病案保管制度病案查閱借閱制度病案復印制度臨床醫(yī)務制度三甲評審

市立醫(yī)院臨床醫(yī)務制度三甲評審復評審修訂版資料目錄：病案保管制度病案查閱、借閱制度病案復印制度一制定目的加強我院病案管理，保證病歷安全性、完整性。二適用范圍臨床出院病案三主要內容1住院病案由我院病案室負責保管患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。病區(qū)應當在收到住院患者檢查、檢驗結果和相關資料后24小時內歸入或者錄入住院病歷。患者出院后，住院病案由病案科（室）或者專（兼）職人員統(tǒng)一保管。我院住院病案保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2門（急）診病歷原則上由患者負責保管。我院已建立門（急）診電子病歷的，醫(yī)院提供服務平臺向患者公示告知，患者或者其法定代理人無異議者視為同意，其門（急）診電子病歷由我院負責保管，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。門（急）診電子病歷由患者保管的，接診醫(yī)師應當在收到檢查檢驗結果后，及時補充電子病歷中并告知患者，可通過服務平臺自助打印。門（急）診電子病歷由我院保管的，接診醫(yī)師應當在收到檢查檢驗結果后24小時內，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門（急）診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內將門（急）診病歷歸檔。3特殊病案有專人專柜保管。特殊病案包括但不限于醫(yī)療糾紛病案、對臨床醫(yī)教研有特別價值的病案、首次開展的新項目新技術及診治中所遇到的各種第一例病案、重要歷史人物或高級知名人士的病案等。4保證存檔病案完整，無破損、丟失，病案完好率達100%。5病案室應當嚴格病案管理，任何單位和個人不得篡改、偽造、隱匿、毀滅、搶奪或竊取病歷資料。類別全院制度-醫(yī)療質量管理編號YLZLGL-1-071名稱病案查閱、借閱制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強我院病歷管理，保證病案查閱、借閱安全性。二適用范圍臨床出院病案三主要內容1病案室應嚴格按照國家相關規(guī)定，安排專部門專/兼職人員負責全院病案的查閱、借閱工作。2除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。3其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查間、借閱病歷的，應當向患者就診醫(yī)療機構提出申請，經同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。任何人員和機構未經批準，不得將任何病案資料帶離患者就診的醫(yī)療機構。4特殊病案（糾紛病案、特殊病種病案等）應專人專柜進行保管，查閱、借閱時需經分管院領導或部門負責人同意簽名后調閱。5借閱人員應妥善保管和愛護病案，不得在原始病案資料上涂改、標注、修改病案任何內容，不得污損、毀損、轉借、拆散和丟失，不得拍照、復制病案資料，不得泄露患者隱私。6患方不應直接查閱、借閱病案，如有需要可按相關規(guī)定辦理復印后查閱。7借閱病案時，借管雙方在借、還時應核對病案號與數(shù)量是否相符，保障借還的病案一致，并對借閱病案進行專冊登記。借閱登記冊內容應包括借閱時間、借閱目的、借閱病案號、歸還時間、借閱人簽名、借出工作人員簽名等。對未按時歸還者領及時進行催繳并記錄。8定期（每月）對病案借閱、交還等情況進行匯總、反饋，持續(xù)改進服務效率和質量。類別全院制度-醫(yī)療質量管理編號YLZLGL-1-072名稱病案復印制度生效日期今年-01-01制定單位病案管理科修訂日期今年-10-30版本第5版一制定目的加強我院病案管理，保證病案復印合法及安全性，提高服務質量。二適用范圍臨床出院病案三主要內容1病案室應嚴格按照國家相關規(guī)定，安排專部門專/兼職人員負責全院病案的復制（復?。┕ぷ?，我院各部門應做好病案（病歷）復制工作的銜接管理。1.1我院醫(yī)務科可以負責受理對投訴糾紛、涉法涉訴案件紙質及電子病案（病歷）的復制（復?。┥暾?，審查后交由病案科（室）或信息部門進行復制（復?。┕ぷ鳌?.2病案科（室）負責受理并管理除上述以外的紙質病歷資料的復制（復?。?。1.3信息部門負責對電子病歷系統(tǒng)維護管理工作。1.4任何其他部門及個人對患者的病案（病歷）資料沒有私自復制權。任何人員和機構未經批排，不得將任何病案資料帶離我院.2病案科（室）/信息部門病案復印人員負責受理下列人員和機構復制病案資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請的證明材料進行形式上的審核及留存。對符合規(guī)定者，應其要求提供病案復制（復?。┓?。2.1申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。2.2申請人為患者委托代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書。2.3申請人為死亡患者法定繼承人/近親屬的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人/近親屬的有效身份證明、死亡患者與法定繼承人/近親屬關系的法定證明材料?；颊弑救说慕H屬包括：配偶、父母、子女；兄弟姐妹；祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。2.4申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明、死亡患者與法定繼承人關系的法定證明材料、代理人與法定繼承人代理關系的法定證明材料及授權委托書。2.5公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療損害鑒定部門。因辦理案件、依法實施專業(yè)技術鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病案資料要求的，經辦人員應提供以下證明材料：2.5.1該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門出具的調取病案的法定證明。2.5.2經辦人本人有效身份證明。2.5.3經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫(yī)療事故技術鑒定部門一致)。保險機構因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病案資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。3患者有權申請復印或者復制其門診病歷、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷全部資料。我院根據(jù)患方申請復印的病案資料內容進行復印。4患方要求復制尚未出院或未完成的病歷資料，應按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，可以對己完成的病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。5復制的病案資料上應加蓋我院病案復印專用章，按照規(guī)定收取工本收費，收費標準應當公開。復制病傷資料時，應當有患者或者其近親屬在場；線上申請時，應按上述要求提供申請人合法有效的身份證件、授權委托書、近親屬關系證明影印掃描件等。6我院已為申請人提供電子病歷復制服務。我院可以提供電子版或打印版病歷。復制的電子病歷文檔應當可供獨立讀取，打印的電子病歷紙質版應當加蓋我院病案復