關(guān)節(jié)鏡治療青少年膝關(guān)節(jié)結(jié)核

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在青少年膝關(guān)節(jié)結(jié)核診治中的初步應(yīng)用體會(huì)

郭林，楊柳西南醫(yī)院關(guān)節(jié)外科中心CenterforJointSurgerySouthwesthospital近年膝關(guān)節(jié)結(jié)核特點(diǎn)膝關(guān)節(jié)結(jié)核近年來發(fā)病率上升偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療條件差近年結(jié)核臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異的檢驗(yàn)方法，低毒菌和耐藥菌增多，早期診斷困難青少年群體發(fā)病率高，對膝關(guān)節(jié)功能的保留要求更高單純保守治療療程較長，無效后再轉(zhuǎn)為外科治療通常已較晚，易遺留膝關(guān)節(jié)功能障礙青少年膝關(guān)節(jié)結(jié)核治療要點(diǎn)早期診斷有效的藥物治療早期外科介入，微創(chuàng)術(shù)式保留膝關(guān)節(jié)功能術(shù)后支持膝關(guān)節(jié)結(jié)核診斷午后潮熱、夜間盜汗體質(zhì)消瘦，精神萎靡既往或該次病程中肺結(jié)核病史血沉超過40mm/h關(guān)節(jié)液結(jié)核PCR檢測或關(guān)節(jié)液抗酸桿菌染色陽性PPD試驗(yàn)陽性血結(jié)核抗體陽性X線下典型的“蟲蝕樣”骨邊緣破壞和骨質(zhì)“磨砂樣”改變，伴有骨質(zhì)疏松膝關(guān)節(jié)MRI橫斷面提示髕上囊“餡餅樣”滑膜增生影像，軟骨下骨板模糊，關(guān)節(jié)軟骨可有破壞關(guān)節(jié)滑膜組織病理活檢曾診斷為關(guān)節(jié)結(jié)核診斷性抗結(jié)核治療效果明顯

排除化膿性膝關(guān)節(jié)炎和青少年類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡下典型的結(jié)核性關(guān)節(jié)炎或雖不符診斷標(biāo)準(zhǔn)和鏡下表現(xiàn)但有病理檢驗(yàn)結(jié)果證實(shí)膝關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下結(jié)核性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)：關(guān)節(jié)液混濁，滑膜呈肥厚“舌樣”或“指樣”增生且水腫明顯，表面蒼白類“魚肉狀”，血供較差、觸之松軟滑膜表面組織血供差，易被全層剝落，顯露出的深層組織略呈暗紅色，血供較豐富可見到多個(gè)松軟的游離脂質(zhì)體軟骨失去正常光澤，全關(guān)節(jié)結(jié)核病例可出現(xiàn)軟骨全層剝脫，軟骨下見干酪樣壞死組織治療術(shù)前院外采用四聯(lián)抗癆(異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇；鏈霉素過敏者改用口服吡嗪酰胺)治療2周以上，血沉降至40mm/h以下或下降趨勢明顯即可入院手術(shù)腰叢并坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，10歲以下不配合的患兒采用全身麻醉。仰臥位，大腿根部上止血帶，避開膝關(guān)節(jié)驅(qū)血后止血帶加壓，壓力設(shè)置為收縮壓基礎(chǔ)上加120mmHg。使用Smith-Nephew的7mm30°關(guān)節(jié)鏡，注水加壓至80～120mmHg行關(guān)節(jié)鏡術(shù)

標(biāo)準(zhǔn)清理術(shù)式前內(nèi)、前外入路全面探查，了解全關(guān)節(jié)腔病變，明確診斷滑膜切除、病灶清除術(shù)，盡量使用髓核鉗鈍性剝離滑膜滑膜分層不明顯處可行刨刀銳性切除保留血供和彈性良好的滑膜組織和關(guān)節(jié)囊的完整性鈍性剝離分層滑膜減少下層組織損傷

用刨刀銳性清除分層不明顯的滑膜

后內(nèi)、后外入路穿間隔通道改善視野、改良操作標(biāo)準(zhǔn)清理術(shù)式合并竇道的關(guān)節(jié)結(jié)核竇道外口消毒清理關(guān)節(jié)腔，關(guān)節(jié)鏡直視下清理竇道內(nèi)口竇道較短者：切除外竇口后縫合竇道較長或經(jīng)骨者可徹底清理竇道內(nèi)壁，關(guān)節(jié)和竇道內(nèi)均置入鏈霉素粉，縫合外竇道口術(shù)后使用鏈霉素粉加強(qiáng)換藥晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核滑膜增生不明顯有嚴(yán)重的伸直滯缺和屈曲障礙術(shù)中：清理壞死組織，咬除松動(dòng)軟骨并修整邊緣使其保持穩(wěn)定，清