胸部手術(shù)后肺部并發(fā)癥課件

胸部手術(shù)后肺部并發(fā)癥

胸外科張驛林1.2023/10/1胸部手術(shù)后肺部并發(fā)癥目錄一、由局部原因引起的肺部并發(fā)癥二、由全身性因素引起的肺及胸腔并發(fā)癥三、手術(shù)后呼吸功能衰竭的防治2.2023/10/1目錄一、由局部原因引起的肺部并發(fā)癥二、由全身性因素引起的一、由局部原因引起的肺部并發(fā)癥手術(shù)后呼吸功能障礙肺部感染肺不張肺栓塞3.2023/10/1一、由局部原因引起的肺部并發(fā)癥手術(shù)后呼吸功能障礙肺部感染肺不1、手術(shù)后呼吸功能障礙胸部手術(shù)圍手術(shù)期中有很多因素都可導(dǎo)致肺部并發(fā)癥，術(shù)后病理生理改變的基礎(chǔ)是肺容積減小，功能殘氣量減少，對呼吸道分泌物的清除能力減弱，咽喉部自我保護(hù)機(jī)制的削弱導(dǎo)致支氣管誤吸等。胸膜腔可能受到手術(shù)的直接或間接損傷而發(fā)生創(chuàng)傷性或反應(yīng)性胸膜炎，或因致病菌侵入形成細(xì)菌性胸膜炎甚至膿胸。4.2023/10/11、手術(shù)后呼吸功能障礙胸部手術(shù)圍手術(shù)期中有很多因素都可導(dǎo)致肺肺手術(shù)其他病因的開胸手術(shù)肺組織的損傷創(chuàng)傷性肺水腫患者保護(hù)性地減少患側(cè)胸廓運動健側(cè)肺充分膨脹患側(cè)肺膨脹不全影響肺臟氣體交換重者可發(fā)生呼吸衰竭，并伴肺部感染或肺不張5.2023/10/1肺手術(shù)其他病因的開胸手術(shù)肺組織的損傷創(chuàng)傷性患者保護(hù)性地減少患減少對肺組織的損傷切實有效鎮(zhèn)痛主動深呼吸（咳嗽）被動的物理治療限制液體入量、應(yīng)用滲透性脫水藥物（不以犧牲足夠的心臟前負(fù)荷為代價）創(chuàng)傷性肺水腫的預(yù)防和治療6.2023/10/1減少對肺組織的損傷創(chuàng)傷性肺水腫的預(yù)防和治療6.2023/8/2、肺部感染手術(shù)后肺部通氣量減少，支氣管分泌物清除能力減弱或誤吸是導(dǎo)致肺部感染的主要原因。誤吸宏大誤吸安靜誤吸通過改變體位、胃腸減壓、調(diào)整氣管插管氣囊、恢復(fù)咽喉反射等方法來加以預(yù)防誤吸物主要來源是胃液，臨床可在圍手術(shù)期應(yīng)用選擇性胃腸道滅菌7.2023/10/12、肺部感染手術(shù)后肺部通氣量減少，支氣管分泌物清除能力減弱或手術(shù)后肺部感染的防治，首先從增強支氣管分泌物的清除能力，盡早恢復(fù)肺臟通氣功能入手，不應(yīng)過分強調(diào)抗生素的應(yīng)用。術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸式呼吸的訓(xùn)練，盡可能控制肺部基礎(chǔ)疾病術(shù)后注意及時清除呼吸道分泌物，條件許可及時拔除氣管插管規(guī)定患者進(jìn)行深呼吸運動，鼓勵早期下床活動肺部感染的防治8.2023/10/1手術(shù)后肺部感染的防治，首先從增強支氣管分泌物的清除能力，盡早3、肺不張肺部感染痰栓阻塞支氣管胸腔內(nèi)或上腹部異物的壓迫肺不張局部：肺膿腫等全身：大面積肺不張可發(fā)生低氧血癥、二氧化碳蓄積，也可出現(xiàn)血壓、心率的變化9.2023/10/13、肺不張肺部感染痰栓阻塞胸腔內(nèi)或上腹部異物的壓迫肺不張局部

肺不張的預(yù)防胸部手術(shù)后肺不張防治關(guān)鍵在于預(yù)防，在于增強患者清除呼吸道分泌物的能力。吸煙的患者應(yīng)戒煙；術(shù)前讓患者進(jìn)行胸式深呼吸訓(xùn)練；術(shù)前盡可能控制原有肺部疾病盡早讓患者活動注意翻身拍背，酌情霧化吸入預(yù)防措施10.2023/10/1肺不張的預(yù)防胸部手術(shù)出現(xiàn)肺不張，首先檢查是否存在肺外壓迫性因素，胸腔引流是否通暢等，并給予對應(yīng)治療因痰栓阻塞造成、且物理治療不能緩解的肺不張，可在纖維支氣管鏡下進(jìn)行支氣管沖洗，將痰栓吸出，進(jìn)行數(shù)次正壓通氣如果肺不張影響到呼吸和循環(huán)功能，應(yīng)及時建立人工呼吸道，進(jìn)行機(jī)械通氣和循環(huán)功能支持肺不張的治療11.2023/10/1出現(xiàn)肺不張，首先檢查是否存在肺外壓迫性因素，胸腔引流是否通暢4、肺栓塞肺栓塞是手術(shù)后致命性并發(fā)癥，常見的原因是下肢、腹腔及盆腔靜脈內(nèi)血栓脫落，沿靜脈回流進(jìn)入肺動脈所致。肺栓塞常突然起病，主要表現(xiàn)為呼吸困難和胸痛，有時可出現(xiàn)咯血。肺栓塞的臨床表現(xiàn)和預(yù)后與栓塞的程度和部位有顯著相關(guān)性。12.2023/10/14、肺栓塞肺栓塞是手術(shù)后致命性并發(fā)癥，常見的原因是下肢、腹腔肺栓塞的防治預(yù)防治療術(shù)前出凝血檢查圍手術(shù)期抗凝治療？術(shù)前深靜脈血栓的治療在進(jìn)行生命體征治療的同時，選用溶栓、抗凝治療，必要時可進(jìn)行肺動脈血栓切除術(shù)13.2023/10/1肺栓塞的防治預(yù)防治療術(shù)前出凝血檢查圍手術(shù)期抗凝治療？術(shù)前深靜二、由全身性因素引起的肺及胸腔并發(fā)癥創(chuàng)傷與感染急性呼吸窘迫綜合征14.2023/10/1二、由全身性因素引起的肺及胸腔并發(fā)癥創(chuàng)傷與感染急性呼吸窘迫綜1、創(chuàng)傷與感染感染：微生物侵襲機(jī)體正常組織的過程或機(jī)體對這些微生物的炎性反應(yīng)。菌血癥：血中有細(xì)菌存在。全身炎癥反應(yīng)綜合征：機(jī)體對不同的嚴(yán)重?fù)p傷所產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)。如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，則認(rèn)為有這種反應(yīng)存在：①體溫＞38°或＜36°；②心率＞90次/分；③呼吸頻率＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④血白細(xì)胞＞12*109/L，＜4*109/L或幼稚型細(xì)胞＞0.1015.2023/10/11、創(chuàng)傷與感染感染：微生物侵襲機(jī)體正常組織的過程或機(jī)體對這些全身性感染：機(jī)體對感染所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，或者說是由感染引起的炎性反應(yīng)綜合征。全身性嚴(yán)重感染：全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克：在全身性感染時，雖然進(jìn)行了充分的容量復(fù)蘇，但仍然呈現(xiàn)持續(xù)性低血壓并伴有組織灌注不良，或是必須應(yīng)用正性肌力藥物或血管收縮藥物方能維持正常血壓。16.2023/10/1全身性感染：機(jī)體對感染所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，或者說是由感染引起的多器官功能不全綜合征：急性疾病時出現(xiàn)器官功能的改變，機(jī)體的內(nèi)環(huán)境必須靠臨床的干預(yù)才能維持。損傷、感染機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征多器官功能不全綜合征多器官功能衰竭17.2023/10/1多器官功能不全綜合征：急性疾病時出現(xiàn)器官功能的改變，機(jī)體的內(nèi)通過對全身其他器官或系統(tǒng)的損傷間接導(dǎo)致肺臟損傷的因素，主要包括全身性感染、大量輸血、體外循環(huán)等。對肺臟產(chǎn)生直接損傷的因素，主要包括誤吸、彌漫性肺部感染、溺水、肺鈍挫傷等。2、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）直接病因間接病因18.2023/10/1通過對全身其他器官或系統(tǒng)的損傷間接導(dǎo)致肺臟損傷的因素，主要包ARDS的病理生理特點為功能殘氣量減少、肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加。病理解剖上表現(xiàn)為廣泛間質(zhì)性肺水腫、肺不張和肺透明膜形成。臨床上表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥。病理生理特點19.2023/10/1病理生理特點19.2023/8/8臨床特點創(chuàng)傷早期相對穩(wěn)定期急性呼吸衰竭期終末期創(chuàng)傷或感染后數(shù)天內(nèi)，呼吸頻率增加，鼻翼扇動，動脈血二氧化碳分壓降低，但氧分壓多在正常水平，胸片正常持續(xù)1-3天，患者呼吸逐漸平穩(wěn)，胸片正常創(chuàng)傷感染后一周左右，呼吸窘迫明顯，發(fā)紺，動脈血氧分壓明顯降低，二氧化碳分壓亦下降，胸片有非對稱性的斑片狀陰影表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸窘迫和發(fā)紺，動脈血氧分壓明顯降低，但二氧化碳分壓明顯升高，胸片有較多的斑片狀陰影，往往合并其他器官的功能障礙或衰竭20.2023/10/1臨床特點創(chuàng)傷早期相對穩(wěn)定期急性呼吸終末期創(chuàng)傷或感染后數(shù)天內(nèi)，急性肺損傷（ALI）急性呼吸窘迫綜合（ARDS）急性起病急性起病PaO2/FiO2≤39.9KPa(300mmHg，無論PEEP水平)PaO2/FiO2≤26.7KPa(200mmHg，無論PEEP水平)正位X線胸片顯示雙肺對稱斑片狀陰影正位X線胸片顯示雙肺對稱斑片狀陰影肺動脈嵌頓壓≤2.4KPa(18mmHg)或無左心房壓力增高的證據(jù)肺動脈嵌頓壓≤2.4KPa(18mmHg)或無左心房壓力增高的證據(jù)ALI和ARDS的鑒別診斷21.2023/10/1急性肺損傷（ALI）急性呼吸窘迫綜合（ARDS）急性起病急性ARDS治療病因性治療：積極進(jìn)行病因性治療、去除損傷因素是治療ARDS的根本問題支持性治療：呼吸功能支持肺外器官功能支持營養(yǎng)代謝支持有爭議的治療：改變體位一氧化氮吸入治療激素治療22.2023/10/1ARDS治療病因性治療：積極進(jìn)行病因性治療、去除損傷因素是治預(yù)防手術(shù)后呼吸功能衰竭首先要從及早去除病因、減輕誘發(fā)因素、減少肺部損傷做起。如果患者在手術(shù)后表現(xiàn)為通氣量不足，應(yīng)積極尋找原因并去除；如癥狀仍不緩解，則應(yīng)積極進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣。overnight:對