)相延遲等。功能性軀體癥狀：軀體癥狀A(yù)thens失眠量表：睡眠時(shí)間縮短中國失眠現(xiàn)狀調(diào)查，2002N=10079功能性軀體癥狀：軀體癥狀A(yù)thens失眠量表：睡眠質(zhì)量下降中國失眠現(xiàn)狀調(diào)查，2002N=10079功能性軀體癥狀：軀體癥狀0246810一般對照慢性失眠Balter&Uhlenhuth，JClinPsychiatry，1992過去１年中發(fā)生嚴(yán)重意外的百分比2%9.5%增加近5倍！功能性軀體癥狀：軀體癥狀功能性軀體癥狀：軀體癥狀慢性疲勞綜合征（chronicfatiguesyndrome，CFS）以衰弱性疲勞、精力不足為主訴，常伴有頭痛、咽喉痛、肌肉及關(guān)節(jié)痛、記憶力下降、注意集中困難等癥狀，可伴有低熱及淋巴結(jié)腫痛。深圳：你現(xiàn)在壓力大嗎？N=1641深圳人心理壓力調(diào)查，2005％未經(jīng)許可請勿復(fù)制深圳：是否已到壓力極限？N=1622深圳人心理壓力調(diào)查，2005％未經(jīng)許可請勿復(fù)制深圳：今后幾年壓力會怎樣？N=1629深圳人心理壓力調(diào)查，2005％未經(jīng)許可請勿復(fù)制深圳：你感到身心疲憊嗎？N=1624深圳人心理壓力調(diào)查，2005％中國：你感到疲勞嗎？％中國都市生活滿意度調(diào)查，2005功能性軀體癥狀：軀體癥狀慢性疼痛綜合征軀體某部位或某幾個(gè)部位長期疼痛不適常見的部位有頭、頸、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。功能性軀體癥狀：軀體癥狀植物神經(jīng)功能紊亂綜合征可有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)活動(dòng)占優(yōu)勢兩類表現(xiàn)，常見的表現(xiàn)有心悸、氣急、便秘、出汗障礙、尿頻尿急等。功能性軀體癥狀：軀體癥狀功能性消化不良綜合征常見的訴述為腹脹、腹痛、惡心、反酸、噯氣、嘔吐、腹瀉等；但查無消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋第三狀態(tài)假說

在健康與疾病之間，存在一個(gè)既稱不上健康也不能說是疾病的所謂第三種狀態(tài)（亞健康狀態(tài)）。第三狀態(tài)假說認(rèn)為，功能性軀體癥狀是人體第三種狀態(tài)的主要表現(xiàn)。據(jù)預(yù)測，腦力勞動(dòng)者中呈第三狀態(tài)者高達(dá)80%以上，而一般中年人中，也有近50%呈第三狀態(tài)。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋人體三種機(jī)能狀態(tài)—————————————————致病因素機(jī)體抵抗力機(jī)體狀態(tài)—————————————————無有健康弱強(qiáng)第三狀態(tài)弱弱第三狀態(tài)強(qiáng)強(qiáng)第三狀態(tài)強(qiáng)弱疾病—————————————————軀體化假說軀體化（somatization）是一種心理防御機(jī)制，病人通過這種機(jī)制，用軀體癥狀來表達(dá)和解釋個(gè)人和人際間的種種問題。即：表面訴說的或反映出來的是軀體癥狀，而內(nèi)在的、本質(zhì)的、核心的卻是社會心理方面的問題。也就是說，軀體癥狀是由心理問題引起的，但病人避開心理問題而執(zhí)著地關(guān)注軀體癥狀。軀體化成為病人應(yīng)付社會心問題的一種方式，而且是退行到兒童早年的一種方式。按照這種解釋，功能性軀體癥狀可以視為內(nèi)在心理沖突的一種表達(dá)方式。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋軀體化障礙的心理學(xué)意義首先，軀體化的出現(xiàn)，說明個(gè)體遇到了難以逾越的心理困難，心理功能面臨崩潰的危險(xiǎn)。其次，軀體化的出現(xiàn)雖然暫時(shí)緩解了心理沖突，但病人的心理問題并沒有獲得解決，而且軀體化還會帶來其他一些心理問題。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋森田學(xué)說

日本學(xué)者森田正馬認(rèn)為，具有疑病素質(zhì)的人求生欲望很強(qiáng)，希望健康，追求完美，習(xí)慣內(nèi)省，對自己的健康狀況、生命安全和精神安寧過分擔(dān)心。他們的軀體和內(nèi)臟感受器往往特別敏感，感受非常敏銳，因而常常把一般人在某些場合可能產(chǎn)生的感覺如用腦過度時(shí)的頭昏、緊張時(shí)的心悸等正常生理范圍內(nèi)的變化誤認(rèn)為是疾病的表現(xiàn)而恐懼、緊張。結(jié)果，他們就更容易把自己的注意力集中在所謂的“癥狀”上。注意越是集中，感覺越是敏銳，“癥狀”也就越嚴(yán)重，形成惡性循環(huán)。這種現(xiàn)象稱精神交互作用。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋森田學(xué)說

按照森田的解釋，各種功能性軀體癥狀可以看做是在疑病素質(zhì)的基礎(chǔ)上，通過精神交互作用而產(chǎn)生的。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋隱匿性抑郁（MaskedDepression）１、一種不典型抑郁癥，以功能性軀體癥狀為主要表現(xiàn)，而抑郁情緒往往被軀體癥狀所掩蓋；２、以反復(fù)或持續(xù)出現(xiàn)各種軀體主觀不適和植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、頭暈、心悸、胸悶、氣短、四肢麻木和惡心、嘔吐等癥狀，少數(shù)病人可以表現(xiàn)為貪食或厭食、體重增加或減輕，癥狀多變；３、軀體檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，易誤為神經(jīng)癥或其他軀體疾?。唬?、這類病人往往不找精神科醫(yī)生，而去看非精神?？?；５、對癥治療往往無效，抗抑郁劑可能取得戲劇性效果。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋隱匿性抑郁

一些西方學(xué)者認(rèn)為：東方文化及其決定的行為準(zhǔn)則鼓勵(lì)軀體癥狀的表達(dá)，習(xí)慣用軀體語言或軀體癥狀來表達(dá)抑郁等情緒。這種觀點(diǎn)受到許多中國學(xué)者的反對。功能性軀體癥狀：心理學(xué)解釋實(shí)際上：軀體癥狀只是外表現(xiàn)象情緒抑郁是內(nèi)在本質(zhì)心理壓力心理應(yīng)激

全身適應(yīng)綜合征Generaladaptivesyndrome，GAS

腎上腺素分泌增加皮質(zhì)激素分泌增加生理心理應(yīng)激反應(yīng)功能性軀體癥狀：生理學(xué)解釋日本：九成以上的人感到精神疲倦精神疲倦調(diào)查偶爾有經(jīng)常有是否由于壓力而感到精神疲勞？無回答沒有總是有

某個(gè)民間調(diào)查組織以年齡20－70歲之間的1，000名男、女為對象進(jìn)行了調(diào)查，對于是否感到精神疲勞這一問題，9成以上的患者感到精神疲勞。日本：壓力與身體不適的關(guān)系最近身體不適與壓力的關(guān)系至今所患疾病與壓力的關(guān)系無回答5無回答1與壓力有關(guān)420與壓力無關(guān)218無回答91000人1000人最近無身體不適346最近感到身體不適649身體不適與壓力的關(guān)系至今為止所患疾病與壓力的關(guān)系所患疾病與壓力有關(guān)517所患疾病與壓力無關(guān)474最近身體（腹痛、腹瀉、頭痛、肩酸等）的人當(dāng)中三分之二（66.3%)回答稱與壓力有關(guān)半數(shù)以上的人認(rèn)為至今所患的疾病與壓力有關(guān)功能性軀體癥狀可能的內(nèi)科診斷１、睡眠障礙２、慢性疲勞綜合征３、慢性疼痛綜合征４、植物神經(jīng)功能紊亂綜合征５、功能性消化不良綜合征６、內(nèi)臟神經(jīng)官能癥７、其他：神經(jīng)衰弱等功能性軀體癥狀：內(nèi)科診斷抑郁障礙：抑郁發(fā)作、惡劣心境焦慮癥：驚恐發(fā)作、廣泛焦慮障礙恐怖癥：場所恐怖癥、社交恐怖癥等強(qiáng)迫癥：強(qiáng)迫思維／行為／表象／沖動(dòng)軀體形式障礙：軀體化障礙、疑病癥等適應(yīng)性障礙：與緊張刺激和心理壓力有關(guān)功能性軀體癥狀：精神科診斷臨床上所見功能性軀體癥狀，多為抑郁－焦慮障礙！通科醫(yī)師對心理障礙的識別率據(jù)90年代我國綜合性醫(yī)院的調(diào)查，在1673例連續(xù)內(nèi)科門診病人中，抑郁和焦慮等心理障礙的發(fā)生率達(dá)9.7%，就診的理由90%以上是軀體癥狀；內(nèi)科醫(yī)師對心理障礙的識別率為15.9%，有84.1%被診斷為軀體疾病。漏診的主要原因是內(nèi)科醫(yī)師缺少心理訓(xùn)練，而美國的內(nèi)科醫(yī)師的識別能力達(dá)到60%（2000年）。WHO：心理行為問題的處理至少耗費(fèi)了全球年衛(wèi)生資源的30%。A.軀體疾病38%

B.心身疾病32%

C.心理行為問題30%

Sartorius，1986綜合醫(yī)院心理行為問題要善于從功能性軀體癥狀中，發(fā)現(xiàn)心理行為問題的線索！抑郁焦慮障礙時(shí)軀體癥狀的伴發(fā)率

抑郁焦慮障礙：常見類型神經(jīng)衰弱１、衰弱癥狀２、興奮癥狀３、情緒癥狀４、緊張性疼痛５、睡眠障礙等診斷要求：至少具備上述五項(xiàng)癥狀中的三項(xiàng)，且癥狀妨礙社會功能；癥狀持續(xù)至少三個(gè)月。惡劣心境（舊稱抑郁性神經(jīng)癥）１、興趣減退但不消失；２、對前途悲觀失望但不絕望；３、自覺疲乏無力、精神不振但無精神運(yùn)動(dòng)性抑制；４、自我評價(jià)降低但愿意接受鼓勵(lì)或贊揚(yáng)；５、不愿主動(dòng)與人交往但被動(dòng)接觸良好，且愿意別人給予真心實(shí)意的同情；６、有想死的念頭但內(nèi)心顧慮重重；７、自認(rèn)病情嚴(yán)重但又希望能治好且主動(dòng)求治。抑郁焦慮障礙：常見類型８、沒有下列任何癥狀：Ａ、明顯的精神運(yùn)動(dòng)性抑制；Ｂ、早醒和癥狀早重晚輕；Ｃ、嚴(yán)重的內(nèi)疚甚至自罪；Ｄ、持續(xù)的食欲減退或體重減輕但無軀體疾??；Ｅ、不止一次自殺未遂；Ｆ、躁狂發(fā)作；Ｇ、生活不能自理；Ｈ、幻覺或妄想；Ｉ、自知力嚴(yán)重缺損。抑郁焦慮障礙：常見類型９、診斷要求：具有上述特點(diǎn)，且：Ａ、明顯妨礙社會功能；Ｂ、癥狀至少存在兩年，全病程至少四分之三的日子存在抑郁癥狀。如果有相對正常的間歇期，每次最長不超過兩個(gè)月。抑郁焦慮障礙：常見類型廣泛性焦慮１、焦慮情緒２、伴有植物神經(jīng)癥狀３、伴有運(yùn)動(dòng)性不安診斷要求：緊張不安伴植物神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)不安，至少持續(xù)一個(gè)月。并可排除陣發(fā)性心動(dòng)過速、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、低血糖等軀體疾病。抑郁焦慮障礙：常見類型驚恐發(fā)作１、在沒有任何客觀危險(xiǎn)的環(huán)境下發(fā)作，或者發(fā)作無明顯而固定的誘因，以致發(fā)作不可預(yù)測；２、發(fā)作間歇期，除了害怕再發(fā)作外，沒有明顯的癥狀３、發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的恐懼、嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)不安，伴有植物神經(jīng)癥狀４、突然發(fā)作，十分鐘左右達(dá)高峰，一般不超過一小時(shí)。發(fā)作時(shí)意識清晰，事后能完全回憶發(fā)作經(jīng)過。抑郁焦慮障礙：常見類型驚恐發(fā)作

５、診斷要求：一個(gè)月內(nèi)有三次發(fā)作，或一次典型發(fā)作后繼之以再害怕發(fā)作的焦慮而持續(xù)一個(gè)月。并可排除二尖瓣脫垂、陣發(fā)性心動(dòng)過速、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、低血糖等軀體疾病。抑郁焦慮障礙：常見類型抑郁癥：臨床癥狀群抑郁癥：臨床癥狀群之一：動(dòng)力缺乏癥狀群之二：焦慮激越癥狀群之三：功能性軀體癥狀群抑郁癥：動(dòng)力缺乏癥狀群１、缺乏精力２、遲滯３、缺乏興趣４、無樂趣５、絕望６、無助７、無價(jià)值８、自罪感９、抑郁心境抑郁癥：激越焦慮癥狀群

1、激越２、焦慮３、緊張４、不安５、恐懼６、強(qiáng)迫７、責(zé)備他人抑郁癥：功能性軀體癥狀群１、睡眠障礙：早醒２、體重減輕：無器質(zhì)性原因３、慢性疼痛：頭、頸、腰、背、腿等４、功能性消化不良：厭食、便秘/腹瀉食欲不振等５、植物神經(jīng)功能紊亂：心悸、尿急等６、性欲降低７、內(nèi)分泌紊亂抑郁焦慮障礙：常見類型軀體形式障礙１、以軀體癥狀為主要表現(xiàn)，至少有下列之一Ａ、對軀體健康過分擔(dān)心；Ｂ、對軀體癥狀過分擔(dān)心；Ｃ、反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但陰性結(jié)果和醫(yī)生的合理解釋均不能消除其疑慮２、社會功能受損３、癥狀持續(xù)至少三個(gè)月４、類型：軀體化障礙，疑病癥等抑郁焦慮障礙：常見類型軀體化障礙以軀體癥狀為主要表現(xiàn)癥狀多樣，反復(fù)出現(xiàn)，經(jīng)常變化無相應(yīng)軀體疾病的依據(jù)癥狀涉及：消化、呼吸、循環(huán)、泌尿生殖、皮膚及疼痛等患者感到痛苦，反復(fù)求醫(yī)或要求各種檢查，但結(jié)果陰性和醫(yī)生的解釋無法消除其疑慮癥狀持續(xù)至少兩年疑病性神經(jīng)癥１、表現(xiàn)形式：以疑惑而不是以軀體癥狀為主Ａ、過分擔(dān)心身體健康，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況很不相稱。Ｂ、對經(jīng)常出現(xiàn)的異常感覺和/或生理現(xiàn)象作出疑病性解釋。Ｃ、有牢固的疑病觀念，雖缺乏充分依據(jù)但懷疑身患某種疾病。抑郁焦慮障礙：常見類型２、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進(jìn)行輔助檢查。３、陰性檢查及醫(yī)生的解釋難以讓患者信服。４、對輔助檢查表現(xiàn)出病態(tài)的興趣，但往往不愿接受治療。５、診斷要求：排除軀體疾病，癥狀至少持續(xù)三個(gè)月抑郁焦慮障礙：常見類型抑郁焦慮障礙：常見類型排查軀體疾病心理治療藥物治療抗焦慮藥：苯二氮卓類、丁螺環(huán)酮等抗抑郁劑：如SSRIs等β-受體阻滯劑：心得安等其他：中醫(yī)中藥等功能性軀體癥狀：治療原則黛力新的主要適應(yīng)癥：焦慮抑郁障礙藥物治療：苯二氮卓類１、常用藥物：阿普唑侖，氯硝西泮等２、優(yōu)點(diǎn)：對焦慮癥狀療效確實(shí)，起效快主要用于GAD、PD的治療３、缺點(diǎn)：對合并的抑郁癥狀缺乏肯定作用認(rèn)知功能損害：注意、記憶、言語、操作等過度鎮(zhèn)靜作用交通意外：最初兩周內(nèi)較抗抑郁劑高5-7倍肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）促醉作用：功能性軀體癥狀患者易合