病案保管制度病案查閱借閱制度病案復(fù)印制度臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評審

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)制度三甲評審復(fù)評審修訂版資料目錄：病案保管制度病案查閱、借閱制度病案復(fù)印制度一制定目的加強(qiáng)我院病案管理，保證病歷安全性、完整性。二適用范圍臨床出院病案三主要內(nèi)容1住院病案由我院病案室負(fù)責(zé)保管患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查、檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。患者出院后，住院病案由病案科（室）或者專（兼）職人員統(tǒng)一保管。我院住院病案保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。我院已建立門（急）診電子病歷的，醫(yī)院提供服務(wù)平臺(tái)向患者公示告知，患者或者其法定代理人無異議者視為同意，其門（急）診電子病歷由我院負(fù)責(zé)保管，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。門（急）診電子病歷由患者保管的，接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后，及時(shí)補(bǔ)充電子病歷中并告知患者，可通過服務(wù)平臺(tái)自助打印。門（急）診電子病歷由我院保管的，接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門（急）診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門（急）診病歷歸檔。3特殊病案有專人專柜保管。特殊病案包括但不限于醫(yī)療糾紛病案、對臨床醫(yī)教研有特別價(jià)值的病案、首次開展的新項(xiàng)目新技術(shù)及診治中所遇到的各種第一例病案、重要?dú)v史人物或高級知名人士的病案等。4保證存檔病案完整，無破損、丟失，病案完好率達(dá)100%。5病案室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病案管理，任何單位和個(gè)人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅、搶奪或竊取病歷資料。類別全院制度-醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-071名稱病案查閱、借閱制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強(qiáng)我院病歷管理，保證病案查閱、借閱安全性。二適用范圍臨床出院病案三主要內(nèi)容1病案室應(yīng)嚴(yán)格按照國家相關(guān)規(guī)定，安排專部門專/兼職人員負(fù)責(zé)全院病案的查閱、借閱工作。2除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查間、借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。任何人員和機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)，不得將任何病案資料帶離患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。4特殊病案（糾紛病案、特殊病種病案等）應(yīng)專人專柜進(jìn)行保管，查閱、借閱時(shí)需經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)或部門負(fù)責(zé)人同意簽名后調(diào)閱。5借閱人員應(yīng)妥善保管和愛護(hù)病案，不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注、修改病案任何內(nèi)容，不得污損、毀損、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，不得拍照、復(fù)制病案資料，不得泄露患者隱私。6患方不應(yīng)直接查閱、借閱病案，如有需要可按相關(guān)規(guī)定辦理復(fù)印后查閱。7借閱病案時(shí)，借管雙方在借、還時(shí)應(yīng)核對病案號(hào)與數(shù)量是否相符，保障借還的病案一致，并對借閱病案進(jìn)行專冊登記。借閱登記冊內(nèi)容應(yīng)包括借閱時(shí)間、借閱目的、借閱病案號(hào)、歸還時(shí)間、借閱人簽名、借出工作人員簽名等。對未按時(shí)歸還者領(lǐng)及時(shí)進(jìn)行催繳并記錄。8定期（每月）對病案借閱、交還等情況進(jìn)行匯總、反饋，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)效率和質(zhì)量。類別全院制度-醫(yī)療質(zhì)量管理編號(hào)YLZLGL-1-072名稱病案復(fù)印制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強(qiáng)我院病案管理，保證病案復(fù)印合法及安全性，提高服務(wù)質(zhì)量。二適用范圍臨床出院病案三主要內(nèi)容1病案室應(yīng)嚴(yán)格按照國家相關(guān)規(guī)定，安排專部門專/兼職人員負(fù)責(zé)全院病案的復(fù)制（復(fù)?。┕ぷ?，我院各部門應(yīng)做好病案（病歷）復(fù)制工作的銜接管理。1.1我院醫(yī)務(wù)科可以負(fù)責(zé)受理對投訴糾紛、涉法涉訴案件紙質(zhì)及電子病案（病歷）的復(fù)制（復(fù)印）申請，審查后交由病案科（室）或信息部門進(jìn)行復(fù)制（復(fù)?。┕ぷ鳌?.2病案科（室）負(fù)責(zé)受理并管理除上述以外的紙質(zhì)病歷資料的復(fù)制（復(fù)?。?.3信息部門負(fù)責(zé)對電子病歷系統(tǒng)維護(hù)管理工作。1.4任何其他部門及個(gè)人對患者的病案（病歷）資料沒有私自復(fù)制權(quán)。任何人員和機(jī)構(gòu)未經(jīng)批排，不得將任何病案資料帶離我院.2病案科（室）/信息部門病案復(fù)印人員負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制病案資料的申請。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請的證明材料進(jìn)行形式上的審核及留存。對符合規(guī)定者，應(yīng)其要求提供病案復(fù)制（復(fù)印）服務(wù)。2.1申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。2.2申請人為患者委托代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書。2.3申請人為死亡患者法定繼承人/近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人/近親屬的有效身份證明、死亡患者與法定繼承人/近親屬關(guān)系的法定證明材料?；颊弑救说慕H屬包括：配偶、父母、子女；兄弟姐妹；祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。2.4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明、死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料、代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。2.5公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療損害鑒定部門。因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病案資料要求的，經(jīng)辦人員應(yīng)提供以下證明材料：2.5.1該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病案的法定證明。2.5.2經(jīng)辦人本人有效身份證明。2.5.3經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致)。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病案資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3患者有權(quán)申請復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷全部資料。我院根據(jù)患方申請復(fù)印的病案資料內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印。4患方要求復(fù)制尚未出院或未完成的病歷資料，應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，可以對己完成的病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進(jìn)行復(fù)制。5復(fù)制的病案資料上應(yīng)加蓋我院病案復(fù)印專用章，按照規(guī)定收取工本收費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)公開。復(fù)制病傷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者或者其近親屬在場；線上申請時(shí)，應(yīng)按上述要求提供申請人合法有效的身份證件、授權(quán)委托書、近親屬關(guān)系證明影印掃描件等。6我院已為申請人提供電子病歷復(fù)制服務(wù)。我院可以提供電子版或打印版病歷。復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨(dú)立讀取，打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋我院病案復(fù)