教案-肝膽疾病

重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院教案課程名稱外科學(xué)年級(jí)級(jí)本科講課專業(yè)級(jí)法醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師金世龍職稱副專家講課方式大課課時(shí)3題目章節(jié)第四十一、四十二章，肝臟疾病、門靜脈高壓癥教材名稱?外科學(xué)?全國高等學(xué)校教材作者吳在德等出版社人民衛(wèi)生出版社版次第七版教學(xué)目的要求掌握原發(fā)性肝癌的診斷根據(jù)、治療原則和措施。掌握細(xì)菌性肝膿腫的病因及臨床體現(xiàn)。3、掌握門靜脈高壓癥的解剖特點(diǎn)。4、掌握門靜脈高壓癥的臨床體現(xiàn)及產(chǎn)生機(jī)制、治療原則、重要措施。教學(xué)重點(diǎn)1、原發(fā)性肝癌的臨床體現(xiàn)及治療措施。2、門靜脈高壓癥的臨床體現(xiàn)、治療原則和措施。教學(xué)難點(diǎn)1、肝臟的解剖構(gòu)造。2、門脈高壓癥癥狀產(chǎn)生機(jī)制3、肝癌干細(xì)胞特性、作用與目前治療的局限性外語規(guī)定primarycarcinomaofliver；cancerstemcells；portalhypertension教學(xué)措施手段教師講解為主，配以Powerpoint幻燈片參照資料吳孟超,仲劍平主編.外科學(xué)新理論與新技術(shù)［M］.1版.上海:上?？萍冀逃霭媸缴缃萄惺乙庖娊萄惺抑魅危耗暝氯諏?shí)行狀況和課后小結(jié)教學(xué)內(nèi)容輔助手段時(shí)間分派肝膽疾病第一節(jié)解剖生理概要1、肝的外觀2、肝臟分葉3、肝臟韌帶4、肝肝臟的三個(gè)門5、肝的功能⑴分泌肝汁⑵代謝功能⑶凝血功能⑷解毒作用⑸吞噬及免疫作用=6\*GB2⑹再生功能第二節(jié)肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫定義：是由病源微生物如需氧或厭氧化膿菌感染形成的肝膿腫，稱為細(xì)菌性肝膿腫，多為繼發(fā)病因：1、細(xì)菌感染2、局部------繼發(fā)于膽道感染-----門靜脈炎、腹膜炎------肝淋巴管炎3、全身感染------膿毒血癥4、肝損傷——感染病理：①肝囊性占位病變②多發(fā)或多房，壁軟厚臨床體現(xiàn)：①起病急，發(fā)展快、病情重。②全身中毒癥狀③肝區(qū)痛④消化道癥狀體檢①：肝腫大，肝區(qū)觸痛，叩痛，質(zhì)軟②：膿腫表面，可有對(duì)應(yīng)皮膚凹水腫、飽滿③：右肺呼吸音弱，濕羅音試驗(yàn)：①血液——白細(xì)胞明顯增高，Hb低——血培養(yǎng)（+）發(fā)現(xiàn)細(xì)菌——肝功能異常②影像學(xué)——ｘ線透視：右膈升高，活動(dòng)減少，反應(yīng)性胸水——B超：肝囊性占位——CT：肝內(nèi)有低密度區(qū)“牛眼征”——核素掃描：膿腫內(nèi)無核素聚染——?jiǎng)用}造影：血管呈“抱球形”顯影，圍繞膿腔治療：①全身支持治療②抗菌素③膿腫穿刺抽膿注藥④手術(shù)切開：A、腹膜外，B、經(jīng)腹腔，C、后側(cè)膿腫切開，根據(jù)膿腫部位不一樣而選擇。⑤肝葉切除：切除膿腫。第三節(jié)肝臟腫瘤肝臟腫瘤分良、惡性兩種，良性少見。惡性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性（轉(zhuǎn)移性）兩種，其中以肝細(xì)胞癌為常見。一、原發(fā)性肝癌：它包括肝細(xì)胞癌和膽管上皮細(xì)胞癌，其發(fā)病年齡日趨年青化，男女之比2：1。占惡性腫瘤死亡率的3—4倍。病因：病因不明，也許與下列原因有關(guān)；1．肝硬化2．病毒性肝炎3．黃曲霉素4．飲水有機(jī)物污染5．遺傳原因病理：1.組織分型——肝細(xì)胞型多見，膽管細(xì)胞型少見，混合型更少。2.大體形態(tài)——巨塊型——結(jié)節(jié)型——彌漫型1．

大小分型：小肝癌、癌腫，不不小于3cm。大肝癌，不小于5cm。臨床體現(xiàn)：初期無經(jīng)典癥狀，起病隱匿，發(fā)展迅速，一旦出現(xiàn)癥狀和體征，病情進(jìn)入中、晚期。①肝區(qū)疼痛②消化道癥狀③癌性中毒癥狀④其他⑤體檢發(fā)現(xiàn)：肝腫大，質(zhì)硬，表面結(jié)節(jié)感，壓痛不明顯。試驗(yàn)：血液B超CT磁共振血管造影肝掃描治療原則：肝癌應(yīng)初期診斷，早手術(shù)是治療肝癌有效措施，對(duì)中晚期需采用綜合治療措施。腫瘤——切、阻、灌、介入?！暖煛⒒?、免疫、中藥綜合治療——瘤體無水酒精注射——多點(diǎn)穿刺射頻消融治療。

二、轉(zhuǎn)移性肝癌1:57%來自胃腸道，尤其結(jié)腸、直腸癌。2：肝多種結(jié)節(jié)。3：AFP陰性，CEA可為陽性。4：肝轉(zhuǎn)移灶少、局限，也可切除。5：肝轉(zhuǎn)移可采用介入，射頻，注射酒精等。三、肝血管瘤1：多為海綿狀血管瘤。2：可有壓迫癥狀，肝腫大。3：多數(shù)B超，CT能確診。4：手術(shù)切除是最有效的措施。第四節(jié)、肝囊腫1：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)，先天性多。2：小囊腫多無癥狀，大囊腫可壓迫肝臟或擠壓破裂。3：小囊腫無癥狀不處理，多發(fā)性肝囊腫不主張手術(shù)。4：大囊腫有癥狀者，可腹腔鏡下或開腹手術(shù)開窗引流。第五節(jié)門靜脈高壓癥門脈高壓癥(portalhypertension)定義：由于不一樣原因使門靜脈血回流受阻，致門靜脈壓力超過24cmH2O，而產(chǎn)生充血性脾腫大，脾功能亢進(jìn)，腹水、胃底食道靜脈曲張，上消化道出血等一系列監(jiān)床體現(xiàn)，稱為門脈高壓癥。解剖特點(diǎn)：門靜脈由腸系膜下，上靜脈和脾靜脈匯合而成，特點(diǎn)起自胃腸脾胰等毛細(xì)血管網(wǎng)，終于肝小葉、肝竇狀隙。1、

門靜脈構(gòu)成：腸系膜上靜脈和脾靜脈匯集而成。胃、腸、脾、胰血管網(wǎng)。2、

門靜脈兩端為毛細(xì)血管網(wǎng)：肝小葉、肝竇、肝血管網(wǎng)3、

門靜脈與體靜脈的交通支：Ａ、胃底食道下段交通支：胃底冠狀靜脈，胃短靜脈通過胃底胃靜脈與奇靜脈，半奇靜脈的分支吻合，入腔靜脈、此支易破裂而上消化道出血。Ｂ、直腸下端，肛管交通支：直腸上、下靜脈與管靜脈吻合入下腔靜脈。Ｃ、前腹壁交通支：經(jīng)臍靜脈與腹壁上、下靜脈在臍部吻合后入上、下腔靜脈(腹壁淺靜脈曲張)。Ｄ、腹膜后交通支：腹膜后有許多腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈吻合。4、竇前肝小A肝小靜脈開放，這些交通支在正常狀況下很細(xì)、血流少、門脈壓升高后，血流增長，小靜脈曲張協(xié)助回流。病因：以阻力增長的部位，可將門脈高壓癥分為肝前型、肝型和肝后型三種。肝前型：①管內(nèi)阻塞：血栓形成(炎癥、損傷)、先天畸形(閉鎖、狹窄)。管壁增厚：腫瘤、炎癥(狹窄)管壁外：壓迫(腫瘤、胰腺炎)肝型：肝竇狹窄，竇前后閉塞——肝硬化、血吸蟲病肝后型：肝靜脈回流受陰——心源性(心衰、心包炎)——畸形狹窄(布一加氏綜合癥)門靜脈血流量增長肝竇前小動(dòng)脈和靜脈短路開放正常全肝血供：門靜脈占75%，肝動(dòng)脈占25%，肝動(dòng)脈氧含量較高，故門靜脈肝動(dòng)脈供氧比例幾乎相等。臨床體現(xiàn)：1、脾腫大：左肋下可捫及腫大的脾臟，初期軟、后期硬，脾臟腫大平臍或超過腹中線稱為巨脾。2、脾功能亢進(jìn)：出血、貧血、免疫低下。周圍血象單系或三系下降3、

上消化道出血：嘔鮮血或解黑大便，大量嘔血可導(dǎo)致休克4、腹水：腹脹、尿少、下肢水腫5、其他：蜘蛛痣、肝掌、腹部淺V曲張、黃疸等病理：門靜脈回流受阻，脾臟充血、腫大；脾內(nèi)纖維組織增生；單核吞噬細(xì)胞增生，吞噬和破壞血小板、白細(xì)胞或紅細(xì)胞；食道下段、胃底V曲張；胃酸潴留、返流腐蝕食道胃粘膜；堅(jiān)硬粗糙食物物理損傷；凝血功能差；腹腔壓力突出升高，擠壓胃底食道下段曲張血管破裂；白蛋白生成下降;門脈壓力增高;血管床過濾壓增長；血管膠體滲透壓下降；淋巴液生成增多；醛固硐使水鈉潴留，產(chǎn)生大量腹水以致胃腸壁水腫，腸道受壓腹脹。與激素代謝，側(cè)支開放，肝功能差有關(guān)。診斷：①起病緩急——緩慢起?。虎诟窝住⒀x病史；③有否治療病史；④出血與否有反復(fù)；⑤年齡(小畸形、心臟病、肝炎、腫瘤)；⑥體重、飲食。體征：1、望：肝病容、肝掌、蜘蛛痣、腹脹、腹壁淺靜脈曲張、腹脹、蛙狀腹，頸靜脈怒張。2、觸：脾臟或肝臟腫大，巨脾可平臍，超過腹中線。3．叩：移動(dòng)性濁液(腹水)4．聽：腸鳴音減弱肝功的Child分級(jí)輔查：1、肝功能測(cè)定：白、球蛋白倒置、黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高等。2、B超：矸質(zhì)地、大小、門靜脈增寬＞11mm。3、X線鋇餐：食道胃底血管曲張。

胃鏡：食道靜脈曲張。血RT：紅、白細(xì)胞、Hb、血小板狀況。治療：外科處理重要是針對(duì)門脈高壓的并發(fā)癥進(jìn)行治療，目的在于急救和防止上消化道大出血，而有效的控制上消化道出血，并防止再出血，屬治療中關(guān)鍵：切除腫大伴功能亢進(jìn)的脾，使頑固性腹水消退，緩和周圍血象已經(jīng)定論，頑固性腹水，外科療法至今仍不滿意，需綜合采用。1、

上消化道出血治療：A、非手術(shù)治療：①一般處理：禁食、休息、支持治療鎮(zhèn)靜等②抗失血性休克治療：擴(kuò)容輸血，平衡液、糾酸、升壓。③止血：藥物：垂體后葉素20u+G.S200靜滴、藥物口服正腎素8mg+N.S100ml分次口服、云南白藥。三腔雙囊管使用：胃囊150ml—200ml、食囊100ml—150ml持續(xù)拉力0.5kg，12小時(shí)放氣囊一次，約10—20分鐘，一般3—5天。內(nèi)鏡注入硬化劑止血：手術(shù)治療原則1、指針：①上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科治療48h，仍不能控制出血或反復(fù)出血。②脾功能亢進(jìn)或脾臟巨大者③肝功能Child分級(jí)A、B級(jí)，C級(jí)不適宜2、手術(shù)方式：上消化道出血，急診手術(shù)以斷流為首選；①斷流——經(jīng)腹賁門周圍血管離斷加脾切除術(shù)——經(jīng)胸賁門周圍血管離斷加脾切除術(shù)長處：肝性腦病發(fā)生率低，止血效果好缺陷：輕易復(fù)發(fā)②門體分流術(shù)：A、非選擇性門體分流是將門V血完全轉(zhuǎn)入體循環(huán)。門腔端側(cè)分流門腔側(cè)側(cè)分流B、選擇性門體分流：是保留門V入肝血流遠(yuǎn)端脾腎V分流腸系膜上、下V與腔V側(cè)側(cè)吻合分流此外，限制性分流方式多樣，規(guī)定吻合口在0.8—1cm，技術(shù)問題：①吻合口過小，輕易阻塞不暢通，失去了分流的目的。②吻合口過大，肝性腦病發(fā)生率高。③介入：經(jīng)頸V肝內(nèi)門體分流措施：使肝V與門V之間置入支架建立通道，實(shí)現(xiàn)門體分流單純性脾切除：指征：嚴(yán)重性的脾腫大或脾功能亢進(jìn)病人肝移植：指征：肝硬化引起的頑固性腹水幻燈片2-7圖示解剖，講解肝的分辨別段、血供狀況及生理功能。10分鐘幻燈片8-12肝膿腫臨床特性、治療措施和原則10分鐘幻燈片13－63原發(fā)性肝癌的病理及臨床體現(xiàn)及治療原則。40分鐘幻燈片64-65肝囊腫的臨床體現(xiàn)，診斷及治療措施。5分鐘幻燈片66-109先講定義，病因、臨床體現(xiàn)、治療原