重型顱腦創(chuàng)傷指南課件

美國《重型顱腦創(chuàng)傷治療指南（第四版）》1美國《重型顱腦創(chuàng)傷治療指南（第四版）》11.去骨瓣減壓去骨瓣減壓手術是通過去除部分顱骨以降低顱內高壓并減少繼發(fā)性損害，從而改善患者的預后。對于該方法的爭議在于缺乏高等級證據(jù)予以佐證。另外，對于手術技術、手術時機、對象選擇等方面，各項研究的結果也不盡相同。21.去骨瓣減壓去骨瓣減壓手術是通過去除部分顱骨以降低顱內高壓ⅡA級推薦

(1)對于發(fā)生彌漫性腦損傷的重型顱腦創(chuàng)傷患者，以及傷后1h內顱內壓(intraeranialpressure，ICP)升至20mmHg以上、持續(xù)超過15min、一線治療無效的患者，雙額去骨瓣手術不能改善其預后(以傷后6個月擴展格拉斯哥預后分級為標準)，但可降低ICP，并縮短在重癥監(jiān)護室的住院天數(shù)。1.去骨瓣減壓3ⅡA級推薦1.去骨瓣減壓3(2)推薦行額顳頂去大骨瓣開顱減壓(骨瓣不小于12cm×15cm或直徑15cm)，與去小骨瓣開顱減壓相比，前者可顯著降低重型顱腦創(chuàng)傷患者的病死率和改善神經(jīng)功能預后。1.去骨瓣減壓顱骨修補4(2)推薦行額顳頂去大骨瓣開顱減壓(骨瓣不小于12cm×亞低溫治療可以保護神經(jīng)細胞、降低ICP。這一方法同時也存在諸多并發(fā)癥可能和風險，如凝血功能障礙、免疫抑制、心律失常等。根據(jù)臨床使用情況，亞低溫治療可分為“預防性”亞低溫(傷后早期使用，在ICP升高前)和“治療性”亞低溫(治療頑固性ICP增高)。2.預防性亞低溫治療5亞低溫治療可以保護神經(jīng)細胞、降低ICP。2.預防性亞低溫治ⅡB級推薦早期(2.5h內)、短時程(傷后48h)不推薦采取預防性亞低溫治療以改善彌漫性腦損傷患者的預后。2.預防性亞低溫治療6ⅡB級推薦2.預防性亞低溫治療677I、Ⅱ、Ⅲ級推薦高滲治療可降低ICP，但對于重型顱腦創(chuàng)傷患者，尚無足夠的證據(jù)支持其能改善預后。第三版指南推薦：甘露醇可有效控制ICP升高；應用劑量為0.25-1.00g/kg。應避免動脈性低血壓(收縮壓<90mmHg)。對于使用ICP監(jiān)測的患者，在腦疝或進行性神經(jīng)功能惡化征象(不能歸因于顱外原因)出現(xiàn)以前，應慎用甘露醇。3.高滲治療8I、Ⅱ、Ⅲ級推薦3.高滲治療8Ⅲ級推薦腦室外引流(externalventriculardrainage，EVD)的治療方法在新版指南中是一個全新的推薦。打開引流腦脊液，夾閉監(jiān)測ICP。(1)重型顱腦創(chuàng)傷患者采取EVD系統(tǒng)(零點定位在中腦水平)進行腦脊液持續(xù)引流較間斷引流可更有效地降低ICP。(2)對于傷后12h內初始格拉斯哥昏迷評分(GCS)<6分的患者，可考慮使用EVD。4.腦脊液引流9Ⅲ級推薦4.腦脊液引流9ⅡB級推薦不建議采取長期預防性過度通氣，使動脈血氣二氧化碳分壓(PaCO2)達到25mmHg或更低。過度通氣被推薦為一種臨時（術中）措施來降低ICP。過度通氣應避免在傷后第一個24h內進行，因為該時期腦血流量往往嚴重減少。如果使用過度通氣，推薦監(jiān)測頸內靜脈血氧飽和度(SjO2)或腦組織氧分壓(BtpO2)。5.通氣治療10ⅡB級推薦5.通氣治療10ⅡB級推薦(1)不推薦預防性使用巴比妥類藥物以控制顱高壓的進展，因為此類藥物可導致腦電圖上的爆發(fā)抑制。(2)推薦可用大劑量巴比妥類藥物來控制難治性ICP升高，以達到最大化的治療效果。在應用巴比妥治療前和用藥期間，需維持基本的循環(huán)穩(wěn)定。(3)雖然丙泊酚被推薦用于控制ICP，但并不推薦應用該藥物改善病死率或6個月的預后。需要注意的是，高劑量丙泊酚可導致嚴重的并發(fā)癥。6.麻醉劑、止痛劑和鎮(zhèn)靜劑11ⅡB級推薦6.麻醉劑、止痛劑和鎮(zhèn)靜劑11I級推薦不建議使用類固醇改善預后或降低ICP。重型顱腦創(chuàng)傷患者應禁用大劑量甲潑尼龍，因其與病死率增加有關。7.激素治療腦腫瘤12I級推薦7.激素治療腦腫瘤12ⅡA級推薦推薦在傷后5～7d給予患者基礎熱卡量的營養(yǎng)支持，以降低病死率。ⅡB級推薦建議采用經(jīng)胃空腸營養(yǎng)支持，以降低呼吸機相關肺炎的發(fā)生率。8.營養(yǎng)支持盲插法放置鼻腸管的方法胃內注氣法放置鼻腸管（空腸管），置管前患者停用腸內營養(yǎng)，禁食水6~8小時，提前靜脈或肌肉給予胃動力藥物胃復安。操作步驟如下：1、選擇聚氨酯材質導絲型鼻腸管。2、測量置入深度（同置胃管方法）標記為第一刻度。3、清潔鼻腔，潤滑導管。4、將導管置入胃內，到達第一刻度，評估導管是否在胃內：(a)回抽胃液；(b)聽氣過水聲。5、確認導管在胃內后，協(xié)助患者取右側臥位，需兩人配合，(a)負責用20ml或50ml注射器分次緩慢脈沖向胃內注氣（總注氣量不超過500ml）；(b)負責將鼻腸管緩慢送至第二刻度（第一刻度+30~50cm）。a、b操作者同時進行上述操作。6、送至第二刻度時，a操作者向胃內快速注入20ml氣體，妥善固定導管。暫不拔除導絲，立即行X線腹平片確認導管位置。13ⅡA級推薦8.營養(yǎng)支持盲插法放置鼻腸管的方法13ⅡA級推薦(1)如認為整體獲益超過氣管切開的并發(fā)癥風險，則建議早期行氣管切開以減少機械通氣天數(shù)。但是，并無證據(jù)表明早期氣管切開可降低病死率或院內獲得性肺炎的概率。(2)不推薦使用碘伏口腔護理來減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生，該方法可能導致急性呼吸窘迫綜合征的風險增加。Ⅲ級推薦抗菌引流管可預防EVD過程中導管相關性感染。PS：預防性使用抗生素并不能減少呼吸機相關性肺炎以及EVD等有創(chuàng)操作相關的感染的發(fā)生。9.預防感染14ⅡA級推薦9.預防感染14Ⅲ級證據(jù)可使用低分子肝素或小劑量普通肝素同時結合機械性預防措施。但是，該方法可能會增加顱內出血擴散的風險。10.預防深靜脈血栓形成15Ⅲ級證據(jù)10.預防深靜脈血栓形成15ⅡA級推薦(1)不推薦預防性使用苯妥英或丙戊酸鈉以防止晚期（傷后7d后）創(chuàng)傷后癲癇。(2)如認為整體獲益大于治療相關并發(fā)癥的不利影響，推薦使用苯妥英以降低早期(傷后7d以內)創(chuàng)傷后癲癇的發(fā)生率。然而，早期創(chuàng)傷后癲癇與預后不良并無相關性。11.預防癲癇16ⅡA級推薦11.預防癲癇16ⅡB級推薦利用ICP監(jiān)測所獲得的信息管理重型顱腦創(chuàng)傷患者，可以降低住院日和傷后2周的病死率。(1)所有有望挽救生命的顱腦創(chuàng)傷（心肺復蘇后GCS3～8分)并有CT掃描異常的患者均應進行ICP監(jiān)測。頭顱CT掃描異常包括血腫、挫傷、腫脹、腦疝，或基底池受壓。(2)對于入院CT掃描正常的重型顱腦創(chuàng)傷患者，如有≥2個以下特征：年齡超過40歲；單側或雙側肢體運動障礙；收縮壓(血壓)<90mmHg，則應行ICP監(jiān)測。12.顱內壓監(jiān)測17ⅡB級推薦12.顱內壓監(jiān)測17ⅡB級推薦建議對ICP>22mmHg的患者予以治療，因為高于此閾值與病死率增加相關。Ⅲ級推薦綜合ICP數(shù)值、臨床癥狀以及腦CT檢查結果，可將其作為臨床治療決策的依據(jù)。13.顱內壓閾值腦室引流腦實質內導管硬膜外傳感器硬膜下導管硬膜下螺栓18ⅡB級推薦建議對ICP>22mmHg的患者予以治療，因為高于腦灌注壓（CPP）被定義為腦血管床的壓力差，即流入血流和流出血流的壓力差。流入壓力為平均動脈壓(meanarterialpressure，MAP)，流出壓力為顱內壓(ICP)。CPP的計算公式為：CPP=MAP-ICP。ⅡB級推薦建議對嚴重顱腦創(chuàng)傷患者根據(jù)指南推薦的原則行CPP監(jiān)測，可降低2周病死率。14.腦灌注壓監(jiān)測HOBICPMAPXCPP=MAP-ICP-X19腦灌注壓（CPP）被定義為腦血管床的壓力差，即流入血流和流出ⅡB級推薦建議控制目標CPP為60～70mmHg。最佳的處理閾值低限尚不明確，可能還取決于患者的自身調節(jié)系統(tǒng)。Ⅲ級推薦避免通過補液或應用升壓藥使CPP>70mmHg，因其可能增加成人呼吸衰竭的風險。15.腦灌注壓閾值20ⅡB級推薦15.腦灌注壓閾值20Ⅲ級推薦對于l5-49歲或70歲以上的患者，收縮壓應維持在110mmHg或以上；對于50-69歲的患者，應使收縮壓維持在100mmHg或以上，以降低病死率和改善預后。血壓管理在重型顱腦創(chuàng)傷救治中為最基礎的一環(huán)，其總體原則是避免持續(xù)性低血壓的出現(xiàn)。16.血壓閾值21Ⅲ級推薦16.血壓閾值21Ⅲ級推薦將頸靜脈球監(jiān)測所得的動靜脈血氧含量差(arteriovenousoxygencontentdiference，AVDO2)數(shù)據(jù)作為治療決策的參考信息，可降低病死率、改善傷后3個月和6個月的預后。頸內靜脈氧飽和度<50％可能是一個治療閾值，應予避免，從而降低病死率和改善預后。17.高級腦監(jiān)測22Ⅲ級推薦17.高級腦監(jiān)測22指南并非法律文書，而是指導臨床醫(yī)生的工具。制定指南的目的是使醫(yī)生在短時間內獲取他人最有效的治療經(jīng)驗，從而指導醫(yī)生制訂更加合理的治療方案，以利臨床決策。臨床工作中，不應僅以指南為依據(jù)，而應結合病例的實際情況選擇最佳的治療方案，從而使患者獲益。23指南并非法律文書，而是指導臨床醫(yī)生的工具。制定指南的目的是使PrecisionMedicine24PrecisionMedicine24躁動全身低灌注疼痛ICP↑顱內積氣、腦水腫、顱內血腫顱腦手術會痛！25躁動全身低灌注疼痛ICP↑顱內積氣、腦水腫、顱內血腫顱腦手術顱腦創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜控制顱內壓減低腦代謝鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的提高舒適度實施腦保護控制躁動減少并發(fā)癥26顱腦創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜控制顱內壓減低腦代謝鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目的提高舒適度實顱腦創(chuàng)傷昏迷病人需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜么？27顱腦創(chuàng)傷昏迷病人需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜么？27術后鎮(zhèn)靜如何評估意識狀態(tài)??？★影響觀察病情★呼吸抑制★血壓下降★鎮(zhèn)靜過度28術后鎮(zhèn)靜如何評估意識狀態(tài)！？★影響觀察病情28滴定目標：顱內壓灌注壓對疼痛刺激的心血管反應BIS監(jiān)測（