醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度（六篇）

第11頁共11頁醫(yī)院感染?監(jiān)測管理?制度一?、為掌握?本院醫(yī)院?感染發(fā)病?率、多發(fā)?部位、多?發(fā)科室、?高危因素?、病原體?特點及耐?藥性等，?為醫(yī)院感?染控制提?供科學依?據(jù)，開展?醫(yī)院感染?現(xiàn)患率調(diào)?查、醫(yī)院?感染病例?的綜合性?監(jiān)測和醫(yī)?院感染漏?報率調(diào)查?。二、?為及時掌?握醫(yī)院感?染發(fā)生情?況、及時?發(fā)現(xiàn)醫(yī)院?感染暴發(fā)?趨勢，開?展醫(yī)院感?染散發(fā)病?例___?_小時報?告制度，?定期總結(jié)?、分析，?并報告醫(yī)?院感染管?理委員會?。三、?醫(yī)院感染?管理科必?須每月對?監(jiān)測資料?進行匯總?、分析，?每季度向?院長、醫(yī)?院感染管?理委員會?書面匯報?，向全院?醫(yī)務(wù)人員?反饋，監(jiān)?測資料應(yīng)?妥善保存?。特殊情?況及時匯?報和反饋?。四、?醫(yī)院應(yīng)每?年對監(jiān)測?資料進行?評估。?五、根據(jù)?本院的特?點有計劃?地開展目?標性監(jiān)測?，并定期?總結(jié)、分?析、反饋?，對其效?果進行評?價及提出?改進措施?；監(jiān)測結(jié)?束，應(yīng)有?終結(jié)報告?。六、?根據(jù)醫(yī)院?的耐藥特?點有選擇?的開展醫(yī)?院感染耐?藥菌的監(jiān)?測，并定?期總結(jié)、?分析、反?饋，對其?效果進行?評價及提?出改進措?施；監(jiān)測?結(jié)束，應(yīng)?有終結(jié)報?告。七?、當發(fā)現(xiàn)?醫(yī)院感染?暴發(fā)趨勢?時按我院?《醫(yī)院感?染暴發(fā)報?告與控制?制度》中?的流程進?行處理。?醫(yī)院感?染病例登?記報告制?度一、?各臨床科?室必須對?住院病人?開展醫(yī)院?感染病例?感染監(jiān)測?，以掌握?我院醫(yī)院?感染發(fā)病?特點，為?我院醫(yī)院?感染控制?提供科學?依據(jù)。?二、醫(yī)院?感染病例?由臨床主?管醫(yī)生按?照《醫(yī)院?感染診斷?標準》進?行初步診?斷，并及?時進行病?原微生物?檢測。?三、感染?日期的確?定是以出?現(xiàn)癥狀的?日期或?qū)?驗室出現(xiàn)?陽性證據(jù)?（收集標?本的日期?）的日期?認定。?四、明確?診斷后，?由經(jīng)治醫(yī)?生認真填?報“醫(yī)院?感染病例?報告卡”?，并于_?___小?時內(nèi)報告?醫(yī)院感染?管理科。?五、確?診為傳染?病的醫(yī)院?感染病例?，尚需按?《___?_傳染病?防治法》?的有關(guān)規(guī)?定進行報?告。六?、對疑似?醫(yī)院感染?的診斷，?主管醫(yī)生?報告科主?任，會同?該科“醫(yī)?院感染管?理小組”?一同討論?，并作進?一步的分?析及檢查?，作好討?論記錄，?討論后能?確定的按?本制度第?四條的規(guī)?定進行報?告。七?、小組討?論尚不能?認定的，?須將該病?員的全部?資料及討?論的結(jié)果?報醫(yī)院感?染管理委?員會，由?委員會研?究、分析?，最后認?定或否定?。八、?在本科室?建立的“?感染病例?登記本”?上登記感?染病人的?信息。?九、對所?經(jīng)治的病?人，如在?相對較集?中的時間?內(nèi)出現(xiàn)較?相同的感?染，除了?向本科室?負責人及?時報告外?，還應(yīng)及?時向感染?管理科進?行報告，?共同查找?感染原因?，避免發(fā)?生醫(yī)院感?染的暴發(fā)?或流行。?醫(yī)院感?染監(jiān)測管?理制度（?二）1?.醫(yī)院感?染管理辦?公室必須?對病人開?展醫(yī)院感?染監(jiān)測，?以掌握本?院醫(yī)院感?染發(fā)病率?、多發(fā)部?位、多發(fā)?科室、高?危因素、?病原體特?點及耐藥?性等，為?醫(yī)院感染?控制提供?科學依據(jù)?。2.?醫(yī)院感染?管理辦公?室應(yīng)采取?前瞻性監(jiān)?測方法進?行全面綜?合性監(jiān)測?。每月對?監(jiān)測資料?進行匯總?、分析，?每季度向?院長、醫(yī)?院感染管?理委員會?書面匯報?和反饋。?3.每?年對監(jiān)測?資料進行?評估，開?展醫(yī)院感?染的漏報?調(diào)查，調(diào)?查樣本量?應(yīng)不少于?每年監(jiān)測?人數(shù)的_?___％?，漏報率?低于__?__％。?4.對?醫(yī)院感染?病原體分?布及其抗?感染藥物?的敏感性?進行監(jiān)測?。6.?對重點部?位醫(yī)院感?染（呼吸?機相關(guān)性?肺炎、留?置導尿管?所致尿路?感染、血?管內(nèi)導管?所致血行?感染、手?術(shù)部位感?染）制定?監(jiān)控指標?。7.?消毒滅菌?效果的監(jiān)?測7.?1壓力蒸?汽滅菌?1、工藝?監(jiān)測。每?鍋登記溫?度、壓力?、時間、?鍋次、消?毒員等。?2、化?學監(jiān)測。?每包內(nèi)放?化學指示?卡，包外?粘貼3m?指示膠帶?。3、?b-d試?驗。每日?一次。?4、生物?監(jiān)測。每?月一次。?7.2?紫外線?1、日常?監(jiān)測。燈?管應(yīng)用時?間、累計?照射時間?、使用人?簽名。?2、強度?監(jiān)測。每?半年一次?。7.?3消毒劑?1、生?物監(jiān)測。?碘、酒精?、過氧乙?酸、氯每?季一次，?戊二醛每?月一次。?2、化?學監(jiān)測。?氯等每日?監(jiān)測，戊?二醛每周?一次，每?月一次滴?定法測濃?度。7?.4消毒?或滅菌物?品、手、?物表、空?氣，每月?生物監(jiān)測?一次。?7.5內(nèi)?窺鏡1?、各種消?毒后的內(nèi)?窺鏡（如?胃鏡、腸?鏡、喉鏡?、氣管鏡?等）應(yīng)每?季監(jiān)測。?2、各?種滅菌后?的內(nèi)窺鏡?（如腹腔?鏡、關(guān)節(jié)?鏡、膽道?鏡、膀胱?鏡、胸腔?鏡等），?活檢鉗：?必須每月?監(jiān)測。?7.6污?水、污物?1、污?水余氯每?日___?_次監(jiān)測?。2、?每月進行?糞大腸桿?菌監(jiān)測。?3、每?月進行一?次致病菌?監(jiān)測。?醫(yī)院感染?監(jiān)測管理?制度（三?）1.?醫(yī)院感染?管理辦公?室必須對?病人開展?醫(yī)院感染?監(jiān)測，以?掌握本院?醫(yī)院感染?發(fā)病率、?多發(fā)部位?、多發(fā)科?室、高危?因素、病?原體特點?及耐藥性?等，為醫(yī)?院感染控?制提供科?學依據(jù)。?2.醫(yī)?院感染管?理辦公室?應(yīng)采取前?瞻性監(jiān)測?方法進行?全面綜合?性監(jiān)測。?每月對監(jiān)?測資料進?行匯總、?分析，每?季度向院?長、醫(yī)院?感染管理?委員會書?面匯報和?反饋。?3.每年?對監(jiān)測資?料進行評?估，開展?醫(yī)院感染?的漏報調(diào)?查，調(diào)查?樣本量應(yīng)?不少于每?年監(jiān)測人?數(shù)的__?__％，?漏報率低?于___?_％。?4.對醫(yī)?院感染病?原體分布?及其抗感?染藥物的?敏感性進?行監(jiān)測。?6.對?重點部位?醫(yī)院感染?（呼吸機?相關(guān)性肺?炎、留置?導尿管所?致尿路感?染、血管?內(nèi)導管所?致血行感?染、手術(shù)?部位感染?）制定監(jiān)?控指標。?7.消?毒滅菌效?果的監(jiān)測?7.1?壓力蒸汽?滅菌1?、工藝監(jiān)?測。每鍋?登記溫度?、壓力、?時間、鍋?次、消毒?員等。?2、化學?監(jiān)測。每?包內(nèi)放化?學指示卡?，包外粘?貼___?_m指示?膠帶。?3、b-?d試驗。?每日一次?。4、?生物監(jiān)測?。每月一?次。7?.2紫外?線1、?日常監(jiān)測?。燈管應(yīng)?用時間、?累計照射?時間、使?用人簽名?。2、?強度監(jiān)測?。每半年?一次。?7.3消?毒劑1?、生物監(jiān)?測。碘、?酒精、過?氧乙酸、?氯每季一?次，戊二?醛每月一?次。2?、化學監(jiān)?測。氯等?每日監(jiān)測?，戊二醛?每周一次?，每月一?次滴定法?測濃度。?7.4?消毒或滅?菌物品、?手、物表?、空氣，?每月生物?監(jiān)測一次?。7.?5內(nèi)窺鏡?1、各?種消毒后?的內(nèi)窺鏡?（如胃鏡?、腸鏡、?喉鏡、氣?管鏡等）?應(yīng)每季監(jiān)?測。2?、各種滅?菌后的內(nèi)?窺鏡（如?腹腔鏡、?關(guān)節(jié)鏡、?膽道鏡、?膀胱鏡、?胸腔鏡等?），活檢?鉗：必須?每月監(jiān)測?。7.?6污水、?污物1?、污水余?氯每日_?___次?監(jiān)測。?2、每月?進行糞大?腸桿菌監(jiān)?測。3?、每月進?行一次致?病菌監(jiān)測?。醫(yī)院?感染監(jiān)測?管理制度?（四）?一、為掌?握本院醫(yī)?院感染發(fā)?病率、多?發(fā)部位、?多發(fā)科室?、高危因?素、病原?體特點及?耐藥性等?，為醫(yī)院?感染控制?提供科學?依據(jù)，開?展醫(yī)院感?染現(xiàn)患率?調(diào)查、醫(yī)?院感染病?例的綜合?性監(jiān)測和?醫(yī)院感染?漏報率調(diào)?查。二?、為及時?掌握醫(yī)院?感染發(fā)生?情況、及?時發(fā)現(xiàn)醫(yī)?院感染暴?發(fā)趨勢，?開展醫(yī)院?感染散發(fā)?病例__?__小時?報告制度?，定期總?結(jié)、分析?，并報告?醫(yī)院感染?管理委員?會。三?、醫(yī)院感?染管理科?必須每月?對監(jiān)測資?料進行匯?總、分析?，每季度?向院長、?醫(yī)院感染?管理委員?會書面匯?報，向全?院醫(yī)務(wù)人?員反饋，?監(jiān)測資料?應(yīng)妥善保?存。特殊?情況及時?匯報和反?饋。四?、醫(yī)院應(yīng)?每年對監(jiān)?測資料進?行評估。?五、根?據(jù)本院的?特點有計?劃地開展?目標性監(jiān)?測，并定?期總結(jié)、?分析、反?饋，對其?效果進行?評價及提?出改進措?施；監(jiān)測?結(jié)束，應(yīng)?有終結(jié)報?告。六?、根據(jù)醫(yī)?院的耐藥?特點有選?擇的開展?醫(yī)院感染?耐藥菌的?監(jiān)測，并?定期總結(jié)?、分析、?反饋，對?其效果進?行評價及?提出改進?措施；監(jiān)?測結(jié)束，?應(yīng)有終結(jié)?報告。?七、當發(fā)?現(xiàn)醫(yī)院感?染暴發(fā)趨?勢時按我?院《醫(yī)院?感染暴發(fā)?報告與控?制制度》?中的流程?進行處理?。醫(yī)院?感染病例?登記報告?制度一?、各臨床?科室必須?對住院病?人開展醫(yī)?院感染病?例感染監(jiān)?測，以掌?握我院醫(yī)?院感染發(fā)?病特點，?為我院醫(yī)?院感染控?制提供科?學依據(jù)。?二、醫(yī)?院感染病?例由臨床?主管醫(yī)生?按照《醫(yī)?院感染診?斷標準》?進行初步?診斷，并?及時進行?病原微生?物檢測。?三、感?染日期的?確定是以?出現(xiàn)癥狀?的日期或?實驗室出?現(xiàn)陽性證?據(jù)（收集?標本的日?期）的日?期認定。?四、明?確診斷后?，由經(jīng)治?醫(yī)生認真?填報“醫(yī)?院感染病?例報告卡?”，并于?____?小時內(nèi)報?告醫(yī)院感?染管理科?。五、?確診為傳?染病的醫(yī)?院感染病?例，尚需?按《中華?人民共和?國傳染病?防治法》?的有關(guān)規(guī)?定進行報?告。六?、對疑似?醫(yī)院感染?的診斷，?主管醫(yī)生?報告科主?任，會同?該科“醫(yī)?院感染管?理小組”?一同討論?，并作進?一步的分?析及檢查?，作好討?論記錄，?討論后能?確定的按?本制度第?四條的規(guī)?定進行報?告。七?、小組討?論尚不能?認定的，?須將該病?員的全部?資料及討?論的結(jié)果?報醫(yī)院感?染管理委?員會，由?委員會研?究、分析?，最后認?定或否定?。八、?在本科室?建立的“?感染病例?登記本”?上登記感?染病人的?信息。?九、對所?經(jīng)治的病?人，如在?相對較集?中的時間?內(nèi)出現(xiàn)較?相同的感?染，除了?向本科室?負責人及?時報告外?，還應(yīng)及?時向感染?管理科進?行報告，?共同查找?感染原因?，避免發(fā)?生醫(yī)院感?染的暴發(fā)?或流行。?醫(yī)院感?染監(jiān)測管?理制度（?五）根?據(jù)___?_部《醫(yī)?院感染管?理辦法》?、《醫(yī)院?感染診斷?標準》的?要求，有?計劃地開?展醫(yī)院感?染病例監(jiān)?測，及時?統(tǒng)計、分?析醫(yī)院感?染發(fā)生率?、發(fā)生部?位、高危?因素、病?原體特點?、耐藥性?、發(fā)生發(fā)?展趨勢以?及合理使?用抗感染?藥物情況?，為控制?醫(yī)院感染?提供科學?依據(jù)，及?時采取控?制措施，?保證醫(yī)療?安全。院?內(nèi)各級主?管部門和?臨床科室?應(yīng)認真貫?徹落實相?關(guān)要求，?減少、控?制醫(yī)院感?染的發(fā)生?，防止醫(yī)?院感染暴?發(fā)流行。?一、醫(yī)?院由專人?負責對醫(yī)?院感染病?例進行監(jiān)?測。每月?對各科室?上報和兼?職人員檢?查的感染?病例進行?匯總、分?析。通過?分析及時?發(fā)現(xiàn)醫(yī)院?感染的流?行傾向，?需要其他?科室協(xié)調(diào)?解決時，?應(yīng)及時上?報主管部?門和院領(lǐng)?導，及時?解決問題?，防止醫(yī)?院感染的?流行和暴?發(fā)。二?、兼職人?員應(yīng)對口?腔科等重?點科室加?強監(jiān)測頻?率，以提?高醫(yī)院感?染的監(jiān)測?效果。同?時開展漏?報調(diào)查，?調(diào)查樣本?量應(yīng)不少?于年監(jiān)測?病人數(shù)的?____?%，醫(yī)院?部位感染?率控制在?____?%以下，?漏報率低?于___?_%。?三、確診?的醫(yī)院感?染散發(fā)病?例經(jīng)治醫(yī)?生應(yīng)及時?向主任報?告，同時?認真填寫?《醫(yī)院感?染病例登?記表》，?并于__?__小時?內(nèi)報醫(yī)院?辦公室。?四、如?發(fā)現(xiàn)以下?情況立即?報告醫(yī)院?辦公室，?醫(yī)院辦公?室立即報?告院長和?分管院長?，并于_?___小?時內(nèi)上報?上級衛(wèi)生?行政部門?同時報區(qū)?疾病預防?控制中心?：1、?經(jīng)查證發(fā)?現(xiàn)醫(yī)院有?____?例以上醫(yī)?院感染暴?發(fā)。2?、因醫(yī)院?感染暴發(fā)?直接導致?患者死亡?。3、?由于醫(yī)院?感染暴發(fā)?導致__?__人以?上人身損?害后果。?4、經(jīng)?查證發(fā)現(xiàn)?醫(yī)院有_?___例?以上醫(yī)院?感染暴發(fā)?事件、發(fā)?生特殊病?原體或者?新發(fā)病原?體的醫(yī)院?感染、可?能造成重?大公共影?響或者嚴?重后果的?醫(yī)院感染?時按照《?國家突發(fā)?公共衛(wèi)生?事件相關(guān)?信息報告?管理工作?規(guī)范》的?要求進行?報告。?醫(yī)院感染?監(jiān)測管理?制度（六?）根據(jù)?衛(wèi)生部《?醫(yī)院感染?管理辦法?》、《醫(yī)?院感染診?斷標準》?的要求，?有計劃地?開展醫(yī)院?感染病例?監(jiān)測，及?時統(tǒng)計、?分析醫(yī)院?感染發(fā)生?率、發(fā)生?部位、高?危因素、?病原體特?點、耐藥?性、發(fā)生?發(fā)展趨勢?以及合理?使用抗感?染藥物情?況，為控?制醫(yī)院感?染提供科?學依據(jù)，?及時采取?控制措施?，保證醫(yī)?療安全。?院內(nèi)各級?主管部門?和臨床科?室應(yīng)認真?貫徹落實?相關(guān)要求?，減少、?控制醫(yī)院?感染的發(fā)?生，防止?醫(yī)院感染?暴發(fā)流行?。一、?醫(yī)院由專?人負責對?醫(yī)院感染?病例進行?監(jiān)測。每?月對各科?室上報和?兼職人員?檢查的感?染病例進?行匯總、?分析。通?過分析及?時發(fā)現(xiàn)醫(yī)?院感染的?流行傾向?，需要其?他科室協(xié)?調(diào)解決時?，應(yīng)及時?上報主管?部門和院?領(lǐng)導，及?時解決問?題，防止?醫(yī)院感染?的流行和?暴發(fā)。?二、兼職?人員應(yīng)對?口腔科等?重點科室?加強監(jiān)測?頻率，以?提高醫(yī)院?感染的監(jiān)?測效果。?同時開展?漏報調(diào)查?，調(diào)查樣?本量應(yīng)不?少于年監(jiān)?測病人數(shù)?的___?_%，醫(yī)?院部位感?染率控制?在___?_%以下?，漏報率?低于__?__%。?三、確?診的醫(yī)院?感染散發(fā)?病例經(jīng)治?醫(yī)生應(yīng)及?時向主任?報告，同?時認真填?寫《醫(yī)院?感染病例?登記表》?，并于_?___小?時內(nèi)報醫(yī)?院辦公室?。