醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案

#/13（9）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（10）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（11）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（12）做好病歷書寫和管理，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。（13）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（14）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（15）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（16）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁推諉責(zé)任，由病人自己去找醫(yī)務(wù)人員糾正。（17）病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕讓病人自己往返要求解決問題。（三）做好終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理.完善考核管理機(jī)制，使每一個(gè)崗位、每一個(gè)環(huán)節(jié)的終末質(zhì)量都得到監(jiān)督與管理，確保責(zé)任到人，考核到位。.對手術(shù)過程、病歷質(zhì)量、其他醫(yī)療文書等進(jìn)行全方位的終末質(zhì)量管理，把好終末質(zhì)量關(guān)。.單病種與臨床路徑管理：（1）能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，至少按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。（4）分析與評價(jià)：該病種是否為納入臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價(jià)，并督促整改。4.質(zhì)量指標(biāo)管理（詳見附件2：天等縣人民醫(yī)院20xx年醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標(biāo)體系:）：作為重點(diǎn)考核內(nèi)容。六、質(zhì)量與安全管理遵循PDCA循環(huán)原理質(zhì)量與安全管理的方法遵循PDCA循環(huán)原理，P即計(jì)劃（Plan）,D即實(shí)施（Do）,C即檢查（Check）,A即改進(jìn)（Action）。.P-計(jì)劃：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，制定醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，確定年度工作計(jì)劃及監(jiān)測項(xiàng)目，設(shè)計(jì)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)、采集數(shù)據(jù)、檢查登記表、監(jiān)測頻率、統(tǒng)計(jì)處理方法、資源需要、實(shí)施時(shí)間等。.D-實(shí)施：組織對相應(yīng)的工作計(jì)劃及監(jiān)測項(xiàng)目進(jìn)行培訓(xùn)，明確職責(zé)和任務(wù)，按計(jì)劃要求在工作中認(rèn)真執(zhí)行，并落實(shí)到具體的人員。.C-檢查：根據(jù)計(jì)劃對監(jiān)測項(xiàng)目進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進(jìn)措施、重新設(shè)計(jì)流程，納人新的內(nèi)容，并試執(zhí)行。.A-改進(jìn)：根據(jù)檢查結(jié)果，將成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，形成“標(biāo)準(zhǔn)”；對缺陷程序采取措施進(jìn)行改進(jìn)，并對遺留的問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。七、醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標(biāo)體系（詳見附件2：天等縣人民醫(yī)院20xx年醫(yī)院質(zhì)量與安全控制指標(biāo)體系）八、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)（一）完善組織，健全制度。及時(shí)調(diào)整院、科兩級醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織以及科室質(zhì)量與安全管理小組成員，保持組織成員組成科學(xué)合理、適時(shí)高效。健全、完善醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度和各級各類人員崗位職責(zé)和各類標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程及各種應(yīng)急預(yù)案等。（二）對照《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（20xx年版）實(shí)施細(xì)則》，組織分解目標(biāo)任務(wù)，針對標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化分解，明確目標(biāo)，強(qiáng)化管理，做到任務(wù)到科、責(zé)任到人，使醫(yī)院的內(nèi)部管理機(jī)制達(dá)到新的二級綜合醫(yī)院甲級水準(zhǔn)；采取外出考察學(xué)習(xí)、請?jiān)和鈱＜遗嘤?xùn)、院內(nèi)培訓(xùn)等方式為各層管理人員提供學(xué)習(xí)質(zhì)量管理機(jī)會，開闊管理視野，充實(shí)管理知識，提升管理水平，為醫(yī)院發(fā)展打好管理基礎(chǔ)并能順利通過“二甲”復(fù)審。（三）加強(qiáng)一線督導(dǎo)。各職能科室要進(jìn)一步加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，幫助一線科室解決二級綜合醫(yī)院管理評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行中出現(xiàn)的問題，及時(shí)改進(jìn)工作，并建立督查責(zé)任追究制，凡督查不力、服務(wù)不及時(shí)造成問題并引致醫(yī)院損失的，追究相應(yīng)職能科室連帶管理責(zé)任;凡督查兩次及以上不予整改或整改不到位的，追究相應(yīng)一線科室當(dāng)事人責(zé)任及科室負(fù)責(zé)人連帶管理責(zé)任，并按照醫(yī)院獎(jiǎng)懲規(guī)定（20xx年修訂版）相關(guān)條款處罰，維護(hù)制度權(quán)威，強(qiáng)化履責(zé)意識，形成事事有督導(dǎo)、件件有落實(shí)的良好局面。（四）量化指標(biāo)、狠抓落實(shí)。各級質(zhì)量管理部門和各科室應(yīng)對照本方案總體目標(biāo)，結(jié)合本部門、本科室工作實(shí)際，目標(biāo)分解，量化實(shí)施，狠抓落實(shí)。（五）做好培訓(xùn)，留好記錄。各職能部門、各科室根據(jù)工作分工制定詳實(shí)、可行的各種培訓(xùn)計(jì)劃，并按計(jì)劃要求組織培訓(xùn)、考試、考核，保留好記錄資料。（六）突出重點(diǎn)、加強(qiáng)考核。各質(zhì)量管理部門要重點(diǎn)抓好“醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度”和“患者十項(xiàng)安全目標(biāo)”的落實(shí)情況，月、季度有考核、匯總、分析、反饋，有整改和跟蹤驗(yàn)證，并運(yùn)用PDCA、魚骨圖等質(zhì)量管理方法與工具推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。（七）加強(qiáng)溝通、健全協(xié)調(diào)機(jī)制。各質(zhì)量管理委員會就是各項(xiàng)工作落實(shí)的協(xié)調(diào)責(zé)任部門，定期組織相關(guān)部門、相關(guān)科室、相關(guān)人員，對工作中存在的問題進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，加以解決。（八）醫(yī)院應(yīng)按需配置、加大投入，保證必要的人員、物資等支持到位。（九）向各部門下達(dá)量化的質(zhì)量與安全管理指標(biāo)（詳見附件2）,通過收集各項(xiàng)反映質(zhì)量與安全管理指標(biāo)的數(shù)據(jù)資料、基線調(diào)查和檢查、考核工作中出現(xiàn)的問題及患者的滿意度。分析數(shù)