民航事故調(diào)查報(bào)告

調(diào)查匯報(bào)一、標(biāo)題運(yùn)行商：大西洋東南企業(yè)航空器型號(hào)：EMB-120雙螺旋槳引擎客機(jī)國籍：美國注冊(cè)號(hào)：N256AS事故等級(jí)：重大飛行事故二、概述：事故告知：墜機(jī)點(diǎn)附近的居民事故調(diào)查組織：美國國家運(yùn)送安全委員會(huì)（NTSB）運(yùn)行商：大西洋東南企業(yè)航空器的制造廠商、型號(hào)及注冊(cè)號(hào)：巴西航空工業(yè)企業(yè)生產(chǎn)的EMB-120雙螺旋槳引擎客機(jī)，登記號(hào)碼為N256AS。國籍：美國失事時(shí)間：1995年8月21日12時(shí)50分左右（匯報(bào)采用UTC時(shí)間，即世界原則時(shí)，換算為北京時(shí)間的措施為+8個(gè)小時(shí)，即20時(shí)50分左右)失事地點(diǎn)：卡洛爾縣喬治亞鄉(xiāng)村航班類型：國際公共乘客運(yùn)送、ASA529航班運(yùn)載人數(shù)飛行員2人、乘務(wù)員1人、乘客26人事故概述1995年8月21日，美國大西洋東南航529航班從亞特蘭大起飛后很快高度一萬八千英尺，忽然左發(fā)動(dòng)機(jī)的螺旋槳斷裂，飛機(jī)以每分鐘兩千英尺的下降率急速下墜，機(jī)組立即宣布緊急狀況并尋找迫降場(chǎng)地，12分種后，飛機(jī)以20度下傾角帶30度左坡的姿態(tài)劇烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降當(dāng)時(shí)無一人死亡，但不幸的是接后而來的大火導(dǎo)致機(jī)上29人中的9人燒傷。事故后果：人員設(shè)備死亡人數(shù)重傷輕傷未傷機(jī)毀機(jī)組人員111乘客9107第三方事故等級(jí)：重大飛行事故三、正文（一）調(diào)查中查明的事實(shí)（1）飛行通過：529號(hào)航班于12點(diǎn)10分離開\o"亞特蘭大"亞特蘭大機(jī)場(chǎng)的空橋區(qū)，并于12點(diǎn)23分\o"起飛"起飛。原定從\o"亞特蘭大哈茲菲爾德-杰克遜國際機(jī)場(chǎng)"亞特蘭大哈茲菲爾德-杰克遜國際機(jī)場(chǎng)飛到位于\o"密西西比州"密西西比州\o"格爾夫波特"格爾夫波特的\o"格爾夫波特-拜洛希國際機(jī)場(chǎng)"格爾夫波特-拜洛希國際機(jī)場(chǎng)。在12點(diǎn)43分25秒位于18,100尺的高空時(shí)，左側(cè)引擎的\o"螺旋槳"螺旋槳其中一部份葉片失去作用，令整個(gè)裝置都變形了，也使得引擎艙與機(jī)翼側(cè)面扭曲。機(jī)長(zhǎng)和副機(jī)長(zhǎng)試圖回到亞特蘭大機(jī)場(chǎng)緊急降落，但下降過于迅速使得他們只能降落在\o"西喬治亞機(jī)場(chǎng)"西喬治亞機(jī)場(chǎng)。不幸地，最終飛機(jī)無法繼續(xù)在空中飛行，因此機(jī)組員開始尋找可以緊緊迫降的地方。最終在12點(diǎn)52分45秒飛機(jī)在\o"卡洛爾縣(佐治亞州)"卡洛爾縣附近墜毀。（2）人員傷亡狀況：飛機(jī)在迫降1分鐘之后開始起火，而在迫降過程中受到撞擊的機(jī)長(zhǎng)也在失去意識(shí)后死亡。許多乘客遭受到嚴(yán)重的灼傷，有7位乘客在飛機(jī)意外發(fā)生的30天之內(nèi)過世。官方宣布的死亡人數(shù)是8人，第9位罹難者則是因多處燙傷在事故發(fā)生的4個(gè)月后去世。雖然有8位人士只受到輕傷，但其實(shí)在此事件中沒有任何一位乘客或機(jī)組員是毫發(fā)無傷的。（3）航空器的適航狀況及維修狀況：這架飛機(jī)是\o"巴西航空工業(yè)企業(yè)"巴西航空工業(yè)企業(yè)生產(chǎn)的\o"EMB-120"EMB-120雙螺旋槳引擎客機(jī)，在\o"1989年"1989年\o"3月3日"3月3日送交給\o"大西洋東南航空"大西洋東南航空，在墜毀前已經(jīng)飛了18,171次。美國國家運(yùn)送安全委員會(huì)（NTSB）提出對(duì)漢密爾頓的批評(píng)，認(rèn)為他們維修螺旋槳的工作做的并不夠充足，且整體來看在檢測(cè)、修復(fù)技術(shù)、訓(xùn)練、使用闡明與情報(bào)溝通各方面都毫無效率。（4）氣象狀況：事故發(fā)生地當(dāng)時(shí)天氣為多云、云層高度低。（5）殘骸及碰撞狀況：NTSB的調(diào)查員找到了左推進(jìn)器的總成分，包括3片完好的螺旋槳和折斷的第四螺旋槳?dú)埗?。a、NTSB調(diào)查員吉姆檢測(cè)斷裂的螺旋槳的殘段，看出了沿著螺旋槳的斷裂面有裂紋線，這是經(jīng)典的疲勞裂紋跡象。b、吉姆帶著殘段飛到華盛頓NTSB試驗(yàn)室，在螺旋槳斷裂內(nèi)表面檢出了附著物氯。c、529航班的螺旋槳葉片是從距根部33.5厘米的地方斷裂的，這與此前的由于氯腐蝕內(nèi)壁導(dǎo)致的螺旋槳失效的事故非常類似。d、通過在顯微鏡下觀測(cè)，葉片內(nèi)壁上有兩條裂紋，兩條裂紋連在一起，形成一條裂縫，裂縫不停變長(zhǎng)，最終圍繞葉片一周，使得葉片在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中斷裂。e、在距斷裂處3.8厘米處，葉片內(nèi)表面有一連串被打磨過的痕跡。吉姆在漢密爾頓企業(yè)修理記錄中看到，簽名為本德的機(jī)械師打磨過一次該螺旋槳。（6）救援狀況：通過人證調(diào)查，調(diào)查員發(fā)現(xiàn)空管人員疏忽了飛機(jī)在墜毀前6分鐘發(fā)出的地面救援告知。（二）事故原因分析及重要根據(jù)：1．由于螺旋槳葉片被氯腐蝕而形成裂紋，最終在飛行應(yīng)力作用下折斷，這是最直接的原因。重要證據(jù)：（1）吉姆帶著殘段飛到華盛頓NTSB試驗(yàn)室，在螺旋槳斷裂內(nèi)表面檢出了附著物氯。（2）沿著螺旋槳葉片斷裂面有裂紋線，這闡明葉片屬于疲勞斷裂；（3）在顯微鏡下，調(diào)查人員看見葉片內(nèi)壁上兩條裂紋連在一起，形成一條裂縫，裂縫不停變長(zhǎng)最終圍繞葉片一周，使得葉片在正常運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)斷裂了；2．本德在檢查該螺旋槳時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)氯腐蝕的痕跡，打磨了螺旋槳葉片內(nèi)壁，在無意中消除了裂紋的痕跡，這是間接原因之一。重要證據(jù)：（1）吉姆在漢密爾頓企業(yè)修理記錄中看到，簽名為本德的機(jī)械師打磨過一次該螺旋槳（2）在距斷裂處3.8厘米的地方有一連串打磨的痕跡。3．漢密爾頓企業(yè)沒有為本德的工作予以足夠的培訓(xùn)和更精密的檢測(cè)儀器。以致沒有發(fā)現(xiàn)裂紋。這是間接原因之二，屬于組織方面的原因。重要證據(jù)：2天時(shí)間里，NTSB小組請(qǐng)本德回憶并陳說他是怎樣修復(fù)處理那些推進(jìn)器螺旋槳葉的。通過問詢，得知本德在檢查該螺旋槳時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)氯腐蝕的痕跡，因此他做了企業(yè)讓他做的事情，即打磨螺旋槳葉片內(nèi)壁。4．空管人員疏忽了飛機(jī)在墜毀前6分鐘發(fā)出的地面救援告知，以致地面救援人員不能及時(shí)趕往現(xiàn)場(chǎng)。這是空管方面的原因。重要證據(jù)：調(diào)查組用人證調(diào)查的措施，調(diào)查了副駕駛員馬特和亞特蘭大管制中心。馬特用無線電通告亞特蘭大管制中心：“我們還在掉高，急需一種機(jī)場(chǎng)，給我們準(zhǔn)備好車輛和應(yīng)急的一切?！?．飛機(jī)燃油的易燃性較高，以致飛機(jī)在迫降當(dāng)時(shí)無一人死亡，但不幸的是接后而來的大火導(dǎo)致機(jī)上29人中的8人死于燒傷。重要證據(jù)：調(diào)查了大西洋東南航空企業(yè)使用燃油的狀況，并理解到研究人員進(jìn)行的易燃性弱的燃油的試驗(yàn)。6、漢密爾頓原則企業(yè)沒有從此前的2次同樣的螺旋槳葉片因氯腐蝕而斷裂的事故中充足吸取教訓(xùn)，沒有采用對(duì)應(yīng)的糾正措施。HamiltonStandard與美國聯(lián)邦航空局在“規(guī)定定期對(duì)螺旋槳進(jìn)行超音波檢測(cè)工作上失職”。（三）事故結(jié)論根據(jù)調(diào)查，本次事故的是由于螺旋槳被侵蝕產(chǎn)生裂縫而在維修過程中沒有發(fā)現(xiàn)就被放行而導(dǎo)致的。導(dǎo)致該起事故的大體有如下幾種原因：1.哈密爾頓企業(yè)規(guī)格為14RF-9的螺旋槳曾經(jīng)由于金屬疲勞斷在飛行途中，但螺旋槳制造商卻故意掩蓋其產(chǎn)品問題。2.螺旋槳在返修過程中，維修人員沒有發(fā)現(xiàn)問題，而是根據(jù)他受過的培訓(xùn)，用專用工具打磨內(nèi)表面，使得螺旋槳在存在裂紋的狀況下飛上了天。3.哈密爾頓企業(yè)沒有高精度的檢測(cè)儀器也沒有對(duì)維修人員進(jìn)行足夠的培訓(xùn)，這就導(dǎo)致了維修人員沒有發(fā)現(xiàn)裂紋并且做出了錯(cuò)誤的反應(yīng)。4.飛機(jī)在起飛后很快一片發(fā)動(dòng)機(jī)的螺旋槳忽然折斷，產(chǎn)生巨大不平衡扭矩，使得飛機(jī)急速下降，在抵達(dá)機(jī)場(chǎng)之前就與地面相撞。5.由于機(jī)上燃油易燃，導(dǎo)致飛機(jī)在撞地之后很快引起了火災(zāi)，使得在撞擊過程中并未出現(xiàn)傷亡的部分人員在火災(zāi)中喪生。6.空管人員在接到機(jī)長(zhǎng)的緊急通告后來忘掉了告知應(yīng)急救援人員，這使得飛機(jī)上的人員在飛機(jī)撞地之后沒有及時(shí)得到解救，而有部分人員在隨即的火災(zāi)中喪生。（四）安全提議：1、組織環(huán)境的角度事故的發(fā)生往往是以組織的缺陷為萌芽的，因此我們應(yīng)當(dāng)從組織方面的原因著手，防止人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)。對(duì)維修技術(shù)人員重新培訓(xùn)審核。維修人員須懂得每一種工作程序的原理，并因此作出對(duì)的的判斷。飛行器及其配件的制造廠商，在發(fā)現(xiàn)其產(chǎn)品在設(shè)計(jì)、使用等方面存在問題時(shí)，應(yīng)勇于承擔(dān)對(duì)應(yīng)的責(zé)任，采用對(duì)應(yīng)的彌補(bǔ)措施。有關(guān)的監(jiān)管部門應(yīng)做好對(duì)廠商的監(jiān)管工作。（3）對(duì)航材質(zhì)量提高審定原則和監(jiān)管，對(duì)不合格航材嚴(yán)禁使用，嚴(yán)禁腐蝕性材料的使用。（4）航空企業(yè)理解以往飛機(jī)發(fā)生的類似事故，要對(duì)目前運(yùn)行中的使用相似配件的飛機(jī)進(jìn)行停飛檢修，隱患解除后再恢復(fù)運(yùn)行。2、人員角度空管人員在接到機(jī)組的救援信號(hào)后應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知地面救援人員做好救援準(zhǔn)備，盡量地減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。因此，空管人員要與機(jī)組有高度的配合和完美的協(xié)調(diào)。乘務(wù)人員應(yīng)與機(jī)組之間有良好的溝通，及時(shí)告知自己所理解的飛機(jī)的受損狀況。3、硬件設(shè)備的角度（1）完善機(jī)艙內(nèi)的應(yīng)急設(shè)備和應(yīng)急保障體系，假如機(jī)艙內(nèi)有對(duì)應(yīng)的滅火設(shè)施，在飛機(jī)起火后，艙內(nèi)人員可以及時(shí)控制火勢(shì)，減小傷害；本次事故中的安全斧的質(zhì)量存在明顯局限性，因此在此后應(yīng)提高應(yīng)急設(shè)備的質(zhì)量。（2）強(qiáng)化飛機(jī)的告警系統(tǒng)。在這次事故中，飛行員并不懂得發(fā)動(dòng)機(jī)已經(jīng)完全損壞，只是認(rèn)為發(fā)動(dòng)機(jī)失效，耽誤了事故的處理時(shí)間。因此，要對(duì)此加強(qiáng)飛機(jī)的告警系統(tǒng)，在飛機(jī)部位受損的狀況下，做出對(duì)應(yīng)的告警，使機(jī)組對(duì)的明白飛機(jī)的受損狀況。四、附錄（1）大西洋東南航空企業(yè)的此外兩起因螺旋槳斷裂導(dǎo)致的事故1994年3月，企業(yè)的兩片螺旋槳斷在飛行途中，原因也是是金屬疲勞，一片斷裂在加拿大結(jié)冰的湖泊上空，另一片斷在巴西2英尺高空。雖然兩架飛機(jī)都安全降落了，但事故給企業(yè)帶來危機(jī)。（2）證詞的搜集副駕駛員馬特用無線電通告亞特蘭大管制中心：“我們還在掉高，急需一種機(jī)場(chǎng)，給我們準(zhǔn)備好車輛和應(yīng)急的一切?！奔穯为?dú)會(huì)見機(jī)械師本德，吉姆問：“你想問我什么問題嗎，本德？”本德低下頭：“是我的錯(cuò)么？”（3）機(jī)組具有良好的應(yīng)急能力和處境意識(shí)，在碰到危機(jī)狀況時(shí)能臨危不懼，把旅客的利益放在第一位，竭