喉罩在氣管內(nèi)的應(yīng)用

喉罩在氣管內(nèi)的應(yīng)用

1983年，英國麻醉醫(yī)生開發(fā)了一種人工呼吸法（lma）。通過喉罩患者既可自主呼吸,又能實(shí)施正壓通氣,是一種介于面罩和氣管插管之間的一種新型維持呼吸道通氣的裝置。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)已將其列為“無法通氣、無法插管”困難呼吸道的急救方法。1通氣罩圖5LMA由通氣導(dǎo)管和通氣罩兩部分組成。通氣導(dǎo)管與普通氣管導(dǎo)管相似。用硅膠制成,其一端開口可與麻醉機(jī)或呼吸機(jī)相連接;另一端為通氣罩,罩在喉部形成通氣道,通氣罩呈橢圓形,用軟橡膠制成,周邊隆起,其內(nèi)為空腔,在通氣導(dǎo)管與通氣罩連接處,導(dǎo)管腔的斜面為30°;通氣導(dǎo)管后面的黑線有助于識(shí)別導(dǎo)管扭曲;在通氣導(dǎo)管進(jìn)入通氣罩入口的上部,有兩條垂直柵欄,使其形成數(shù)條縱形裂隙,以防會(huì)厭阻塞管腔。通氣近端與注氣管相連,通過注氣管向內(nèi)注氣即可使之膨脹。2喉罩的制作和使用根據(jù)發(fā)展過程分為第一代、第二代和第三代喉罩,臨床應(yīng)用的喉罩有5種類型:①LMA-ClassicTM經(jīng)典型喉罩:該型喉罩屬第一代產(chǎn)品,是經(jīng)典的和標(biāo)準(zhǔn)的喉罩。②LMA-FlexibleTM可曲型喉罩:同屬第一代產(chǎn)品,喉罩的導(dǎo)管內(nèi)鑲嵌螺紋鋼絲,防止導(dǎo)管彎曲時(shí)阻塞。③LMA-UniqueTM加強(qiáng)型喉罩:屬于第二代產(chǎn)品,喉罩導(dǎo)管中部經(jīng)過加強(qiáng),可防止牙齒咬扁。④LMA-FastrachTM可行氣管內(nèi)插管型喉罩:也屬第二代喉罩,通過喉罩管道內(nèi)可引導(dǎo)氣管內(nèi)插管,且成功率較高。⑤LMA-ProSealTM胃管引流型喉罩:是第三代喉罩,喉罩有雙導(dǎo)管,一個(gè)導(dǎo)管可通氣,另一個(gè)導(dǎo)管可插入胃管引流,可防止胃內(nèi)容物反流誤吸。3應(yīng)用l-ma的適應(yīng)性證明①擇期全身麻醉的患者。②急診科、ICU及各科室急救復(fù)蘇患者。③氣管插管困難患者。4禁忌使用lma4.1預(yù)防呼吸道損害①飽胃、未禁食的患者,是使用第一代和第二代LMA的絕對(duì)禁忌證。因?yàn)長MA不僅不能防止胃內(nèi)容物誤吸,而且可增加反流物吸入呼吸道的可能。②具有反流危險(xiǎn)的患者,也是LMA的絕對(duì)禁忌證,如肥胖、裂孔疝、妊娠和有胃內(nèi)容物反流史的患者。③氣管受壓和氣管軟化患者,LMA不能防止氣管受壓和氣管軟化導(dǎo)致的呼吸道梗阻。④咽喉部病變患者,如咽喉部存在膿腫、血腫、水腫、組織損傷的患者,當(dāng)病變導(dǎo)致上呼吸道梗阻時(shí),也應(yīng)禁忌使用。4.2氣管插管困難患者①肺順應(yīng)性降低或高肺阻力患者,此類患者通常需要用2.5~3.0kPa(25.5~30.6cmH2O)的正壓通氣,此時(shí)常發(fā)生喉罩周圍漏氣和正壓通氣的氣體進(jìn)入胃內(nèi),不僅實(shí)施正壓通氣困難,而且可增加反流和誤吸的發(fā)生率。②氣管插管困難患者雖然在未預(yù)知的插管困難患者或插管失敗患者可以應(yīng)用LMA,但有插管困難病史或預(yù)計(jì)插管困難的患者,應(yīng)相對(duì)禁忌使用LMA。即在此類患者不能LMA代替氣管內(nèi)插管,氣管內(nèi)插管是保證此類患者安全的根本措施。③氣道不易接近或氣管內(nèi)插管不易完成的患者如采用俯臥和側(cè)臥的患者或需麻醉醫(yī)師遠(yuǎn)離手術(shù)臺(tái)時(shí)。因在這些情況下如果LMA發(fā)生位置不當(dāng)或脫出以及嘔吐反流時(shí),麻醉醫(yī)師不能立即進(jìn)行氣管插管和其他處理。5malma的優(yōu)點(diǎn)5.1lma的應(yīng)用①使用方便、迅速、呼吸道維持更容易。②無需喉鏡,與氣管插管比較,初學(xué)人員放置LMA的難度小,成功率高。③對(duì)不需肌松的手術(shù),LMA可取代了面罩通氣。④建立呼吸道以便自主通氣和控制通氣。⑤LMA的位置即使不很理想,也多能維持呼吸道通暢。⑥避免聲門和氣管內(nèi)黏膜損傷。⑦在淺麻醉狀態(tài)下也能耐受,耐受LMA比氣管內(nèi)導(dǎo)管所需的麻醉藥量少。⑧麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性提高,置管時(shí)眼內(nèi)壓增高程度減少,麻醉恢復(fù)期咳嗽減少,氧飽和度提高,成人手術(shù)后咽痛發(fā)生率也降低。5.2未被分布的lma①有時(shí)密封效果不好,間歇正壓通氣時(shí)會(huì)導(dǎo)致胃脹氣。②第一、二代LMA比面罩更易出現(xiàn)食管反流,對(duì)未禁食的患者不能完全防止誤吸。③標(biāo)準(zhǔn)的喉罩不宜進(jìn)行高壓的正壓通氣。④口腔分泌物增加。6喉罩與氣管插管的比較LMA已被廣泛應(yīng)用于全身麻醉中,尤其四肢、乳腺、盆腔及會(huì)陰部手術(shù),少用于開腹及開胸患者。這是由于LMA在喉部的密閉性不完全,開啟壓不超過11.05~14.74mmHg,只能部分保護(hù)喉,防止咽部分泌物,但不能防止胃反流引起的誤吸,因此喉罩正壓通氣時(shí)間不宜過長,否則會(huì)加大胃脹氣而誘發(fā)反流和誤吸。有的學(xué)者則認(rèn)為選擇略大號(hào)的喉罩有利于減少正壓通氣時(shí)的胃脹氣。LMA易于放置,一般無須使用喉鏡,暴露聲門,即可獲得滿意通氣。LMA有正面插入法和反面插入法兩種。有研究,在應(yīng)用LMA的73例患者,其中使用正面插入法者53例,第一次成功50例,余3例第二次插入成功;使用反面插入法者20例,第一次成功19例,余1例第二次插入成功。二者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。LMA較氣管內(nèi)插管(intratrachealintubation)的心血管反應(yīng)小。LMA避免了喉鏡對(duì)會(huì)厭聲門感受器、舌根頸部肌肉深部感受器以及氣管黏膜的機(jī)械性刺激,對(duì)交感腎上腺能系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)的影響小?？捎糜诟哐獕骸⑿募∪毖托牧λソ呋颊?。關(guān)于喉罩組和氣管插管組對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的研究表明,兩組在置入LMA或氣管插管即刻收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)均升高,后組升高幅度較大,兩組比較有顯著性差異。置入2min后兩組SBP、DBP、HR均降低,LMA組基本恢復(fù)至基礎(chǔ)值,氣管插管組下降程度略小,兩組比較有顯著性差異,與基礎(chǔ)值相比,氣管插管組仍有升高。拔除LMA或氣管插管即刻,兩組SBP、DBP、HR再次升高,氣管插管組升高幅度較大,兩組比較有顯著性差異。說明置入和拔除LMA較氣管插管的心血管反應(yīng)輕微而短暫。另外,關(guān)于氣管插管和置喉罩對(duì)患者腎素-血管緊張素濃度變化的研究表明,誘導(dǎo)前,兩組血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)和血管緊張素Ⅰ(ATⅠ)比較差別無顯著性意義;氣管插管或置喉罩后兩組比較差別有顯著性意義,且氣管插管組高于LMA組。ATⅡ組內(nèi)比較,氣管插管組插管后即刻及3min與誘導(dǎo)前差別有顯著性意義,LMA組與誘導(dǎo)前差別無顯著性意義。ATⅠ組內(nèi)比較,氣管插管組插管后即刻與5min比較差別有顯著性意義,LMA組置管后3min、5min比較差別有顯著性意義。LMA還廣泛運(yùn)用于臨床急救,為臨床急救工作提供更便捷、更實(shí)用、更易普及的呼吸道維持和人工通氣方法,以提高急救工作的成功率。以往多采用氣管插管或氣管切開術(shù),但前者技術(shù)要求高、難度大,易延誤搶救時(shí)機(jī);而后者有嚴(yán)重出血傾向者禁用,切開時(shí)技術(shù)要求高、損傷大,易產(chǎn)生并發(fā)癥,手術(shù)切口稍有不慎易損傷頸部兩側(cè)大血管及甲狀腺,甚至造成縱隔氣腫等,而且費(fèi)時(shí)費(fèi)力,對(duì)爭分奪秒的心肺腦復(fù)蘇會(huì)有延隔。過去,面罩和氣管內(nèi)插管通氣是急救期間標(biāo)準(zhǔn)的呼吸道控制方法,現(xiàn)已被喉罩取代。英國30%~60%的急救應(yīng)用喉罩,香港伊利沙泊醫(yī)院應(yīng)用率約20%。美國已將喉罩的應(yīng)用大量推廣到急救醫(yī)療。在日本,將喉罩作為急救現(xiàn)場維持呼吸道的方法已獲法律上的許可。喉罩在我國各醫(yī)院也正在大力推廣,在麻醉科已廣泛應(yīng)用。有研究,在100例急需氣管插管維持呼吸道患者中,僅有9例被非麻醉科醫(yī)師以常規(guī)方法插管成功,平均時(shí)間為6min26s,另91例以常規(guī)方法插管失敗,后被非麻醉科醫(yī)師以喉罩內(nèi)氣管插管獲得成功(由麻醉科醫(yī)師指導(dǎo)),所耗時(shí)間僅2min40s。這進(jìn)一步證明了在急救方面喉罩內(nèi)氣管插管完全可取代常規(guī)氣管插管。有文獻(xiàn)報(bào)道,非麻醉科的醫(yī)師分別使用喉罩與氣管內(nèi)插管兩種方法比較,以喉罩緊急控制呼吸道第一次試插成功率80%,尤其是插管型喉罩即喉罩內(nèi)氣管插管的出現(xiàn),使得緊急呼吸道控制方面又發(fā)生了質(zhì)的飛躍。困難氣管插管的發(fā)生率有時(shí)高達(dá)3%,是熟悉氣管插管的麻醉醫(yī)師常遇到的問題,而在此方面喉罩內(nèi)氣管插管具有更高成功率。7使用lma并發(fā)癥7.1防止胃內(nèi)容物誤吸與帶套囊的氣管導(dǎo)管相比,第一、二代LMA不能有效防止胃內(nèi)容物誤吸。研究發(fā)現(xiàn),LMA患者的胃內(nèi)容物反流發(fā)生率可高達(dá)33%,但是,具有臨床意義的誤吸發(fā)生率僅為1/9000~1/250000。7.2呼吸道被側(cè)入口，導(dǎo)致呼吸道被打造成LMA位置不當(dāng)、通氣罩折疊、會(huì)厭下垂部分遮蓋聲門、通氣罩充氣過度、溫度升高或N2O彌散使通氣罩內(nèi)容量增加、通氣罩旋轉(zhuǎn)、通氣導(dǎo)管扭折和聲門閉合等原因均可導(dǎo)致呼吸道部分或完全性梗阻。7.3導(dǎo)管進(jìn)入通氣罩的開口LMA可引起咽后壁或會(huì)厭水腫。如果會(huì)厭在通氣導(dǎo)管進(jìn)入通氣罩的開口上,即可發(fā)生會(huì)厭水腫。在出血傾向患者,能引起聲帶血腫。另外,操作不當(dāng)可造成懸雍垂和扁桃體損傷以及腮腺一過性水腫。7.4兩組患者的嘴唇疼痛發(fā)生率比較使用LMA引起的咽喉疼痛發(fā)生率為0%~12%(平均為3.9%),與同期使用氣管插管患者的咽喉疼痛發(fā)生率(28.6%)相比要低得多。但在LMA不熟練的情況下,咽喉疼痛的發(fā)生率可增加到12%。7.550.lma的意外分離患者頭部位置改變、固定不牢、通氣罩充氣過量、LMA型號(hào)不合適等情況下發(fā)生。7.6空氣泄漏通氣罩周圍漏氣的發(fā)生率為8%~20%,多由通氣罩型號(hào)、位置或充氣量不合適、正壓通氣中壓力過高所致。7.7胃脹氣LMA不能準(zhǔn)確占據(jù)下咽部,特別是通氣罩使喉部發(fā)生不完全性