腦白質(zhì)病變對認(rèn)知功能的影響

腦白質(zhì)病變對認(rèn)知功能的影響

隨著人口的老齡化和神經(jīng)成像技術(shù)的發(fā)展，腦白質(zhì)病變（wml）的發(fā)病率日益高。特別是對于60歲以上的老年人來說，隨著年齡的增長，發(fā)病率也在增加。WML的病理機(jī)制尚不十分清楚,目前認(rèn)為是小血管病變相關(guān)的慢性缺血性損傷的結(jié)果。有學(xué)者報道WML與認(rèn)知障礙有密切的聯(lián)系,其主要表現(xiàn)為信息處理速度、執(zhí)行功能、記憶方面的下降。但有學(xué)者認(rèn)為,WML僅是腦萎縮性認(rèn)知下降的媒介,本身不引起認(rèn)知功能下降,強(qiáng)調(diào)腦整體容積的下降才可引起認(rèn)知功能下降。根據(jù)病變發(fā)生的部位,WML可分為腦室旁WML和深部WML兩種類型,它們對認(rèn)知功能的影響可能有所不同。另外,針對不同部位WML與認(rèn)知障礙的關(guān)系的對比研究較少,缺乏明確結(jié)論。為此,作者分析總結(jié)不同程度和不同部位WML患者的認(rèn)知功能障礙特點(diǎn),進(jìn)一步探討WML的病理生理機(jī)制。1對象和方法1.1神經(jīng)心理健康檢查WML組為2010年9月至2011年8月來河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診并行頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)有WML的患者,共75例,其中男43例,女32例,年齡54~80(68.4±5.7)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①M(fèi)RI證實(shí)皮層下白質(zhì)和(或)腦室周圍有缺血性白質(zhì)損害。②愿意配合神經(jīng)心理檢查。③近1個月內(nèi)未服用影響認(rèn)知功能的藥物。④無影響神經(jīng)心理檢查的疾病,包括嚴(yán)重聽力、視力障礙等。⑤無精神疾病史,如抑郁、焦慮、精神分裂癥等。⑥急性腔隙性梗死病程大于6個月。排除標(biāo)準(zhǔn):①影響腦功能或認(rèn)知功能的神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病者,如Alzheimer病、帕金森病、酗酒、一氧化碳中毒等。②嚴(yán)重的內(nèi)科疾病者。③頭部外傷者。④皮質(zhì)或大面積皮質(zhì)下的梗死(>1.5cm)。⑤應(yīng)用漢米爾頓焦慮量表(Hamiltonanxietyscale,HAMA)和漢米爾頓抑郁量表(Hamiltonratingscalefordepression,HAMD)診斷為焦慮和抑郁的患者。正常對照組為無腦血管病危險因素的健康體檢者,共30例,其中男16例,女14例,年齡57~79(69.3±7.6)歲。所有入選者均排除嚴(yán)重肝、腎疾病或惡性腫瘤,均簽署知情同意書,該研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。1.2mra、nwit、flair成像采用GE公司1.5TTwinspeedWithEXCTTE超導(dǎo)MR掃描儀,AdvantageWindows4.2工作站,頭顱正交線圈。常規(guī)取橫軸位掃描MRA+DWIT2+FLAIR像。MRA采用M3DTOFFSPGR序列,TR25ms,TE6.9ms,層厚1.4mm。T2WI采用TR4300ms,TE106.0ms,層厚7.0mm。T2FLAIR采用TR8502ms,TE130.5ms,層厚7.0mm。由2名放射科醫(yī)師在不知臨床資料的情況下依據(jù)MRI對WML的部位及程度進(jìn)行判斷。根據(jù)MRI顯示的白質(zhì)病變程度分為輕度組、中度組、重度組;再根據(jù)病變部位分為室旁白質(zhì)病變組、深部白質(zhì)病變組。1.3提取功能低時的表內(nèi)功能利用MoCA量表對入選對象進(jìn)行認(rèn)知功能評定。MoCA量表總分范圍為0~30分,≤26分為異常。具體內(nèi)容如下:視空間與執(zhí)行功能5分、命名功能3分、注意力3分(包括數(shù)字廣度測驗(yàn)2分和目標(biāo)字母識別測驗(yàn)1分)、計(jì)算功能3分、語言功能3分、抽象功能2分、延遲回憶5分、定向功能6分。教育年限≤12a加1分。測試過程均采取統(tǒng)一的指導(dǎo)語、測試工具和測評環(huán)境,由固定的經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行盲法操作和結(jié)果判讀。1.4不同病變程度、部位組間moca量表評分的比較采用SPSS13.0處理數(shù)據(jù),應(yīng)用單因素方差分析和LSD-t檢驗(yàn)比較不同病變程度、部位組間MoCA量表各項(xiàng)評分的差異,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。2結(jié)果2.1表1顯示了各組之間的常見數(shù)據(jù)的比較2.2表2和表2顯示了不同病變程度和部位組之間的moca量3wml患者認(rèn)知障礙的表現(xiàn)WML和腔隙性腦梗死被認(rèn)為是腦小血管病變所致。研究表明腦小血管病變患者認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)在信息處理速度的下降。目前,WML與認(rèn)知障礙的關(guān)系仍缺乏明確結(jié)論。Schmidt等研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能與腦容積關(guān)系密切,與WML無關(guān);Firbank等研究認(rèn)為內(nèi)側(cè)顳葉萎縮與認(rèn)知功能下降有關(guān),與WML也無關(guān);而VanDijk等研究認(rèn)為WML與認(rèn)知功能下降關(guān)系密切,突出表現(xiàn)在信息處理速度、執(zhí)行功能和注意力下降。腦白質(zhì)缺乏神經(jīng)元細(xì)胞體樹突和突觸,主要由神經(jīng)纖維軸突與膠質(zhì)細(xì)胞構(gòu)成,是信息傳遞的重要通路。其中與記憶、情緒、行為等認(rèn)知功能活動有關(guān)的纖維聯(lián)系分別通過腦室周圍形成內(nèi)側(cè)邊緣環(huán)路、基底外側(cè)邊緣環(huán)路和防御環(huán)路這3種邊緣環(huán)路。作者采用MoCA量表對75名WML患者和30例正常對照者進(jìn)行了觀察,發(fā)現(xiàn)WML患者出現(xiàn)視空間與執(zhí)行功能、語言功能、延遲回憶和定向功能等認(rèn)知領(lǐng)域的損害。其機(jī)制可能為:當(dāng)皮質(zhì)-皮質(zhì)或皮質(zhì)-皮質(zhì)下白質(zhì)纖維聯(lián)系受損,使與高級精神活動有關(guān)的廣泛纖維聯(lián)系受到影響,可以出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙,包括信息處理速度變慢、注意力、言語、視空間執(zhí)行能力及記憶力下降等,還可引起情感的改變、日常生活能力減退、步態(tài)障礙及尿失禁等癥狀。國外一項(xiàng)以MRI定量分析WML和采用正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)(PET)測量局部糖代謝的研究結(jié)果提示,腦葉任何部位的WML均可導(dǎo)致額葉局部糖代謝和執(zhí)行功能下降。另外,國外有研究顯示較大范圍WML更易造成上述神經(jīng)環(huán)路更廣泛的損害,引起更多領(lǐng)域和更嚴(yán)重的認(rèn)知功能損害。在該研究中作者發(fā)現(xiàn)輕度WML病變命名、注意力、計(jì)算和抽象功能尚未受到影響;而中度病變則影響到注意力、計(jì)算、抽象領(lǐng)域,但未影響到命名;而重度病變影響到包括命名等全方面認(rèn)知領(lǐng)域受損。白質(zhì)可分為腦室周圍白質(zhì)與皮質(zhì)下深層白質(zhì)。有學(xué)者認(rèn)為:與深部白質(zhì)病變相比,室旁白質(zhì)病變嚴(yán)重程度與認(rèn)知功能的受損和下降速度關(guān)系更密切。該研究結(jié)果表明室旁白質(zhì)病變組在計(jì)算、語言、抽象、延遲回憶和定向功能檢測得分與深部病變組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但分值較低,這可能與樣本量較小有關(guān)。該研究還發(fā)現(xiàn)深部白質(zhì)病變的患者視空間和執(zhí)行能力差于室旁病變患者,可能為深部白質(zhì)病變以額葉多發(fā),而額葉皮質(zhì)下白質(zhì)含有更多的通往額葉皮質(zhì)的神經(jīng)纖維,因此額葉WML較其他部位WML對額葉的皮質(zhì)功能影響更大有關(guān)?？傊?該研究顯示W(wǎng)ML患者可出現(xiàn)明顯的認(rèn)知功能損害,累及執(zhí)行功能、語言、抽象、延遲回憶和定向功能等不同認(rèn)知領(lǐng)域。早發(fā)現(xiàn)WML患者認(rèn)知功能障礙對早期干預(yù)、預(yù)防血管性癡呆具有積極意義。然而,由于該研究樣本量小,其結(jié)論仍有待擴(kuò)大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。近年發(fā)展起來的磁