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文檔簡介
醫(yī)療文書書寫
缺陷管理醫(yī)務(wù)科代利華2016.10.19醫(yī)療文書的重要性醫(yī)療文書——是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、
圖表、影像、切片等資料的總和。是整個(gè)醫(yī)療過程的全面總結(jié)。醫(yī)療文書既是醫(yī)生觀察診療的效果和調(diào)整治療方案的重要依據(jù),又是能體現(xiàn)醫(yī)生的專業(yè)特點(diǎn)、學(xué)術(shù)發(fā)展水平和醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量的法律憑證
醫(yī)療文書的重要性診療質(zhì)量:直接反映醫(yī)院整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量技術(shù)水平:直接反映醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、專業(yè)水平、工作態(tài)主度、綜合素質(zhì)管理水平:醫(yī)院規(guī)范管理的直觀依據(jù)教學(xué)科研:帶教示教、統(tǒng)計(jì)分析、預(yù)防疾病、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、汲取教訓(xùn)法律證據(jù):反映依法規(guī)范執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療;醫(yī)療維權(quán)—自我保護(hù)運(yùn)行、歸檔病歷1-9月檢查情況目前存在的問題1、相對來講,重視病案,忽視病歷;2、臨床科室重視,相關(guān)科室忽視;其他科室的記錄也需要規(guī)范;3、忽視質(zhì)量4、及時(shí)性差:完成超時(shí),歸檔超時(shí)5、科室質(zhì)控重視程度不夠,病歷書寫規(guī)范停留在口頭上,未切實(shí)執(zhí)行醫(yī)療文書質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題復(fù)制粘帖無修改(臨床、輔助檢查科室均存在)除需歸檔的文件外,其他記錄、表格填寫馬虎,不嚴(yán)謹(jǐn)完成超時(shí)(病程、歸檔)主訴不規(guī)范1、主訴三要素(癥狀、部位、持續(xù)時(shí)間);2、能導(dǎo)致第一診斷;3、不以診斷名詞代替主訴;4、不能以檢查結(jié)果代替主訴(肝功異常3月,高血壓3月);5、20字以內(nèi);6、不用方言(腦殼痛、肚皮痛)醫(yī)療文書質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題現(xiàn)病史應(yīng)該記錄的無記錄,順序混亂(復(fù)發(fā)疾病看不出來,院外診療過程記錄不重視)現(xiàn)病史6大內(nèi)容:1、起病情況:發(fā)病時(shí)間,可能的原因;2、癥狀特點(diǎn):癥狀部位、性質(zhì)、程度;3、伴隨癥狀:與主要癥狀有關(guān)或鑒別意義的陰性;4、病情演變;5、診療經(jīng)過;6、一般情況;現(xiàn)病史來源于詳細(xì)的詢問病史,是寫好病歷的基礎(chǔ);對整個(gè)診療過程有方向性的作用;既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史等記錄不清,不合邏輯,前后矛盾醫(yī)療文書質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題體格檢查是診斷疾病的手段和依據(jù),是臨床醫(yī)師的基本功注意事項(xiàng):1、全面系統(tǒng):先上后下,先左后右,先前后背,先常后異,視觸叩聽;2、真實(shí)可靠(與病史切合);3、描述準(zhǔn)確體格檢查與病情不符體格檢查記錄不詳,左右錯(cuò)誤,前后矛盾??茩z查不能突出專科性質(zhì),記錄不清輔助檢查報(bào)告不規(guī)范(非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽發(fā),基本信息錯(cuò)誤,報(bào)告不準(zhǔn)確,與病情不符,錯(cuò)誤)輔助檢查結(jié)果記錄不全輔查結(jié)果異常時(shí),未記載未分析未復(fù)查;醫(yī)療文書質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題診斷不規(guī)范腰痛待查:其他?診斷書寫原則:本科疾病在前,他科疾病在后;主要病在前,次要病在后;急性病在前,慢性病在后;原發(fā)病在前,繼發(fā)病在后;確實(shí)不能明確的待查診斷:需寫1-3個(gè)最可疑診斷。醫(yī)療文書質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題III級手術(shù)無術(shù)前討論,無術(shù)后溝通危重病人病情變化無醫(yī)患溝通疾病的重要并發(fā)癥、預(yù)后,伴隨疾病對預(yù)后的影響等核心內(nèi)容告知缺失。溝通簽字內(nèi)容不健全:缺患方意見、缺上級醫(yī)師簽名、多頁溝通的無連續(xù)簽字非??萍膊o會診及??浦笇?dǎo)及治療;病程記錄不完善;病程記錄不及時(shí)反映病情病程記錄對病情的發(fā)展變化、處理、管道管理、危急值處理等記錄不完善;病程記錄不連續(xù)(兩個(gè)三天)醫(yī)療文書質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問題病程記錄:切忌空洞無物,記流水帳,復(fù)制;要反映疾病真實(shí)客觀演變。上級查房不能雷同首次病程;不是縮寫;有創(chuàng)操作記錄:操作前溝通
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