冠心病住院患者中醫(yī)證候及中西藥使用情況分析

冠心病住院患者中醫(yī)證候及中西藥使用情況分析

根據(jù)研究，近年來中國的死亡率顯著升高，主要原因是冠狀動脈粥樣硬化死亡率的增加。冠心病屬于中醫(yī)“心痛”“胸痹”范疇,本虛標(biāo)實,虛實夾雜常為本病的證候特點。近年來,冠心病的中西醫(yī)結(jié)合治療也逐漸增多,并取得了較好的療效,關(guān)于冠心病的中西醫(yī)基礎(chǔ)及臨床研究層出不窮,但是基于大樣本的,真實世界中冠心病患者的臨床特征分析卻鮮有報道。為了解真實世界中冠心病患者的基本信息及臨床特征,本研究選擇全國17家三甲醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospitalinformationsystem,HIS)中的住院患者信息,對第一診斷為冠心病患者的病歷進行回顧性分析。對冠心病患者的一般信息、中醫(yī)證候、合并病以及聯(lián)合用藥情況做描述分析,以觀察冠心病患者人群的臨床特征。1材料和方法1.1his數(shù)據(jù)倉庫數(shù)據(jù)來源于中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所建立的HIS數(shù)據(jù)倉庫,每條數(shù)據(jù)由4部分信息組成,分別是患者一般信息、診斷信息、醫(yī)囑記錄、實驗室檢查記錄。1.2數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化參照西醫(yī)第7版教材對西醫(yī)診斷信息標(biāo)準(zhǔn)化、國家中醫(yī)藥管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對中醫(yī)診斷信息進行標(biāo)準(zhǔn)化。1.3排除標(biāo)準(zhǔn):年齡024歲納入標(biāo)準(zhǔn):出院診斷的第一診斷為冠心病的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡0～24歲者;費用支出小于1000元者。處理結(jié)果:出院診斷的第一診斷為冠心病的患者85336例,經(jīng)排除,最終納入患者84697例。1.4關(guān)鍵因素分析使用頻數(shù)分析方法,對提取的84697例患者的相關(guān)指標(biāo)進行描述性分析,包括年齡、性別、職業(yè)、住院科室、住院天數(shù)、住院費用、費別、疾病轉(zhuǎn)歸、合并疾病、中醫(yī)證型。采用關(guān)聯(lián)規(guī)則方法分析患者合并用藥情況。1.5數(shù)據(jù)分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則采用SAS9.3對數(shù)據(jù)進行標(biāo)準(zhǔn)化、基本處理以及描述分析;關(guān)聯(lián)規(guī)則采用數(shù)據(jù)挖掘軟件SPSSclementine12.0;部分畫圖采用MSOfficeexcel2010。2結(jié)果2.1患者性別、年齡分布情況在本數(shù)據(jù)庫中,最早病例為2003年7月2日,最晚病例時間為2011年5月28日。住院人群入院年代主要分布在2008—2010年,3年的總?cè)藬?shù)為71602例。故按年代分層時,以該3年進行比較以避免偏倚。84697例冠心病患者中,除外性別缺失者,男女比例為1.45:1。按年齡段分層發(fā)現(xiàn):在各年齡段男性均多于女性,在25～44歲及90歲以上,男性患者明顯多于女性患者,60～74歲年齡段男女比例接近(表1)。按年代分層,各年代男女比例無明顯差別。在本數(shù)據(jù)庫中,患者年齡中位數(shù)為71歲。按年齡段分層顯示:以60～74歲年齡段患者最多,其次為75～89歲年齡段(表1)。按年代分層顯示在2008—2010年,25～44歲及45～59歲患者人數(shù)比例呈逐年上升的趨勢(表2)。2.2職業(yè)及住院情況本數(shù)據(jù)庫中,患者以急診入院者占20.73%,門診入院者79.06%,其他方式占0.21%;入院病情一般者居多,約占83.69%,病情危急者占16.31%。在入院病情及入院方式上男女比例相近,無明顯差別。職業(yè)以勞動者為最多,約占71.31%。冠心病患者中,大多從心血管科收入院,約占52.28%;其次是干部病房(7.42%)、神經(jīng)科(5.96%)、呼吸科(4.81%)、老年病科(4.07%)、內(nèi)分泌科(3.32%)、消化科(2.41%)、重癥監(jiān)護病房(2.29%)及其他科室(17.44%)。住院日數(shù)以8～14d者最多,隨著年齡的增大,住院15d以上者的的比例越來越多(表1)。按年代分層發(fā)現(xiàn)平均住院日數(shù)逐年下降,住院1～7d及8～14d的人數(shù)比例逐年增多;住院日數(shù)15d以上者逐年下降(表2)。2.3其他醫(yī)療形式的患者占比較大的患者71.27%的患者享有醫(yī)保及公費醫(yī)療,13.93%的患者為自費,其他醫(yī)療形式的患者占14.80%。平均住院總費用的中位數(shù)為11378.55元,其中以0.5萬～1萬元和1萬～2萬元比例最高,隨著年齡的增加,住院總費用在1萬～3萬元的患者比例增加(表1)。2.4不同性別罪犯的死亡比例84697例冠心病患者根據(jù)數(shù)據(jù)庫中的診斷信息歸納為以下7個亞型:冠心病(不穩(wěn)定型心絞痛)、冠心病(急性心肌梗死)、冠心病(陳舊性心梗)、冠心病(穩(wěn)定型心絞痛)、冠心病(心臟驟停)、冠心病(心律失常)、冠心病(未明確分型)。治療結(jié)局以好轉(zhuǎn)居多。分析冠心病死亡時發(fā)現(xiàn),心臟驟停亞型死亡比例最高,其次為急性心肌梗死亞型,在各個亞型中均隨年齡的增長,死亡人數(shù)逐漸增多,尤其以急性心肌梗死亞型更為明顯(表3)。按入院年代分層發(fā)現(xiàn)2008—2010年的死亡人數(shù)比例均出現(xiàn)隨年代的進展呈下降趨勢(表4)。按性別分層,發(fā)現(xiàn)在不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、陳舊心肌梗死、心律失常亞型,女性死亡人數(shù)比例均高于男性死亡比例;在未分型冠心病及穩(wěn)定型心絞痛、心臟驟停亞型中,男女死亡比例接近或男性死亡比例稍高于女性(表4)。2.5不同性別患者證候的兼證情況有7099位患者出院時存在中醫(yī)證候診斷。主證最多見者為氣陰兩虛,其次為氣虛血瘀、痰濁血瘀、陽氣虛衰、氣滯血瘀、痰濁壅塞等(表5)。按年齡段分層后,在90歲以下年齡段者,前3位證候均為:氣陰兩虛、痰濁血瘀、氣虛血瘀;90歲以上的患者前3位證候為:氣陰兩虛、氣虛血瘀、陽氣虛衰。按性別分層,男性與女性前3位證候相一致(表5)。分析出院主證的兼證發(fā)現(xiàn):氣陰兩虛證候者中,合并血瘀者及痰濁者患者比例較多。氣虛血瘀證候者中,合并痰濁者最多。陽氣虛衰證候者,有50.51%的患者合并血瘀;其次為合并水停者,合并痰濁。將主證及兼證的證候要素共同分析,發(fā)現(xiàn)血瘀所占比例最高,其次為氣虛、痰濁、陰虛、陽虛、氣滯、血虛、寒凝。2.6人群合并心功能不全、腦梗死案前6位合并病及并發(fā)癥為:高血壓病(57.24%)、心功能不全(23.07%)、糖尿病(21.94%)、心律失常(16.14%)、腦梗死(13.59%)、血脂蛋白紊亂血癥(12.80%)。按性別分層,男性和女性與全人群一致。按年齡分層發(fā)現(xiàn)合并心功能不全、腦梗死的比例隨年齡段的增長而增高。除90歲以上患者外,其他年齡段患者合并高血壓、糖尿病、心律失常的比例也隨著年齡的增長而增高(圖1)。2.8中藥、中藥材類別、一品的聯(lián)合使用情況本數(shù)據(jù)庫中有76172人有用藥記錄(表6),記錄中包括278種西藥和331種中藥,可以看出,西藥使用最多的為抗血小板藥阿司匹林,其次為硝酸異山梨酯;中成藥使用最多為丹紅注射液,其次為疏血通注射液。從藥物分類角度看,西藥使用位于前列的主要為抗血小板藥、硝酸酯類藥物、抗凝劑、β受體阻滯劑、他汀類藥物、電解質(zhì)補充劑等,而中成藥則以活血化瘀類藥物使用最多。利用關(guān)聯(lián)規(guī)則對中藥與西藥、中藥類別與西藥類別聯(lián)合使用情況進行分析(表7),按照“1種中藥+1種(2種)西藥,1種西藥+1種(2種)中藥,1類中藥+1類(2類)西藥,1類西藥+1類(2類)中藥”的組合方式,將各種組合聯(lián)合使用頻率最高的藥物(或類別)列表?？梢钥闯?中成藥中的活血化瘀類與抗血小板藥聯(lián)合使用最多,同時其聯(lián)合硝酸酯類藥物的頻率也很高。3討論3.1冠心病患者感染時其防治的意義本研究顯示冠心病以老年人為多,以60～89歲為高發(fā)年齡段,并且冠心病各個亞型均出現(xiàn)隨年齡的增大而死亡人數(shù)增多。這與文獻流行病學(xué)調(diào)查基本一致。研究中顯示男性患者多于女性,其原因與男性有較多的冠心病高危因素有關(guān),如合并高血壓比例及吸煙比例多于女性等。另外,生理性雌激素對女性冠心病的預(yù)防也有一定作用。但是本研究結(jié)果也顯示在不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死亞型,女性死亡比例均高于男性;有研究發(fā)現(xiàn)45歲以下女性冠心病患者病變位于左冠狀動脈主干、前降支和分叉病變的比例高于男性冠心病患者;另外,女性可能更易出現(xiàn)心臟并發(fā)癥;提示對女性冠心病的預(yù)防及治療仍需重視。在本研究中發(fā)現(xiàn),25～59歲年齡段患者的比例呈逐年上升的趨勢;提示冠心病患者正逐年年輕化,須關(guān)注年輕人群中冠心病高危因素的控制及預(yù)防。本研究結(jié)果顯示在2008—2010年,住院日數(shù)呈逐年縮短的趨勢,死亡人數(shù)比例逐年下降;其原因考慮與冠心病診療技術(shù)的逐年創(chuàng)新、冠心病二級預(yù)防用藥的逐漸規(guī)范、疾病的管理逐漸成熟、冠心病逐年年輕化有一定關(guān)系。另外,本數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)顯示,冠心病患者最常合并的疾病為高血壓、糖尿病、腦梗死、血脂蛋白紊亂血癥,與流行病學(xué)調(diào)查所顯示的高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病為冠心病最重要的危險因素相一致,提示預(yù)防及治療冠心病時,應(yīng)積極控制血壓、血糖、血脂。3.2改藥以瘀血為主,本數(shù)據(jù)庫分析顯示前3位的證候為氣陰兩虛、氣虛血瘀、痰濁血瘀,而主證為氣陰兩虛的患者中合并血瘀兼證的患者占74.3%。將主證及兼證共同分析,發(fā)現(xiàn)有79.97%的患者合并血瘀證候,為比例最大的證候,提示冠心病有本虛標(biāo)實、虛實夾雜的特點。自20世紀(jì)80年代以后,逐漸認(rèn)識冠心病的基本病機為本虛標(biāo)實,本虛為臟腑虧虛,主要表現(xiàn)為氣、血、陰、陽虧虛,標(biāo)實則為瘀血、痰濁、氣滯、寒凝,而以瘀血為主。最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示:血瘀證在冠心病中所占比例最大,是冠心病最主要的證型之一,與本研究結(jié)果一致。本研究中使用頻率前五位的中藥為丹紅、疏血通、復(fù)方甘草、銀杏葉提取物、舒血寧,除復(fù)方甘草外均為活血化瘀藥物。采用關(guān)聯(lián)規(guī)則發(fā)現(xiàn)頻率較高的1類中藥合并1類西藥為:活血化瘀注射液+抗血小板藥,占人群的43.46%,提示活血化瘀藥物在冠心病中的使用已經(jīng)較為普遍,在臨床中聯(lián)合應(yīng)用抗血小板西藥及活血化瘀藥比例也較大。近些年較多的活血化瘀中藥在治療缺血性心臟病的臨床觀察中都顯示有著較好的臨床療效,其作用通過多種途徑實現(xiàn)的。活血化瘀藥不僅能夠改善心絞痛癥狀,提高生存質(zhì)量,而且能起到抗炎、改善血管內(nèi)皮功能、抑制缺血再灌注損傷、減少氧自由基產(chǎn)生、抑制血小板聚集和抗血栓的作用,對血管新生的促進也取得一定進展。因此,活血化瘀是目前冠心病的重要治則治法。近30年來,活血化瘀方藥抗血小板及抗栓治療研究方面雖然取得了很大進展,但也存在一些問題。在臨床研究方面,目前多局限于小樣本的療效觀察,很少有規(guī)范的前瞻性、