晉中市職工大病醫(yī)療互助知識手冊

晉中市職工大病醫(yī)療互助學問手冊前言2023101實施方法》的有關條款進展適當調整，現(xiàn)編寫成冊，以便寬闊職工學習了解。晉中市職工大病醫(yī)療互助活動實施方法晉中市職工大病醫(yī)療互助活動，是職工根本醫(yī)療保險制度的重要補充，是總工會打算在全市職工中連續(xù)開展職工大病醫(yī)療互助活動。特制訂本方法。第一章互助對象、范圍和條件第一條凡本市轄區(qū)內機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體的在冊職工〔男性在60周歲以下，女性干部在55周歲以下，女性工人在50周歲以下〕，區(qū)工會的統(tǒng)一組織下，團體參與職工大病醫(yī)療互助?！舶▋炔客损B(yǎng)職工、以及簽訂一年以上勞動合同或形成一年以上事實勞動關系的進城務工人員。其次條100100全部參與。鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)工會可團體參與職工大病醫(yī)療???????????50%。第三條互助中心不接收個人參與大病醫(yī)療互助的申請。職工大病醫(yī)療互助對象不包括離退休人員或到達離退休年齡的人員。第四條參與晉中市職工大病醫(yī)療互助的單位未組件工會的，參與時可加蓋單位行政章，但在申報大病互助補償時必需組建起工會并加蓋單位工會章。第五條參與大病醫(yī)療互助的單位需供給以下材料：加蓋本單位工會印章?！捕潮締挝粎⑴c職工大病醫(yī)療互助人員名單的電子版和紙質名冊各〕。EXECEL關報表或其復印件〔630〕。會員證。110193024時止其次章 第七條 職工大病醫(yī)療互助經(jīng)費來源〔一〕職工個人交納的互助金;〔二〕政府、行政和工會的補助金;〔三〕社會各界的捐贈、贊助;〔四〕上期互助經(jīng)費的結存〔五〕利息及其他收入。第八條 參與大病醫(yī)療互助的職工必需按期交納互助金。繳費標準為每人36.5元；正在享受城市低保的職工每人繳納20元，政府、市工會補金一經(jīng)交納，不再退還。第九條 職工大病醫(yī)療互助的職工必需在單位工會的統(tǒng)一組織下，按時足額繳納醫(yī)療互助金。交費時間截止每年度9月30日第十條 交費一次，一次性收取?；ブ饦藴嗜缬姓{整，按標準執(zhí)行。第十一條 的職工可以退還交重的局部。繳納互助金時鼓舞捐款。第十二條 職工大病醫(yī)療互助設特地賬戶治理專款專用任何組織和個人不得擠占挪用。榆次區(qū)總工會、太谷縣總工會、祁縣總工會、平遙總市總工會、靈石縣總工會、壽陽縣總工會、昔陽縣總工會、和順縣總工會、左權縣總工會、榆社縣總工會、晉中經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)工會工委、汾西礦業(yè)集團工會設代辦處。各代辦處的補償金由市職工大病醫(yī)療互助中心每半年撥付一次。一個互助期結算一次。用于工作經(jīng)費以外，全部用于職工大病醫(yī)療互助補償。收支、治理狀況進展監(jiān)視。其次章互助責任和補償標準第十五條 療互助金用于補償大病住院期間治療費用和本實施方法規(guī)定的慢性病門診治療費用?；ブa償金。大病住院互助補償金起付標準為：一次性住院費用到達10000元或累計住院費用到達20230元?！彩型馐乳g隔兩天，3〕10000“累計住院”是指在一個互助期內兩次或兩次以上在醫(yī)保定點醫(yī)20230的，醫(yī)療費用按數(shù)次累計申報計算補償。第十七條 職工大病醫(yī)療互助住院的補償標準互助期內住院序醫(yī)療費用〔一次號或累計的統(tǒng)籌基金費用10000-20230

〔%〕三級及其以上醫(yī)療機構醫(yī)療機構

備注一次性1 10元〕

12 累計

3萬元2 20230以上

13 15住院第十八條 療互助的職工，在互助期限內，因患醫(yī)保部門確定的慢性病且在醫(yī)保部門確定的醫(yī)療機構門診治療的，在一個互助期限內累計門診費用到達互助補償起付標準的，可申請領取大病醫(yī)療互助補償金。慢性病門診治療互助補償起付標準為3000元。助期內在醫(yī)保定點的醫(yī)院門診或藥店購置指定藥費用累計在3000元以上的?！甭圆』颊弋a(chǎn)生的指定用藥費用“每期累計補償辦理一次。第十九條 慢性病門診治療指以下病種〔一〕、腦血管意外后遺癥；〔二〕、慢性白血?。弧踩?、各種惡性腫瘤的門診治療；〔四〕、糖尿病并發(fā)癥〔需胰島素維持〕；〔五〕、腎透析〔血液透析、腹膜透析〕；〔六〕、高血壓Ⅲ期合并有心腦腎害；〔七〕、肝硬化失代償期；〔八〕、器官移植術后；〔九〕、心肌堵塞〔支架、搭橋術后一年的，陳舊性心梗〕〔十〕、中度以上類風濕性關節(jié)炎；〔十一〕、慢性腎功能不全；〔十二〕、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；〔十三〕、再生障礙性貧血。其次十條 參照國家根本醫(yī)療保險診療工程范圍以下工程不屬于職工大病醫(yī)療互助補償范圍：〔一〕效勞工程類掛號費、院外會診費、病歷工本費等。出診費、就診轉診交通費、急救車費、陪侍費、門診煎藥效勞?！捕撤羌膊≈委煿こ填惛鞣N美容、衰弱工程以及非功能性整容、矯形手術等。各種減肥、增胖、增高的工程。各種安康體檢。各種預防、保健性的診療工程。各種醫(yī)療詢問、醫(yī)療鑒定?！踩吃\療設備及醫(yī)用材料類慢性病在門診治療時應用正電子放射斷層掃描袋裝置〔pet〕、核磁共振、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進展的檢查、診療工程。義齒、義眼、義肢、助聽器等康復具。各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。省物價部門規(guī)定不行單獨收費的一次性醫(yī)用材料?！菜摹持委煿こ填惛黝惼鞴倩蚪M織移植的器官源或組織源。 除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。近視眼矯形術。治療工程?！参濉称渌?.各種不育〔孕〕癥、性功能障礙的診療工程。2.各種科研性、臨床驗證性的診療工程。其次十一條職工大病醫(yī)療慢性病互助的補償標準序號序號療指定用藥費用3000元以上互助金補償標準%備注12050000元工大病慢性病互助補償兩項只可選擇其中一項進展補償。第四章 代辦處、代辦點治理其次十五條各縣〔區(qū)、市〕未參與社會醫(yī)療保險的患病職工的互助補償償。主席簽字并加蓋單位工會章后報互助中心或代辦處審核補償。其次十七條各代辦處、代辦點領導和專兼職工作人員要帶頭認真學習、其次十八條 各代辦處代辦點工作人員要認真細致地審核每一份申報資把關、恪盡職守、盡職盡責的把好第一道關，做到不符合申報標準的不上報資料不全的不上報對于界定不準的問題要準時和互助中心溝通上報互助中心的復印資料要加蓋代辦處的“原件復印”印章并寫明復印時間。填寫《晉中市職工大病醫(yī)療互助補償狀況月報表》并加蓋代辦處印章。第三十條 在每一期職工大病醫(yī)療互助活動完畢后30日之內要將全部材料，上報互助中心。第三十一條 互助中心將不定期對各代辦處進展監(jiān)視檢查。第五章補償金申請和辦理第三十二條 請互助補償金應由單位工會統(tǒng)一到互助中心或代辦處辦理，并供給以下資料：《晉中市職工大病醫(yī)療互助補償金申請給付審〔縣、區(qū)〕直屬企事業(yè)單位一式三份，單位工會主席簽字并加蓋單位工會公章；職工本人的《職工大病醫(yī)療互助證》原件和復印件；職工本人的身份證復印件和工會會員證復印件；出院證〔原件或加蓋醫(yī)保中心章復印件〕；醫(yī)保結算單〔加蓋醫(yī)保中心財務章〕；6、互助中心和代辦處認為必要的其他證明資料。好備份預備。第三十三條 事情互助補償金應由單位工會統(tǒng)一到互助中心或代辦處辦理，并供給以下資料：醫(yī)保職工須供給當?shù)蒯t(yī)保部門核發(fā)的慢性病認定 證原件。〔比照原件審核后由代辦員在復印件加蓋原件復印章〕及處方的復印件?！稌x中市職工大病醫(yī)療互助補償金申請給付審批表》一式縣、區(qū)〕直屬企事業(yè)單位一式三份，單位工會主席簽字并加蓋單位工會會章；職工本人的《職工大病醫(yī)療互助證》復印件和原件；職工本人的身份證復印件和工會會員的復印件；互助中心和代辦處認為必要的其他證明資料。先要符合本方法第十九條所規(guī)定的慢性病病種，然后填寫《晉中市職工大病醫(yī)療互助慢性病認定表》，并將指定醫(yī)療機構出具的簽署慢性病認定表及用藥范圍。第三十五條 慢性病鑒定要求在各代辦處慢性病申請時，要求供給當?shù)乜h級及以上醫(yī)院的三個月內的相關檢查，駐榆單位、榆次區(qū)、開發(fā)區(qū)要求供給病認定表填寫門診用藥時，限山西省根本醫(yī)療保險藥品名目15師組審核并核定用藥范圍。名目為補償計算范圍。更治療方案的，應重向互助中心提出認定申請。指定的醫(yī)院醫(yī)療和購藥。如確需到外地醫(yī)院治療時，須經(jīng)當?shù)蒯t(yī)保部門批準的轉診轉院審批表。第三十八條 法定假期、探親期內等在異地急診住院治療時，應依據(jù)就近就診的原則到當?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機構進展治療，同時報互助中心。第三十九條 工大病醫(yī)療互助的單位在外地設立分支機構的，職工患病時應到當?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機構就診。第四十條假設干次補償，單補償比例、封頂總額不變。參與大病醫(yī)療60日內，按本實施方法中第三十二條要求的資料預備齊全到互助中心或代辦處申請辦理。院時間所在互助期計算補償。如首次參與職工大病互助，有產(chǎn)生在互助期外的費用，原則上要供給在互助期之內的日清單明細。如能供給日清單明細則互助期內實際的審核費用計算；如供給不出日清單明細的則按〔住院發(fā)生總費用的統(tǒng)籌基金÷總住院天數(shù)×互助期實際天數(shù)〕計算。后，持有醫(yī)院〔或醫(yī)保部門〕最終出具的醫(yī)療費專用收據(jù)或結算金的權利，逾期不辦理，則視為自行放棄此次補償權利。30的購藥憑證到互助中心或代辦處申請慢性病醫(yī)療互助補償金，逾期不辦理，則視為自行放棄此次補償權利。第四十二條無論是住院病人還是慢性病門診病人，凡醫(yī)療費用或慢性具中環(huán)全國總工會統(tǒng)一印刷的《中華全國總工會會員證》及復印2%。第四十四條 元且職工大病醫(yī)療互助補償金與醫(yī)保賠付費用總和不超過職工實際發(fā)生的醫(yī)療費用總額。助中心或代辦處領取補償金；本人不能領取的，由其領取人持患者的身份證和大病醫(yī)療互助證原件及領取人的身份證原件和復印件，且注明與患者的關系、加蓋單位工會印章，方可代為領取。第四十六條 發(fā)放一般狀況下實行成批整數(shù)發(fā)放四舍五入準確到元。原則上在手續(xù)完備后30日內辦結。第六章 違規(guī)處理已支付的互助補償金外，視情節(jié)輕重對直接主管的負責人員和直接責任人按有關規(guī)定懲罰。領取互助補償金的；〔二〕不照實填寫本單位的根本狀況、瞞報職工人數(shù)的；〔三〕不按期交納互助金的；〔四〕違反本實施方法有關規(guī)定的。第四十八條 病醫(yī)療互助的職工有以下行為之一者除賜予通報批評外，終止其本期互助責任。〔一〕開具虛假醫(yī)藥費用收據(jù)、處方，冒領互助補償金的。補處方，授意醫(yī)護人員作假的；〔三〕在定點醫(yī)療機構購藥進展非法倒賣的；〔四〕其他違反職工大病醫(yī)療互助治理規(guī)定的。第四十九條參與職工大病醫(yī)療互助的職工因打架、斗毆、吸毒、交通事的范圍。第五十條參與職工大病醫(yī)療互助的職工因意外、工傷、職業(yè)病、生育、打算生育等所發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入互助補償?shù)姆秶?。第五十一條 參與職工大病醫(yī)療互助的單位醫(yī)療機構和職工有權對違反《實施方法》的行為向互助中心舉報，一經(jīng)查實，賜予舉報人100-1000第五十二條 權歸晉中市職工大病醫(yī)療互助中心。第五十三條 本方法從2023年10月1日起執(zhí)行。晉中市職工大病醫(yī)療互助活動學問問答1、為什么要開展職工大病醫(yī)療互助活動？高。2、職工大病醫(yī)療互助與城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險是什么關系？重要組成局部。3、職工大病醫(yī)療互助與商業(yè)保險有何區(qū)分？③職工大病醫(yī)療互助活動參與前不需要體檢。4、哪些人可參與職工大病醫(yī)療互助活動？答：凡本市轄區(qū)內機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體的在冊職工〔不包括退休職〔605550〕，統(tǒng)一組織下，團體參與職工大病醫(yī)療互助。10050%。5、農(nóng)民工都可以參與職工大病醫(yī)療互助嗎？該項活動。6、如何參與大病醫(yī)療互助活動？模供給相關證明〔勞模證和低保證〕。7、職工大病醫(yī)療互助活動的經(jīng)費來源有哪些？贈、贊助；④上期互助經(jīng)費的結存；⑤利息及其他收入。8、職工大病醫(yī)療互助的期限如何規(guī)定？1101930249、職工繳納互助金標準如何規(guī)定？答：職工互助金每期繳納一次，繳費標準為每人36.5元；正在享受城市低保的2016.5政府、市總工會協(xié)商解決?；ブ鹨唤?jīng)交納，不再退還。10金起付標準是多少？答：參與大病醫(yī)療互助的職工申請領取互助補償金應具備以下條件：①患病職工按時足額繳納互助金的；20230償金；3000助補償金。11、職工醫(yī)療費用可否穿插累計？10000院費用到達20230元；門診慢性病互助補償金起付標準為3000元。其中，住院互助補償金和門診慢性病互助補償金不行穿插累計。序號互助期內住院序號互助期內住院一次〔%〕三級〔不含三級及其以上醫(yī)療機構三級〕以下備注住院累計賠償金萬元住院基金費用醫(yī)療機構110000-202301012元〕220230以上1315序號序號療指定用藥費用3000元以上互助金補償標準%備注12050000元另：患病職工不是工會會員的，在本人實際享受補償金的根底上再削減2%。20232202332165020230互助金補償標準，該職工可獲得如下互助補償金：20230×13%=2600假設李某不是工會會員，則互助補償金為：〔20230×13%〕-〔20230×13%〕×2%=254813、參與大病醫(yī)療互助的職工一次性住院跨兩個互助期的，補償金如何計算？〔必需到達起付線上期給與補償。舉例：張某參與的2023年10月1日-2023年9月30日的職工大病醫(yī)療互助，于2023年9月20日-2023年10月16期間住院26天，但由于張某未交納年9月20日-2023年9月30日11天的補償金〔須達起付標準，如不到達起付標準，則不付互助補償金〕，計算方法 為：在互助期的實際醫(yī)療費的統(tǒng)籌基金×補償比例。14、職工如何辦理互助補償金的申領手續(xù)？申請，并供給以下資料：①.經(jīng)單位工會主席簽字蓋章的《晉中市職工大病醫(yī)療互助補償金申請給付審批表》一式四份，市〔縣、區(qū)〕直屬企事業(yè)單位一式三份；②. 身份證、工