黃熱病-殷慧明

黃熱病預(yù)防控制技術(shù)指南屯溪區(qū)疾病預(yù)防控制中心殷慧明2016年一、黃熱病流行趨勢和風險評估二、黃熱病診療方案（2016版）3當前國內(nèi)外疫情概況本地發(fā)生和傳播安哥拉烏干達輸入病例、并引起本地傳播剛果民主共和國僅輸入病例（安哥拉輸入）中國（11例）肯尼亞（2例）安哥拉疫情起于2015年12月份，2016年2月WHO首次通報至4月24日，疑似病例2023例，死亡258例，病死率13%確診病例653例，首都盧安達占67%，萬博省占16%，其他11個省份占17%全國18個省97個地區(qū)（58%）有疑似病例報告，13個省67個地區(qū)有確診病例報告除首都盧安達省外，5個省的14個地區(qū)出現(xiàn)了黃熱病本地傳播，疑似287例，確診27例安哥拉黃熱病流行曲線（2015/12/5-2016/4/24）/en/yellow-fever/sitreps.html疫苗接種和風險評估疫苗接種截止4月24日，全民應(yīng)急接種的3個省疫苗接種率為84.6%，其中盧安達省為91%，萬博省為59%，本格拉省為70%。WHO風評（4-13）對整個世界存在潛在威脅，需密切監(jiān)視安哥拉疫情態(tài)勢在安哥拉的大型國際社區(qū)和旅游活動頻繁的鄰國及海外國家，疾病有進一步傳播和蔓延的風險有媒介蚊子（伊蚊）國家目前是有風險的，尤其是發(fā)生過登革熱、基孔肯雅熱、寨卡病毒等蟲媒病毒流行或暴發(fā)的地區(qū)烏干達疫情WHO于5月2日通報，4月8日烏干達報告一起黃熱病暴發(fā)首都坎帕拉（Kampala）南部的馬薩卡（Masaka）地區(qū)2016年3月26日-4月27日，報告39例疑似病例，7例死亡病例來自包括馬薩卡在內(nèi)的7個地區(qū)6例確診（2例死亡），其中馬薩卡5例，魯昆吉里（Rukungiri）1例平均年齡23歲，多為男性病例無烏干達以外國家和地區(qū)旅行史WHO風評（5-2）烏干達位于非洲區(qū)“黃熱病毒帶”，被認為是有黃熱病毒傳播風險的國家上次出現(xiàn)黃熱病例報告是在2011年12月本次暴發(fā)受影響的地區(qū)是在烏干達的西南部地區(qū)，接壤剛果民主共和國、盧旺達和坦桑尼亞國境邊界地區(qū)有大量的跨境社會經(jīng)濟活動，不排除進一步傳播的可能基于現(xiàn)在的數(shù)據(jù)信息，烏干達疫情與安哥拉疫情無流行病學(xué)關(guān)聯(lián)剛果民主共和國疫情WHO于4月11日首次通報疫情，5月2日更新2016年1月-3月22日，報告疑似病例453例，45例死亡進一步的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，41例病例可能與安哥拉疫情有流行病學(xué)聯(lián)系（均已由位于首都金沙薩（Kinshasa）的國家生物醫(yī)學(xué)研究所（INRB）確診）。16例也同時由區(qū)域參比實驗室（位于塞內(nèi)加爾首都達喀爾的巴斯德研究所）確診（13例由中剛果省報告，3例由金沙薩報告）另外25例正在進行實驗室檢測（2例為本地傳播，1例來自金沙薩，1例來自中剛果省的馬塔迪）4月23日，剛果民主共和國正式宣布當?shù)爻霈F(xiàn)黃熱病暴發(fā)WHO風險評估（5-2）對剛果民主共和國發(fā)生的黃熱病疫情必須給予最高的關(guān)注和密切監(jiān)視該國是黃熱病地方性流行地區(qū)，在整個國家都要求常規(guī)報告雖然納入EPI，2012-2014年數(shù)據(jù)顯示首都金薩沙大多數(shù)地區(qū)（71%）黃熱病疫苗免疫覆蓋率均<80%該國本地傳播風險高，風險因素：高密度的蚊媒、和安哥拉的人員往來，病毒血癥期的病例從安哥拉輸入從安哥拉返回的旅行者和工人中黃熱病病例的報告也凸顯了該疾病國際傳播的風險肯尼亞疫情WHO于4月6日通報，3月15-18日肯尼亞通報2例輸入性黃熱病病例首都內(nèi)羅畢（Nairobi）報告病例均為肯尼亞人，均為30多歲的男性，發(fā)病前均在安哥拉盧安達省工作。均在發(fā)病后回國，在去安哥拉之前均未接種黃熱病疫苗1例死亡，1例痊愈PCR檢測陰性，IgM抗體陽性確診WHO風險評估（4-6）發(fā)生持續(xù)的局部傳播的風險極低內(nèi)羅畢的埃及伊蚊密度極低2個病例沒有病毒血癥從肯尼亞到其他國家的國際傳播的可能性低在未免疫的國際旅行者中發(fā)現(xiàn)黃熱病病例，而該病例來自于一個強制接種黃熱病疫苗的國家，說明仍需加強疫苗接種我國疫情至5月5日，我國共報告11例輸入性黃熱病確診病例，死亡1例均為我國赴安哥拉經(jīng)商或務(wù)工人員，在盧安達發(fā)病后回國治療報告日期（3月12日-4月12日）發(fā)病日期（3月5日-4月5日）男性8例，中位年齡42歲（18-52歲）入境口岸：北京7例，上海4例，乘飛機入境報告地區(qū)：福建5例，北京5例（死亡1例），上海1例戶籍住址：福建7例，江蘇2例，浙江和四川各1例暴露史和疫苗接種史暴露史10例發(fā)病前6天內(nèi)有明確蚊蟲叮咬史，1例不詳疫苗接種史5例發(fā)病前有疫苗接種史接種-發(fā)病時間間隔：3例為10天內(nèi)（1、4、7天），

另2例分別為1年、5年6例發(fā)病前未接種疫苗（其中1例發(fā)病后4天接種了疫苗）11例病例間無流行病學(xué)聯(lián)系WHO風險評估（4-22）本次報告突出了黃熱病通過未免疫人群中引起的國際傳播風險本地傳播的風險是極低的目前的氣候條件不利于蚊媒繁殖（埃及伊蚊）風險評估不排除我國繼續(xù)發(fā)生輸入性病例的可能安哥拉黃熱病疫情仍持續(xù)剛果民主共和國也發(fā)生本地暴發(fā)疫情，烏干達也出現(xiàn)過黃熱病疫情一旦發(fā)生輸入性病例，發(fā)生本地傳播的可能性低蚊媒密度仍較低我國及東南亞地區(qū)從未發(fā)生過持續(xù)的本地傳播。黃熱病疫苗可有效預(yù)防黃熱病毒感染，疫苗應(yīng)急接種可有效控制疫情擴散我國的疾病監(jiān)測體系能夠及時發(fā)現(xiàn)輸入性病例及傳播苗頭，應(yīng)急反應(yīng)體系健全有力我國已采取措施我國駐安哥拉大使館不間斷發(fā)布防范黃熱病提示3月14日，國家質(zhì)檢總局發(fā)布《關(guān)于防止安哥拉黃熱病傳入我國的公告》3月27日，由中國質(zhì)檢總局派出的防疫工作組抵達安哥拉，在3月28日-4月9日為在當?shù)刂袊窠臃N疫苗，并對中國企業(yè)開展防治宣傳教育和應(yīng)急處置培訓(xùn)5月4日，中國疾控中心4名專家抵達安哥拉協(xié)助當?shù)胤揽攸S熱病疫情國家衛(wèi)計委及時印發(fā)了《黃熱病診療方案（2016年版）》和《黃熱病防控方案》等聯(lián)防聯(lián)控；加強病例監(jiān)測、蚊媒監(jiān)測和風險評估；病例管理；蚊媒控制；公共風險溝通等防控建議密切關(guān)注國際黃熱病疫情進展，動態(tài)開展風險評估。進一步加強和改進赴黃熱病流行國家/地區(qū)旅行人員疫苗接種服務(wù)。進一步完善赴黃熱病疫區(qū)和自疫區(qū)入境人員的接種證查驗和管理的相關(guān)政策和措施。加強蚊媒密度監(jiān)測和預(yù)警，繼續(xù)做好以滅蚊防病、環(huán)境整治為主的愛國衛(wèi)生運動。繼續(xù)做好輸入病例的發(fā)現(xiàn)、報告和調(diào)查處置。繼續(xù)加強公眾健康教育和專業(yè)人員培訓(xùn)。

黃熱病(Yellowfever)是一種由黃熱病毒引起,經(jīng)蚊叮咬傳播的急性傳染病。臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱、黃疸、出血等。主要在中南美洲和非洲的熱帶地區(qū)流行。世界衛(wèi)生組織估計，2013年非洲因黃熱病造成的嚴重病例為8.4萬-17萬例，其中死亡2.9萬-6萬例。安哥拉于2015年12月5日確診首例病例，至2016年3月20日共報告疑似病例1132例，確診375例，死亡168例。我國于2016年3月12日確診首例輸入性黃熱病病例。

在過去二十年中，由于人群對疾病感染的免疫力下降、砍伐森林、城市化、人口流動和氣候變化等因素的影響，黃熱病病例數(shù)呈增加趨勢。對黃熱病沒有特效治療方法。僅根據(jù)癥狀來治療，目的是減輕癥狀，緩解病人的不適感。疫苗接種是預(yù)防黃熱病最為重要的方法。黃熱病疫苗安全高效、價格合理，一劑黃熱病疫苗足以達到持續(xù)免疫、終生防護的效果，不需要加強劑量疫苗注射。接種人群中99%在注射30天內(nèi)就獲得有效免疫力。蚊蟲是黃熱病病毒主要媒介。它將病毒從一個宿主傳播到另一個宿主，主要是在猴與猴、猴與人以及人與人之間進行傳播。一些不同種類的伊蚊和趨血蚊傳播病毒。蚊蟲在房屋四周（家居環(huán)境）、叢林中（野外）或水陸兩棲地（半家居環(huán)境）繁殖。有三類傳播鏈：

森林型（或叢林型）黃熱病：在赤道雨林中，黃熱病發(fā)生在被野外蚊蟲叮咬而受感染的猴子身上。受感染的猴子再將病毒帶給叮咬其的其他蚊子。受感染的蚊子叮咬進入林區(qū)的人，導(dǎo)致偶爾出現(xiàn)黃熱病病例。感染大多發(fā)生在在林區(qū)工作的青年男子身上（例如，林中伐木）。

中間型黃熱病：在非洲潮濕或半潮濕地區(qū)，時而發(fā)生小規(guī)模流行病。半家居環(huán)境中的蚊子（在野外和房屋四周繁殖）感染猴子和人。人與受感染的蚊子接觸機會增多，導(dǎo)致病毒傳播。一個地區(qū)可有許多單獨的村莊同時出現(xiàn)病例。在非洲，這類疫情最為常見。如果在感染傳入的地區(qū)中有家居環(huán)境中的蚊子生存，而人又沒有接種過疫苗，疾病疫情就可能成為一種較為嚴重的疾病流行。

城市型黃熱?。喝绻芨腥镜娜税巡《編肴丝诔砻艿牡貐^(qū)，而這些地區(qū)有很多人缺乏免疫力，并有伊蚊生存繁殖，就會發(fā)生大流行。受感染的蚊子在人與人之間傳播病毒。病原學(xué)（一）病原學(xué)。

黃熱病毒（Yellowfevervirus）為單股正鏈RNA病毒，屬于黃病毒科（Flaviviridae）黃病毒屬（Flavivirus）。病毒顆粒呈球形，直徑40-60nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突，基因組長度約為11kb。黃熱病毒只有一個血清型。

病原學(xué)

黃熱病毒抵抗力弱，不耐酸、不耐熱。60℃30分鐘可滅活，70%乙醇、0.5%次氯酸鈉、脂溶劑、過氧乙酸等消毒劑及紫外線照射均可滅活。黃熱病毒可與黃病毒科其他成員如登革病毒、西尼羅病毒、圣路易腦炎病毒、寨卡病毒等產(chǎn)生交叉血清學(xué)反應(yīng)。

㎜發(fā)病機制

黃熱病的發(fā)病機制尚不明確。病毒可在叮咬部位復(fù)制，通過淋巴和血液擴散至其他器官和組織，并在其中不斷繁殖，然后釋放入血，引起病毒血癥，主要侵入肝臟、脾臟、心臟、骨髓和橫紋肌等。。流行病學(xué)

1．傳染源

按照傳播方式，黃熱病主要分為城市型和叢林型。城市型的主要傳染源為患者和隱性感染者，特別是發(fā)病5日以內(nèi)的患者，以“人-埃及伊蚊-人”的方式循環(huán)。叢林型的主要傳染源為猴及其他非人靈長類動物，以“猴-非洲伊蚊或趨血蚊屬等-猴”的方式循環(huán)，人因進入?yún)擦直晃枚ＲФ腥尽Ｎ枚ＲЦ腥静《镜娜嘶蚍侨遂`長動物后，經(jīng)8-12天可具傳染性。受感染的蚊可終生攜帶病毒，并可經(jīng)卵傳代。流行病學(xué)

2．傳播途徑主要經(jīng)蚊叮咬傳播。城市型黃熱病傳播媒介主要是埃及伊蚊。叢林型的媒介蚊種比較復(fù)雜，包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊，趨血蚊屬、煞蚊屬等。流行病學(xué)

3．易感者人對黃熱病毒普遍易感。感染或接種疫苗可獲得持久免疫力。流行病學(xué)

4．流行特征（1）地區(qū)分布：主要流行于非洲和中南美洲的熱帶地區(qū)。（2）季節(jié)分布：在流行地區(qū)全年均可發(fā)病，蚊媒活躍季節(jié)高發(fā)。臨床表現(xiàn)潛伏期通常為3-6天，也可長達10天。人感染黃熱病毒后大多數(shù)無癥狀或輕癥感染。典型病例臨床過程可分為以下4期。

（一）感染期。此期為病毒血癥期，持續(xù)3-5天。急性起病，寒戰(zhàn)、發(fā)熱（可達39℃-41℃），全身不適，頭痛、畏光、腰骶部和下肢疼痛(特別是膝關(guān)節(jié))、肌痛、厭食、惡心、嘔吐、煩躁、易怒、頭暈等，但癥狀無特異性。體格檢查可有相對緩脈，皮膚、結(jié)膜和牙齦充血，特征性舌苔改變（舌邊尖紅伴白苔），肝大和上腹壓痛。臨床表現(xiàn)（二）緩解期。發(fā)病3-5天后，患者進入緩解期，體溫下降，癥狀減輕。大多數(shù)患者開始恢復(fù)，但約15%的患者在48小時之內(nèi)病情再次加重，進入第三期（中毒期）。臨床表現(xiàn)（三）中毒期（肝腎損害期）。此期特點是病情再次加重，出現(xiàn)多器官功能損傷表現(xiàn)，常累及肝臟、腎臟和血液系統(tǒng)等。臨床表現(xiàn)為體溫再次升高，黃疸逐漸加重，頻繁嘔吐，上腹痛，可出現(xiàn)多部位出血，如皮膚瘀點、瘀斑、鼻衄、黏膜出血，甚至腔道大出血、休克。腎功能異常，蛋白尿、血尿，尿量減少，甚至無尿。心電圖可見ST-T異常，少數(shù)可出現(xiàn)急性心臟增大。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為躁動、譫妄、昏迷，腦脊液檢查壓力明顯增高，蛋白升高但白細胞升高不明顯。進入中毒期的患者約有50%死亡。臨床表現(xiàn)（四）恢復(fù)期?；謴?fù)期可持續(xù)2-4周。體溫下降至正常，癥狀逐步消失，器官功能逐步恢復(fù)正常。但疲乏癥狀可持續(xù)數(shù)周。黃疸和轉(zhuǎn)氨酶升高可持續(xù)數(shù)月。有報道患者可在恢復(fù)期死亡，多死于心律失常。實驗室檢測（一）一般檢查。血常規(guī)：外周血白細胞減少，中性粒細胞比例降低，血小板下降。尿常規(guī)：蛋白尿，并有顆粒管型及紅細胞。糞便檢查：大便隱血試驗可陽性。生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶升高早于膽紅素，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高程度高于丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT），可達20000U/L以上。血清膽紅素也可明顯升高，可達255-340μmol/L。還可見血氨升高、血糖降低等。凝血功能檢查：凝血酶原時間延長、凝血酶原活動度下降、凝血因子（II、V、VII、IX和X)下降。部分病例出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）相應(yīng)凝血功能異常。腎功能檢查：血肌酐水平升高。心肌損傷標志物檢查：心肌損害時血肌鈣蛋白明顯升高。其他生化檢查：肌紅蛋白、血淀粉酶、脂肪酶、尿淀粉酶也可明顯升高。

實驗室檢測（二）血清學(xué)檢查。1.血清特異性IgM抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法檢測，捕獲法檢測IgM抗體的結(jié)果較為可靠。一般發(fā)病后第5-7天可檢出IgM抗體，可持續(xù)數(shù)年。2.血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光抗體測定（IFA）、免疫層析等方法檢測。黃熱病毒抗體與其他黃病毒屬的登革病毒、寨卡病毒和西尼羅病毒抗體等有較強的交叉反應(yīng)，易于產(chǎn)生假陽性，在診斷時應(yīng)注意鑒別。

實驗室檢測（三）病原學(xué)檢查。1.核酸檢測：應(yīng)用RT-PCR等核酸擴增技術(shù)檢測血液、尿液及其他體液標本黃熱病毒RNA，可用于疾病早期診斷。2.病毒分離：發(fā)病后5天內(nèi)患者血液或死亡病例的組織標本可用于病毒分離?？捎眯律槭竽X內(nèi)接種或Vero細胞和C6/36細胞等敏感細胞，在BSL-3實驗室培養(yǎng)分離病毒。3.抗原檢測：使用免疫組化方法檢測組織標本中的病毒抗原；采用ELISA方法檢測血液等標本中的病毒抗原。診斷及鑒別診斷（一）診斷依據(jù)。根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)實驗室檢查綜合判斷。（二）病例定義。1.疑似病例：符合流行病學(xué)史且有相應(yīng)