根管預(yù)見技術(shù)在牙髓根尖周病中的應(yīng)用

根管預(yù)見技術(shù)在牙髓根尖周病中的應(yīng)用

牙齦疾病是由細菌感染引起的一種急性疾病。因此，如何有效清除根部感染，阻斷感染源，防止再感染是預(yù)防和治療本病的關(guān)鍵。20世紀初,由于懼怕該病形成感染病灶而將所有患牙拔除。隨著對該病認識的深入,根管治療術(shù)通過采用器械藥物,清除根管內(nèi)感染物,然后選用適當(dāng)?shù)牟牧咸畛涓?患牙獲得保存,根尖周病損被治愈和預(yù)防,因此根管治療術(shù)被公認為該病患牙保存最有效、也是最成功的治療方法。傳統(tǒng)根管治療技術(shù)是本學(xué)科20世紀40年代首先引入國內(nèi),取得了有目共睹的社會和經(jīng)濟效益。但傳統(tǒng)根管治療術(shù)由于技術(shù)、設(shè)備的局限,已不能滿足人民群眾的需要,也不能適應(yīng)科學(xué)發(fā)展的最新趨勢。歐美流行病學(xué)研究,牙髓根尖周病采用傳統(tǒng)根管治療術(shù)成功率為45%~75%,即至少有1/4的失敗率,為了提高該病的治療效果,新技術(shù)、新方法的臨床應(yīng)用勢在必行。近年來圍繞治療該病的核心,以數(shù)字化技術(shù)為特征的治療設(shè)備和技術(shù)被引入牙髓病學(xué)領(lǐng)域,包括數(shù)字化X線牙片機、根管三維重建X線照片技術(shù)、手術(shù)顯微鏡、口腔內(nèi)數(shù)字圖采集系統(tǒng)、微電腦控制鎳鈦根管預(yù)備系統(tǒng)及熱牙膠根管充填技術(shù),共同構(gòu)成現(xiàn)代根管治療技術(shù),使傳統(tǒng)方法不能治療的疑難病牙獲得治療,擴大了根管治療的適應(yīng)證,減少了拔牙,提高病牙的治愈率和保存率,從而提高根管治療術(shù)的質(zhì)量水平。1感染物的清理根管預(yù)備的現(xiàn)代概念包括根管清理(clean)和根管成形(shaping)。根管清理要求徹底清除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染物,包括牙髓組織、感染微生物及其代謝產(chǎn)物,清理范圍不僅包括主根管,而且包括牙本質(zhì)小管內(nèi)以及側(cè)副根管,從而達到根管系統(tǒng)的三維清潔效果。根管成形要求將根管預(yù)備成根管口直徑最大、根尖孔直徑最小的連續(xù)錐度,根尖孔的形狀、大小和位置不變,根管形狀和根管走向維持不變,為牙根外形的縮影,這為根管系統(tǒng)的三維清潔和三維充填奠定基礎(chǔ)。1.1根管預(yù)備技術(shù)傳統(tǒng)根管預(yù)備器械主要是由不銹鋼制備。不銹鋼器械包括K銼,H銼以及不銹鋼擴孔鉆,該類器械由于缺乏足夠的彈性,在預(yù)備根管,特別是細小彎曲的根管時,容易發(fā)生根管偏移、形成臺階、根尖口敞開甚至根管側(cè)穿。由于傳統(tǒng)根管預(yù)備器械的錐度是采用ISO標準即O2,因此在常規(guī)的根管預(yù)備過程中,采用逐步后退法,由于該技術(shù)選用的器械為缺乏彈性的不銹鋼銼,預(yù)備順序首先預(yù)備根尖1/3根管而根管口未敞開,導(dǎo)致器械在進入根管時于根管口處被卡住而難以到達根管的根尖部。該類器械在根管預(yù)備過程中因采用上下推拉方式而產(chǎn)生“活塞效應(yīng)”使切削的牙本質(zhì)碎屑堆積于根管的根尖段而阻塞根管,甚至將其推出根尖孔外,造成根管預(yù)備后的感染急性爆發(fā);上下推拉方式也可以將切削的牙本質(zhì)碎屑擠壓進入牙本質(zhì)小管;上下推拉預(yù)備方式,因切屑器械缺乏彈性而反復(fù)重復(fù)預(yù)備根管壁的相同部位,導(dǎo)致根管壁不能完全徹底的預(yù)備。由于傳統(tǒng)不銹鋼根管預(yù)備器械存在以上缺陷,因此根管預(yù)備器械出現(xiàn)了以具有良好彈性和記憶功能的鎳鈦合金為材質(zhì)的鎳鈦根管預(yù)備器械。鎳鈦根管預(yù)備器械在設(shè)計理念上與傳統(tǒng)不銹鋼銼存在明顯不同,改變傳統(tǒng)根管銼的小錐度為大錐度設(shè)計。目前根據(jù)市面上存在的鎳鈦根管預(yù)備器械的錐度變化分為恒定錐度和可變錐度器械;恒定錐度的鎳鈦根管銼包括ProFile、Hero642、HeroShaper等,可變錐度的鎳鈦根管銼主要為ProTaper,可變鎳鈦根管銼既保持了器械的彈性、可變性,又保持了器械的大錐度。根據(jù)銼針工作尖端是否存在切削功能分為主動和被動引導(dǎo)型根銼,其中Hero642、HeroShaper引導(dǎo)尖具有切削作用,在預(yù)備根管時,器械切削效率高,容易產(chǎn)生根管偏移和臺階。ProFile引導(dǎo)尖圓鈍,僅具有引導(dǎo)功能,切削作用弱,因此切削效率低;ProTaper為半引導(dǎo)尖,既具有一定的切削功能,又能順著根管形態(tài)和走向前進。采用鎳鈦根管預(yù)備器械的預(yù)備技術(shù)是冠根向預(yù)備技術(shù)。采用該項技術(shù)應(yīng)注意以下幾個方面:在牙齒牙合面或舌面開髓時應(yīng)建立直線通道進入髓腔;將所有髓室頂去除以便在根管預(yù)備時器械直線進入根管;去除髓腔側(cè)壁頸部位于根管口上方的牙本質(zhì)懸突以免妨礙器械直線進入根管;髓腔內(nèi)開髓孔的洞壁從洞緣到髓室底呈斜形;分步預(yù)備根管冠部1/3,中1/3和根尖1/3,使整個根管呈漏斗狀,其最窄處位于牙齒的根尖。臨床上進行根管預(yù)備選擇技術(shù)時,無論選用不銹鋼手用擴挫器械,還是應(yīng)用手用或機動鎳鈦擴挫器械,采用冠根向根管預(yù)備技術(shù)具有以下優(yōu)點:能夠去除,阻礙器械到達根尖的障礙物如髓石等;由于去除根管冠部的阻礙物,在預(yù)備根管時,能增加手指對器械在根管內(nèi)運動的觸覺;有利于器械在根管內(nèi)向根尖方向運動;有利于根管工作長度的確定;有利于根管沖洗液進入根管和根管內(nèi)感染物的去除,有利于根尖1/3大塊牙髓組織的清除,降低根管堵塞的發(fā)生,減少這些組織被推出根尖孔進入根尖周組織;直線到達根管彎曲和根管分叉處;在彎曲根管預(yù)備時通過降低與根管壁的接觸減少器械的偏移,降低器械的折斷;能獲得理想的根管預(yù)備形狀有利于根管充填;能獲得高質(zhì)量的根管清潔和成形效果,并且可選擇一次性完成根管治療術(shù)。1.2感染根管清創(chuàng)術(shù)感染根管通過單純的器械預(yù)備是不能達到徹底清除感染物質(zhì)的目的。因此為了便于根管預(yù)備和使根管預(yù)備后根管內(nèi)處于無菌狀態(tài),使用適當(dāng)?shù)母軟_洗液、根管沖洗技術(shù)和根管預(yù)備潤滑劑是必要的。尋找理想的根管沖洗液和根管預(yù)備潤滑劑,也是現(xiàn)代根管治療技術(shù)研究方向之一。感染根管清創(chuàng)術(shù)主要是通過根管擴挫和沖洗來完成。理論上講,挫使根管內(nèi)物質(zhì)以及從牙本質(zhì)壁上切削的牙本質(zhì)碎屑能由沖洗液完全沖出根管。然而目前臨床所用根管沖洗液及其沖洗作用不能完全將這些碎屑從根管系統(tǒng)中徹底清除干凈。鰲和劑是一類含有EDTA的混合物。鰲和劑在牙髓根尖周疾病的根管治療過程中的應(yīng)用,由于其潤滑、乳化和使牙本質(zhì)碎屑懸浮的作用,有利于根管的清潔與成形。鰲和劑在臨床上使用已逐步成為常規(guī),存在形式包括粘稠的懸浮劑和水溶液。1.3超聲能量的轉(zhuǎn)化在根管預(yù)備時或預(yù)備后應(yīng)用超聲器械是為了更好地清潔根管系統(tǒng)。利用超聲波沖洗根管的頻率在25~40kHz范圍,在工作中超聲能量主要沿縱軸方向傳遞,僅有少量轉(zhuǎn)化為橫向的振蕩。利用超聲會產(chǎn)生兩項重要現(xiàn)象空化和微流?？栈饔迷诔暣斓募舛丝梢援a(chǎn)生,而研究表明在根管內(nèi)超聲波無該作用。因此很顯然在牙髓學(xué)中只有利用超聲波產(chǎn)生的微流,在振蕩的物體周圍產(chǎn)生穩(wěn)定的單方向的漩渦,沖洗根管。超聲波在根管內(nèi)能產(chǎn)生渦流,形成微聲流,達到分解和破壞細菌及其酶的作用。2有提升根管消毒藥的根管-氣調(diào)根系在根管預(yù)備過程中,無論是采用手用器械還是機動鎳鈦器械、超聲器械,都會在根管壁上形成一層玷污層。也無論采用何種沖洗液,沖洗液用量多少,只會是根管壁上殘存玷污層量的多少,而不能徹底去除玷污層。玷污層中包括牙本質(zhì)碎屑、牙髓殘留物、細菌、內(nèi)毒素,有時還有充填材料。而對于玷污層是完全去除或是完整留下仍然是一個值得爭議的問題。如果玷污層是完全去除或是完整留下仍然是一個值得爭議的問題。如果玷污層去除,則根管消毒藥更易穿透根管壁的牙本質(zhì)而增加其抗菌活性;根充材料與牙本質(zhì)壁界面間更嚴密封閉。根管預(yù)備后用EDTA沖洗可將玷污層完全去除,而且通過溶解管周牙本質(zhì)而增大牙本質(zhì)小管的開口。如果玷污層留下,則根管系統(tǒng)不能完全封閉而產(chǎn)生微漏,導(dǎo)致治療失敗概率增加,同時玷污層相對有利于細菌的粘附。研究表明用6%檸檬酸去除玷污層并用次氯酸鈉沖洗后,根管內(nèi)細菌降低15%。然而也有研究表明玷污層可以作為擴散屏障降低牙本質(zhì)25%~30%的通透性,延緩細菌向牙本質(zhì)深層擴散。有研究表明用50%檸檬酸去除根管玷污層,3周后細菌擴散到牙本質(zhì)的深層,而未去除玷污層組菌仍在根管表面。然而需要指出的是,根管壁玷污層只能延緩但不能阻止細菌穿入牙本質(zhì)小管,當(dāng)細菌孵育21d后,細菌穿透牙本質(zhì)小管而到達牙根表面。因此去除玷污層對于根管治療長期效果的保障是必要的。3根管系統(tǒng)的構(gòu)成根管充填是根管治療術(shù)的最后一步,也是牙髓治療成敗最關(guān)鍵的決定性因素。以往認為根管充填的目的在于機械性地阻塞根管,阻斷根管與根尖周組織的交通。然而根據(jù)現(xiàn)代生物理論,微生物刺激物如細菌、細菌毒素以及代謝產(chǎn)物和牙髓組織的分解產(chǎn)物等是牙髓壞死及其進一步擴散引起根尖周組織炎的主要致病因子,由此根充主要有三方面目的:①阻止冠滲漏,阻斷口腔與根尖周組織間的聯(lián)系。微生物可以再次通過根管系統(tǒng)(從牙冠開放口如沖天物周圍的微漏),根充作為屏障阻止微生物對根管系統(tǒng)和根尖周組織的再感染;②包埋根管系統(tǒng)中殘存的活細菌。有的微生物能忍受根管的清潔和成形,能抵抗根管消毒藥物,但被根充材料包埋,要么被殺死,要么被阻止進入根尖周組織;③阻止來源于根尖周的組織液到達根管系統(tǒng),根管內(nèi)殘存在細菌利用其作為能源而得到生存。根尖周組織液可能是根管內(nèi)許多生存下來的細菌營養(yǎng)來源,常規(guī)的加壓根充能阻斷該液回流根管,導(dǎo)致細菌不能繁殖而最終死亡。目前認為根管系統(tǒng)的3D充填才跑滿足根管充填的上述目的。所謂根管3D充填技術(shù),是指根管的根尖向、側(cè)向以及冠向的三方嚴密充填。根管充填的現(xiàn)代技術(shù)與過去相比,仍然依賴于牙膠和糊劑對預(yù)備根管的空間完成3D充填。牙膠熱塑注射充填技術(shù)對根管壁的密合度更好。對于去除玷污層的根管,則牙膠和糊劑可進入牙本質(zhì)小管。也可嚴密充填根管系統(tǒng)中細小彎曲根管、根管內(nèi)交通支、側(cè)支根管、副根管,因此特別適合細的網(wǎng)狀根管、內(nèi)吸收根管、C型根管、側(cè)支根管、副根管的充填。該技術(shù)是現(xiàn)代根管治療提倡和推廣的根管充填方法。4保證了手術(shù)的質(zhì)量手術(shù)顯微鏡具有放大和照明雙重優(yōu)勢,在牙髓病學(xué)中的應(yīng)用真正開始于20世紀90年代。顯微鏡可以將局部放大,能觀察較細微的結(jié)構(gòu)且提供非常充足的光源,使臨床醫(yī)生能看清根管內(nèi)部及根尖周組織的結(jié)構(gòu),確認手術(shù)位置,