心律失常的電生理基礎(chǔ)課件

心律失常的電生理基礎(chǔ)心律失常的電生理基礎(chǔ)心律失常的電生理基礎(chǔ)心律失常的電生理基礎(chǔ)

心律失常是心臟興奮機能紊亂及電活動失常的表現(xiàn)，根據(jù)其形成機制分為三類，即興奮產(chǎn)生異常、興奮傳導(dǎo)異常及興奮產(chǎn)生與傳導(dǎo)均異常。

在基礎(chǔ)教育課堂教學(xué)中采取“寓教于樂”的游戲化教學(xué)方法符合學(xué)生的心理特征，教師通過創(chuàng)造輕松、愉快的課堂教學(xué)游戲能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動機，改變傳統(tǒng)課堂單一、枯燥的教學(xué)模式。在課堂教學(xué)中，教師將數(shù)學(xué)知識和學(xué)生喜聞樂見的游戲結(jié)合在一起，不但有助于學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)，還為學(xué)生動手、動腦活動提供了平臺，有利于學(xué)生智力與非智力因素的協(xié)調(diào)發(fā)展。因此，在農(nóng)村小學(xué)數(shù)學(xué)課堂中，強化數(shù)學(xué)游戲設(shè)計研究十分重要。一、適宜性，符合認(rèn)知規(guī)律在農(nóng)村小學(xué)數(shù)學(xué)課堂游戲設(shè)計中，科學(xué)性是教師必須要遵循的設(shè)計原則。中年級學(xué)生以9歲～11歲的年齡段為主，這一階段的學(xué)生理解能力十分有限，因此，教師在為中年級學(xué)生進(jìn)行游戲設(shè)計時，必須要遵循適宜性原則，從學(xué)生的身心發(fā)展規(guī)律出發(fā)，結(jié)合學(xué)生的年齡特點、性格特點進(jìn)行游戲設(shè)計，確保設(shè)計的游戲情節(jié)簡單易懂，從而保障游戲的適宜性。在開展游戲前，教師要將相關(guān)游戲規(guī)則講解清楚，循序漸進(jìn)地展開游戲，這樣學(xué)生才不會在游戲中感到壓力，以確保課堂教學(xué)順利進(jìn)行。例如，在教學(xué)“年、月、日”的知識時，教師可以帶領(lǐng)學(xué)生開展一個“制作日歷”的游戲，這樣的游戲能充分調(diào)動學(xué)生動手動腦的積極性，并且簡單易行，符合學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，可以保障學(xué)生在游戲過程中更好地學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)知識。二、趣味性，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣興趣是最好的老師，對于身心發(fā)育并不健全的小學(xué)生而言，他們對于數(shù)學(xué)知識學(xué)習(xí)的沖動，往往來源于瞬間的興趣激發(fā)。因此，教師在為學(xué)生進(jìn)行游戲設(shè)計時，必須要保障游戲設(shè)計具有趣味性，這樣才能激發(fā)學(xué)生的內(nèi)驅(qū)動力，實現(xiàn)更好的教學(xué)效果。例如，在教學(xué)“位置與方向”的知識時，教師可以設(shè)計“汽車進(jìn)城”的游戲，讓學(xué)生扮演汽車，聽從老師的口令確定行車方向，從而在“位置與方向”辨別中，確保汽車最終可以開進(jìn)城里。這樣的教學(xué)設(shè)計可以讓學(xué)生在游戲中學(xué)會數(shù)學(xué)知識，做到寓教于樂。教師還可以組織學(xué)生開展“小擂臺”“點將臺”等游戲，讓學(xué)生在這些趣味性的數(shù)學(xué)游戲中學(xué)習(xí)到更多的數(shù)學(xué)知識。三、趣味性，加深知識理解數(shù)學(xué)知識具有一定的抽象性，而學(xué)生思維和成年人不同，他們的思維以形象思維為主，這種特定的思維特點，決定了學(xué)生喜歡具有活力和色彩鮮明的事物。而直觀形象的數(shù)學(xué)游戲可以在學(xué)生“形象思維”與“抽象數(shù)學(xué)概念”之間建立起一條連接紐帶，從而幫助學(xué)生更好地理解數(shù)學(xué)知識。因此，教師在為學(xué)生進(jìn)行游戲設(shè)計時，直觀性是教師必須要遵循的原則。例如，在教學(xué)“運算定律和簡便計算”的知識時，教師可設(shè)計“營養(yǎng)午餐搭配”的游戲，將抽象的運算定律法則轉(zhuǎn)變?yōu)槲绮涂ㄆ?，從而讓學(xué)生在搭配午餐的過程中，學(xué)會簡便計算。這樣的游戲方式，能引導(dǎo)學(xué)生由形象思維向邏輯思維過渡，可以降低學(xué)生數(shù)學(xué)知識的學(xué)習(xí)難度，加深學(xué)生對知識的理解和記憶，是一種切實可行的課堂游戲方式。四、啟發(fā)性，啟迪學(xué)生思維農(nóng)村小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)中課堂游戲開展的目的是服務(wù)于教學(xué)，而數(shù)學(xué)教學(xué)的本質(zhì)就是啟發(fā)學(xué)生數(shù)學(xué)思維，讓學(xué)生掌握思維方法。因此，教師在進(jìn)行課堂游戲設(shè)計時，應(yīng)確保游戲具有啟發(fā)性。例如，“數(shù)學(xué)廣角”是義務(wù)教育課程新增設(shè)的一個單元，是向?qū)W生滲透數(shù)學(xué)思想方法的一種嘗試。為了響應(yīng)課改精神，啟迪學(xué)生智慧，數(shù)學(xué)教師可帶領(lǐng)學(xué)生開展“小管家”游戲，讓學(xué)生在角色扮演的過程中了解更多的數(shù)學(xué)思想方法，體會數(shù)學(xué)在生活中的應(yīng)用。這樣的游戲設(shè)計，能讓學(xué)生獲得開啟數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)智慧的鑰匙，在游戲參與中學(xué)到更多的數(shù)學(xué)知識。在農(nóng)村小學(xué)數(shù)學(xué)課堂游戲設(shè)計中，教師要注重為學(xué)生設(shè)計具有啟發(fā)性的游戲。五、思想性，實現(xiàn)素質(zhì)教育在素質(zhì)教育不斷深入發(fā)展的過程中，教師應(yīng)加強學(xué)生素質(zhì)品質(zhì)培養(yǎng)，要將思想教育寓于游戲之中，從而實現(xiàn)素質(zhì)教育目標(biāo)。例如，在教學(xué)“兩位數(shù)乘兩位數(shù)”的知識時，教師可以設(shè)計一個“攀登世界屋脊珠穆朗瑪峰”的游戲，設(shè)置不同的答題卡，選擇兩組學(xué)生當(dāng)?shù)巧疥爢T，答題最快的小組被評為“先鋒號”小組。通過這個游戲，教師要告訴學(xué)生答題過程與登山一樣都會遇到困難，在面對困難的時候不能退縮，必須要勇往直前，要像登山運動員一樣堅忍不拔，這樣才能取得最終的勝利。這樣的游戲教學(xué)在培養(yǎng)學(xué)生數(shù)學(xué)計算能力的同時，強化了學(xué)生的品質(zhì)培養(yǎng)，這對于數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)道路還很長的農(nóng)村學(xué)生而言是大有裨益的。六、結(jié)束語總之，數(shù)學(xué)知識和學(xué)生喜聞樂見的游戲結(jié)合在一起，編排組織成一種教學(xué)活動，有利于學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)，有利于學(xué)生智力與非智力因素的協(xié)調(diào)發(fā)展。小學(xué)是數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的關(guān)鍵階段，數(shù)學(xué)教師要加強數(shù)學(xué)課堂教學(xué)游戲的設(shè)計研究，不斷提高課堂教學(xué)效率和教學(xué)質(zhì)量，提升學(xué)生的數(shù)學(xué)核心素養(yǎng)。課堂教學(xué)效率直接影響到初中物理教學(xué)的效率，新課改要求教學(xué)過程中要做到以學(xué)生為主體，教學(xué)的整個過程始終圍繞這學(xué)生進(jìn)行，尊重學(xué)生的想法與意見，滿足不同水平學(xué)生的需求，使學(xué)生的綜合能力得到充分的提高。同時教師還要發(fā)現(xiàn)教學(xué)問題并改變以往陳舊的教學(xué)模式，善于全面利用教學(xué)資源，發(fā)揮教師在教學(xué)過程中的引導(dǎo)作用，促進(jìn)學(xué)生創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，進(jìn)而提高初中物理教學(xué)效率。一、初中物理傳統(tǒng)教學(xué)中的問題首先，在“以學(xué)生為主體”的教學(xué)理念提出之前，教學(xué)中教師很少關(guān)注學(xué)生在課堂上的反應(yīng)，師生之間缺少互動與交流。通常情況下學(xué)生都處于被動的接受狀態(tài)，致使課堂缺乏應(yīng)有的活力，整個教學(xué)過程中教師和學(xué)生都身心疲憊，課堂效率極其低下。其次，教師沒有一套固定可行的教學(xué)方法，在教學(xué)實踐中不難發(fā)現(xiàn)大多說教師只是根據(jù)課本或備課內(nèi)容將知識讀給學(xué)生聽，這樣的過程難免會讓學(xué)生產(chǎn)生厭煩情緒，由此教學(xué)效率的高低不言而喻。再次，課堂教學(xué)形式太過單一，沒能很好地將物理實驗融入課堂教學(xué)中去，單調(diào)的課堂很難引起學(xué)生的興趣，而且不少教師沒有意識到實驗課開展的重要性，甚至認(rèn)為實驗課會浪費時間不利于課堂效率的提高，這在很大程度上扼殺了學(xué)生創(chuàng)新思維的出現(xiàn)。最后，目前大多數(shù)學(xué)校都有多媒體等先進(jìn)的教學(xué)設(shè)備，但是教師并沒能做到全面的利用，這不僅是教學(xué)資源的浪費，還在很大程度上反映了不少教師的教學(xué)理念有待改進(jìn)。二、提高初中物理教學(xué)效率的相關(guān)策略1.發(fā)揮學(xué)生的主體作用自從素質(zhì)教育的出現(xiàn)，我們已經(jīng)對素質(zhì)教育有了較為深刻的理解，但是由于我國的教育體制根深蒂固，素質(zhì)教育一直是在應(yīng)試教育的壓制下緩慢發(fā)展的。因此，真正讓學(xué)生從被動的環(huán)境中走出來，還需要教師觀念的徹底改變，以及對學(xué)生的積極引導(dǎo)。例如，在進(jìn)行電路學(xué)習(xí)時，對于電流表和電壓表的工作狀況，筆者沒有像以往那樣自己向?qū)W生演示，而是讓學(xué)生分小組親自操作，并在結(jié)束后提出自己遇到的問題。有的學(xué)生就提出“能不能單獨將電流表接到電源兩端？”等比較實際的問題，這些問題便是在單純的教學(xué)過程中很難讓學(xué)生注意到的。很顯然，把學(xué)生放到教學(xué)的主體地位，能夠很好地培養(yǎng)學(xué)生自主思考問題的能力。2.應(yīng)用靈活的教學(xué)方法增加課堂魅力初中物理課每一節(jié)課都有著明確的教學(xué)目標(biāo)，對于固定的45分鐘，教師只有讓自己的教學(xué)方法足夠靈活，才能吸引學(xué)生全身心地投入到學(xué)習(xí)中去。對于物理課來說本身就具有多種不同的表現(xiàn)方法，像探究法、演繹法和實驗法都是使用頻率較高的教學(xué)方法，筆者曾在帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)內(nèi)能與做功的相互轉(zhuǎn)化中，通過演示噴壺噴水的過程，讓學(xué)生探討并分析其中功與能之間的轉(zhuǎn)化情況。這一教學(xué)過程直接將書本上的知識轉(zhuǎn)移到對實際問題的理解中去，讓學(xué)生對知識的理解更加深入透徹，同時也使課堂氛圍變得更加輕松和諧。3.將小實驗植入課堂教學(xué)物理實驗是物理學(xué)習(xí)中必不可少的部分，實驗過程不僅能培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維，同時還能鍛煉學(xué)生思維的嚴(yán)謹(jǐn)性，因此除了必要的實驗課外，將一些小而有益的實驗課植入到平時的課堂教學(xué)中能夠增加課堂的趣味性，提高課堂教學(xué)效率。例如，在學(xué)習(xí)古代計時工具時，在講解了古代時鐘的一般運行原理后，我便根據(jù)人數(shù)將學(xué)生分成了六個小組，讓學(xué)生自制計時工具，其中一組學(xué)生應(yīng)用滴水計時的方式，先記下十分鐘滴下的水量，然后根據(jù)滴下水量的多少進(jìn)行計時。另外，還有小組提出了燃燒棉線計時的方案。這些實驗與探討過程都能相應(yīng)的引發(fā)學(xué)生的思維風(fēng)暴，讓學(xué)生更加牢固的掌握知識，提高學(xué)習(xí)效率。4.善于利用先進(jìn)教學(xué)設(shè)備及技術(shù)傳統(tǒng)的教學(xué)中，教師只能利用黑板向?qū)W生傳遞信息，隨著經(jīng)濟的進(jìn)步和科技的發(fā)展，多媒體的應(yīng)用日益廣泛，它不僅能替代黑板的傳統(tǒng)位置，還能簡化教師的備課過程。多媒體在物理教學(xué)中的應(yīng)用不僅呈現(xiàn)給學(xué)生一個新的窗口，更能直觀地向?qū)W生展示課堂中相關(guān)的物理現(xiàn)象，對提高課堂質(zhì)量有很大的幫助?？偠灾?，教學(xué)問題的分析以及相應(yīng)對策的提出都是緊密圍繞著提高初中物理課堂效率這一核心進(jìn)行的。希望同為物理教師的我們都能積極實踐，總結(jié)經(jīng)驗，不斷提升自身的教學(xué)技能，最終提高初中物理的教學(xué)效率。心律失常的電生理基礎(chǔ)心律失常的電生理基礎(chǔ)心律失常的電生理基礎(chǔ)1心律失常的電生理基礎(chǔ)課件2心律失常的電生理基礎(chǔ)課件3心律失常的電生理基礎(chǔ)課件4心律失常的電生理基礎(chǔ)課件5當(dāng)潛在起搏點的自律活動特別增高并超過竇房結(jié)時，它可主動、提前發(fā)出激動而搶在竇房結(jié)激動到達(dá)之前，此為主動性異位心律。在一幀心電圖中如出現(xiàn)一個或兩個異位激動，稱為過早搏動或期前改縮；如在一段時間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)一系列自動性異位心律，則稱為非陣發(fā)性心動過速(自主性心動過速)。其形成系慢反應(yīng)自律組織自律性升高所造成。

當(dāng)潛在起搏點的自律活動特別增高并超過竇房結(jié)時，它可62．快反應(yīng)自律組織自律性異?？旆磻?yīng)自律組織如浦肯野纖維的“4”時相自動除極增高，自律性增強，可產(chǎn)生過早搏動或期前改縮。但更多的情況是由于病理或藥物的影響，快反應(yīng)自律組織轉(zhuǎn)變?yōu)槁磻?yīng)自律組織，并產(chǎn)生異位搏動或異位性心動過速，此種心動過速的頻率相對較緩慢。

2．快反應(yīng)自律組織自律性異?？旆磻?yīng)自律組織如浦肯野纖維7(二)異常自律機制引起的心律失常異常自律機制是指以不同于自律組織“4”時相自動除極化的正常離子機制引起的自律活動。據(jù)研究，從人體心臟手術(shù)中取出的病變心房和梗死區(qū)的心室組織，在膜電位-60～－50mV時，可見到自律活動。某些病理狀態(tài)下，當(dāng)膜電位由于部分除極化而絕對值顯著減小時，膜電位不穩(wěn)定，在無明顯外來刺激作用下，傾向于產(chǎn)生自發(fā)的膜電位振蕩(又稱除極誘發(fā)的膜電位振蕩)。當(dāng)振蕩除極化達(dá)閾電位時，就產(chǎn)生一個新的動作電位，此即異常自律活動。自發(fā)膜電位振蕩的離子基礎(chǔ)是細(xì)胞膜部分除極化而膜電位降低，快鈉通道失活，快鈉內(nèi)向電流消失，而慢鈣通道激活，形成慢電流。因此，自發(fā)膜電位振蕩的除極過程是Ca2+內(nèi)流引起的。異常自律活動可受到細(xì)胞內(nèi)外鈣濃度的影響，細(xì)胞外鈣濃度增高時，鈣內(nèi)流加速，異常自律活動增強；反之，細(xì)胞外鈣濃度降低，或應(yīng)用鈣通道阻斷劑如異搏定等，可抑制異常自律活動。I類抗心律失常藥如奎尼丁、利多卡因等，主要影響Na+通道，對正常的自律活動有抑制作用，但對異常自律活動則無作用。竇房結(jié)沖動對異常自律活動沒有超速抑制作用，故一旦出現(xiàn)竇性間歇，這種異位起搏點便立即奪獲而主宰心臟節(jié)律。(二)異常自律機制引起的心律失常異常自律機制是指以不同8異常自律活動不僅可出現(xiàn)于潛在的起搏組織，而且對非自律組織如心房肌、心室肌也可出現(xiàn)異常自律活動。各種原因引起的部分除極化狀態(tài)如心肌缺血、血鉀過高、洋地黃中毒等，都可出現(xiàn)異常自律活動。異常自律活動不僅可出現(xiàn)于潛在的起搏組織，而且對非9(三)觸發(fā)活動觸發(fā)活動(triggeredactivity)又稱后除極，是指在病理情況下，心肌于一次正常動作電位觸發(fā)之后膜電位自發(fā)出現(xiàn)一種繼發(fā)性振蕩性除極活動，當(dāng)這種振蕩電位使膜除極到達(dá)一定程度(閾電位)時，即可產(chǎn)生一次異位激動。如該異位激動也形成一次后除極，則可再次觸發(fā)一次異位激動，從而引起一連串的異位搏動，形成觸發(fā)性心動過速。目前認(rèn)為，在興奮性異常的心律失常中，觸發(fā)活動比異常自律性和正常自律性變化更重要。根據(jù)后除極發(fā)生的時間，可分為早期后除極(earlyafterelepolarization，EDA)和遲發(fā)性后除極(delayedafterdepolariaztion，DAD)，詳見本書第三十七章第十九節(jié)觸發(fā)活動和觸發(fā)性心律失常。

(三)觸發(fā)活動觸發(fā)活動(triggered10二、興奮傳導(dǎo)異常

興奮傳導(dǎo)異常(abnormalimpulseconduction)指心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)性降低，是形成心律失常的主要原因，包括傳導(dǎo)障礙和興奮折返等。

二、興奮傳導(dǎo)異常

興奮傳導(dǎo)異常(abnormal11(一)傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)障礙(conductivedistuirbance)是指傳導(dǎo)速度減慢(傳導(dǎo)延遲)或傳導(dǎo)阻滯?？砂l(fā)生于心臟的任何部位，但以竇房結(jié)、房室交界區(qū)和房室束支最為常見。其發(fā)生的原理有：①心臟組織處于不應(yīng)期；②遞減性傳導(dǎo)；③不均勻傳導(dǎo)。上述原因可形成傳導(dǎo)延遲和傳導(dǎo)中斷。根據(jù)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的方向，可分為單向阻滯和雙向阻滯；根據(jù)傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的時間，可分為“3”相傳導(dǎo)阻滯和“4”相傳導(dǎo)阻滯。此外還有多層次傳導(dǎo)阻滯、差異性傳導(dǎo)等。

(一)傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)障礙(conductivedist121．興奮擴布的前方組織處于不應(yīng)期心臟組織在有效不應(yīng)期內(nèi)不能產(chǎn)生擴布性興奮和傳導(dǎo)，在相對不應(yīng)期內(nèi)興奮傳導(dǎo)減慢。如果興奮擴布到達(dá)的部位正處于不應(yīng)期，就可能產(chǎn)生不同程度的傳導(dǎo)阻滯。竇房結(jié)以下各組織包括心房肌、房室交界區(qū)、房室束、束支及浦肯野纖維，其有效不應(yīng)期依次逐漸延長，當(dāng)心率過快時，興奮可在正常傳導(dǎo)徑路上遭遇不應(yīng)期組織而被阻斷。右束支的不應(yīng)期比左束支長，故室上性心動過速時右束支易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。

1．興奮擴布的前方組織處于不應(yīng)期心臟組織在有效不應(yīng)期內(nèi)132．單向傳導(dǎo)阻滯單向阻滯是傳導(dǎo)阻滯中的一種常見形式，即興奮在某處只能單向傳導(dǎo)而不能反向傳導(dǎo)，從而為興奮折返創(chuàng)造了條件。單向傳導(dǎo)阻滯產(chǎn)生的原因目前認(rèn)為有：

(1)激動綜合現(xiàn)象在順向傳導(dǎo)過程中，激動從一般纖維分散到多股纖維中去，減弱了激動的效力，以致不能傳布下去；而從相反方面?zhèn)鞑嫉募?，于?shù)個纖維束同時傳向一個纖維束，激動發(fā)生綜合，效力增強，可以傳導(dǎo)過去。

(2)不均勻病態(tài)生理某處心肌組織由于病態(tài)生理的嚴(yán)重不均勻，當(dāng)激動從病態(tài)嚴(yán)重的一端傳入，在電勢強盛之時，尚能傳入，以后雖有遞減傳導(dǎo)，但遇到的傳導(dǎo)“阻力”越來越小，因而可以通過。但是當(dāng)激動從病態(tài)輕的一方向病態(tài)重的一方傳導(dǎo)時，不僅發(fā)生遞減性傳導(dǎo)，而且遇到的傳導(dǎo)阻力也越來越大，最后終于不能通過，而產(chǎn)生單向傳導(dǎo)阻滯。

2．單向傳導(dǎo)阻滯單向阻滯是傳導(dǎo)阻滯中的一種常見形式，即興143.遞減性傳導(dǎo)指傳導(dǎo)速度逐漸減慢的現(xiàn)象。遞減性傳導(dǎo)發(fā)生的原因為：興奮擴布的前方組織由于各種原因跨膜電位愈來愈小或空間常數(shù)愈來愈小,以致傳導(dǎo)速度愈來愈慢,逐漸發(fā)展至傳導(dǎo)中斷。當(dāng)興奮傳導(dǎo)到膜電位小于-60mＶ的部位時,快反應(yīng)電位轉(zhuǎn)變?yōu)槁磻?yīng)電位,傳導(dǎo)性降低,而且所產(chǎn)生的興奮也從“全或無性”變?yōu)椤胺旨壭浴?因此傳導(dǎo)性隨膜電位的減小而逐漸降低,形成遞減性傳導(dǎo)(詳見第三十七章第二節(jié)遞減性傳導(dǎo))。

3.遞減性傳導(dǎo)指傳導(dǎo)速度逐漸減慢的現(xiàn)象。遞減性傳導(dǎo)發(fā)生的154．不均勻傳導(dǎo)激動在某組織中傳布時,由于該組織解剖生理特點,激動在各局部傳導(dǎo)性能不均齊、不同步,激動波峰前進(jìn)速度參差不齊,降低了激動傳布的效力,稱為不均勻性傳導(dǎo)。這種情況在纖維粗細(xì)不均勻而又分布散漫的交界區(qū)(尤其是結(jié)區(qū))較易發(fā)生。在心肌梗死心臟缺血時,不同部位的肌纖維受損程度不一,激動在其中傳布時,亦可發(fā)生不均勻傳導(dǎo),形成傳導(dǎo)障礙。

4．不均勻傳導(dǎo)激動在某組織中傳布時,由于該組織解剖生理165.差異性傳導(dǎo)室上性沖動由于生理性傳導(dǎo)異常,造成心室除極順序變化,使QRS波群有異于正常的現(xiàn)象，稱為心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，可分為心室相性和非心室相性室內(nèi)差異性傳導(dǎo)兩類。前者由提早發(fā)生的室上性沖動引起；后者指房室交界處逸搏與竇性激動形態(tài)不同而言。差異性傳導(dǎo)發(fā)生的機制有以下幾種可能性：5.差異性傳導(dǎo)室上性沖動由于生理性傳導(dǎo)異常,造成心室17①房交界區(qū)與希氏束縱向分離,造成心室除極不同步；②馬氏纖維傳導(dǎo)；③激動起源于分支或結(jié)下發(fā)生“4”時相傳導(dǎo)阻滯(詳見第三十七章第二節(jié)室內(nèi)差異性傳導(dǎo))。

6.超常傳導(dǎo)正常動作電位“3”時相的末期有一超常應(yīng)激相（SupernirmalExcitabilityphase）,在此相閾下刺激也可以產(chǎn)生過早搏動,稱之為超常應(yīng)激現(xiàn)象。超常應(yīng)激的產(chǎn)生是由于心肌細(xì)胞在超常相的膜電位值小于完全恢復(fù)期,其膜電位更接近閾電位,所以強度較小的“閾下刺激”即可使心肌除極達(dá)到閾電位而誘發(fā)激動，以至心肌在完全恢復(fù)期之前出現(xiàn)了傳導(dǎo)速度相對改善,稱為超常傳導(dǎo)。這種超常傳導(dǎo)多見于房室交界區(qū),也可見于束支以及房內(nèi)或室內(nèi)浦肯野纖維網(wǎng)。過去文獻(xiàn)報告,超常傳導(dǎo)見于房室交界區(qū)傳導(dǎo)阻滯，在正常心臟則見不到這種現(xiàn)象，即在傳導(dǎo)阻滯的病例，在一次興奮后的有效不應(yīng)期中傳導(dǎo)的室上性激動,本應(yīng)發(fā)生傳導(dǎo)阻滯,卻意外地出現(xiàn)了沖動傳導(dǎo)，或者在相對不應(yīng)期中傳導(dǎo)的室上性沖動,本應(yīng)發(fā)生傳導(dǎo)延遲,卻意外地出現(xiàn)了傳導(dǎo)加快。關(guān)于超常傳導(dǎo)的產(chǎn)生機制,有人認(rèn)為是由于房室交界區(qū)內(nèi)存在著兩種不同長度的不應(yīng)期所致。如①房交界區(qū)與希氏束縱向分離,造成心室除極不同步；②馬氏纖維傳18圖2-14所示，房室交界區(qū)上部的不應(yīng)期長于下部的不應(yīng)期,由于交界區(qū)不應(yīng)期長于竇性周期,使第2、4、……10個竇性沖動不能下傳,因而在交界區(qū)上部造成2:1阻滯,而在交界區(qū)下部則為1∶1傳導(dǎo),當(dāng)?shù)?個竇性沖動越過交界區(qū)上部時,交界區(qū)下部第2個沖動的不應(yīng)期已經(jīng)消失,于是沖動便通過交界區(qū)下傳,奪獲了心室(C),其R-P(2-C)很短,而第9個沖動的R-P很長,不能下傳到心室。近年來,Damato、Naru1a在正常狗中發(fā)現(xiàn)房間束、希氏束分支,有超常傳導(dǎo)現(xiàn)象。Agha報告人類中無論左房或右房都可見到相對不應(yīng)期后有90～l40ms的超常傳導(dǎo)相，然后是完全恢復(fù)傳導(dǎo)相。測定超常傳導(dǎo)相,可以作為觀察抗心律失常藥物藥理的客觀指標(biāo),如雙異丙毗安、利多卡因可使SNC縮短,乙胺碘映可使不同SNC消失,異搏定的作用恰恰相反,可使SNC延長(詳見第三十七章第二節(jié)超常傳導(dǎo)和偽超常傳導(dǎo))。

圖2-14所示，房室交界區(qū)上部的不應(yīng)期長于下部的不應(yīng)期,由于19圖2-14產(chǎn)生房室超常傳導(dǎo)的機制示意圖

A：心房A-V：房室交界區(qū)V：心室C：超常傳導(dǎo)引起的心室奪獲

長方形點狀區(qū)代表不應(yīng)期

圖2-14產(chǎn)生房室超常傳導(dǎo)的機制示意圖

207．空隙現(xiàn)象(gapphenimtnon)即“偽超常傳導(dǎo)(詳見第三十七章第二節(jié)超常傳導(dǎo)和偽超常傳導(dǎo))。

7．空隙現(xiàn)象(gapphenimtnon)即“偽超常218．魏登斯基現(xiàn)象魏登斯基(1886)在研究神經(jīng)應(yīng)激時發(fā)現(xiàn)，強刺激可能使其應(yīng)激值降低。魏氏等在分離的神經(jīng)肌肉纖維測驗中發(fā)現(xiàn),在給予一個最大電刺激以后,可以出現(xiàn)神經(jīng)纖維的應(yīng)激性相對的改善,使原來的閾下刺激產(chǎn)生原本不應(yīng)出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng),稱為魏登斯基現(xiàn)象。它和超常傳導(dǎo)相似，也是在心臟受抑制的狀態(tài)下,暫時改善其傳導(dǎo)機能的一種保護性機制,它對于防止心臟陷于停搏或促進(jìn)心室停搏的自然恢復(fù)有重要意義。魏登斯基現(xiàn)象包括兩種反應(yīng)形式，一是魏登斯基易作用(Wedenskyraci1itation),二是魏登斯基效應(yīng)（Wedenskyeffect），詳見第三十七章第一節(jié)魏登斯基現(xiàn)象。

8．魏登斯基現(xiàn)象魏登斯基(1886)在研究神經(jīng)應(yīng)激時22

9．干擾與脫節(jié)干擾和脫節(jié)是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中常見的電生理現(xiàn)象,也是造成復(fù)雜心律失常的原因之一。任何一部分心肌組織,包括特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)在內(nèi),在發(fā)生一次興奮之后都會有一定的不應(yīng)期存在,若接踵而來的沖動落在了前一沖動的有效不應(yīng)期中,則后來的沖動便不能引起心肌組織的反應(yīng),而造成傳導(dǎo)中斷;若落于前一沖動的相對不應(yīng)期中,則只能引起微弱的反應(yīng)而緩慢下傳，此種現(xiàn)象稱為干擾,屬于生理傳導(dǎo)障礙。若心臟中存在兩個起搏點并行發(fā)出沖動,由產(chǎn)生一系列的干擾現(xiàn)象,使心臟的兩部分在兩個起搏點的控制下分開活動,稱為干擾性脫節(jié)。9．干擾與脫節(jié)干擾和脫節(jié)是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中常見的電生理23根據(jù)干擾發(fā)生的部位可分為：竇房干擾、房內(nèi)干擾、房室交界區(qū)干擾、室內(nèi)干擾四種。根據(jù)脫節(jié)的程度可分為完全性干擾脫節(jié)和不完全性干擾脫節(jié)兩種。前者是指心房和心室分別由兩個節(jié)律點所控制而相互無關(guān),后者是指心房或心室奪獲搏動。根據(jù)奪獲程度和性質(zhì)的不同,可分為全部奪獲(奪獲搏動)、部分奪獲(融合搏動)、意外奪獲(超常傳導(dǎo))及企圖奪獲(隱匿性傳導(dǎo))，詳見第三十三章干擾與脫節(jié)。

根據(jù)干擾發(fā)生的部位可分為：竇房干擾、房內(nèi)干擾、房室交界區(qū)干擾2410．隱匿性傳導(dǎo)興奮傳入某一部位時,本身雖未能傳導(dǎo)通過,但其產(chǎn)生的不應(yīng)期對下一個興奮的傳導(dǎo)有抑制作用而形成傳導(dǎo)阻滯,稱為隱匿性傳導(dǎo)。當(dāng)心房撲動或顫動時,房室交界區(qū)內(nèi)的隱匿性傳導(dǎo)可影響心房下傳的興奮,使心室律更不規(guī)則(詳見第三十七章第一節(jié)隱匿性傳導(dǎo))。

10．隱匿性傳導(dǎo)興奮傳入某一部位時,本身雖未能傳導(dǎo)通25(二)折返激動折返激動(impu1ser66ntry)是指興奮在心臟內(nèi)一定部位產(chǎn)生后,由于傳導(dǎo)異常,可通過不同路徑回到原先興奮產(chǎn)生的部位而引起再興奮。折返激動可形成各種快速性心律失常,如房性、室性過早搏動,心動過速,撲動和顫動,稱折返型心律失常。

1．折返激動的類型興奮折返的類型按折返的區(qū)域或折返途徑的長度分為大折返和微折返。大折返即大循環(huán)圈折返(macro-circuitr6entry),其折返途徑長,根據(jù)wict等的計算,折返途徑的長度(I)應(yīng)超過不應(yīng)期(RP)與激動傳導(dǎo)速度(V)的乘積,即I〉RP×V，大折返途徑應(yīng)大于7.5cm,故大折返多見于希氏束分支間或房室旁道與房室間的折返。大折返一般不為“保護性阻滯”所包圍,故易被切斷而終止。微折返即微循環(huán)圈折返(Micro-(二)折返激動折返激動(impu1ser66nt26cicuictr6cntry)，其折返途徑較短,根據(jù)前述計算僅需超過7.5mm。在心臟各處均可發(fā)生微折返,在心肌缺血、心肌梗死等病理情況下,由于心肌電生理發(fā)生不均勻的改變,或快反應(yīng)細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槁磻?yīng)細(xì)胞,均可以形成微折返。微折返可以被“保護性阻滯”所包圍,故不易被切斷。cicuictr6cntry)，其折返途徑較短,根據(jù)前述計算27按折返的數(shù)量可分為單折返與復(fù)折返；按折返徑路的結(jié)構(gòu)可分為在不同分支間的環(huán)路和同一分支內(nèi)的反射；按折返的性狀,可分為規(guī)律性和散亂性折返,散亂性折返指無固定的折返環(huán)路,如心室顫動。

按折返的數(shù)量可分為單折返與復(fù)折返；按折返徑路的結(jié)構(gòu)28Horrman和Roscn將折返活動分為隨機折返和順序折返兩類。隨機折返最常見于心房顫動和心室顫動,而順序折返則可引起其他大多數(shù)心律失常。上述兩種折返機制的主要區(qū)別是∶隨機折返的環(huán)路大小和部位隨時間不斷發(fā)生改變,而順序折返的環(huán)路和部位則相對固定。

另外，按折返在心臟發(fā)生的部位又可分為竇房結(jié)折返(包括竇房結(jié)內(nèi)折返和竇房折返)、心房內(nèi)折返、房室結(jié)折返、房室折返、室內(nèi)折返（又可分為希氏束折返、束支折返、梗死區(qū)折返)。

Horrman和Roscn將折返活動分為隨機折返和順序折返292．折返激動發(fā)生機制

（1）折返激動的過程以心室內(nèi)的“浦肯野纖維—心室肌環(huán)路”為例來說明折返激動的過程(圖2-15)。圖中浦肯野纖維的主支分A、B兩個分支,正常情況下如圖2-15（1）所示,激動從主支下傳同時通過A、B兩分支向心室肌纖維傳導(dǎo)并相遇,因各自遭遇到對方的不應(yīng)期而共同消失。2．折返激動發(fā)生機制

（1）折返激動的過程以心室內(nèi)的30圖2-15（2）為單純傳導(dǎo)緩慢的情況,由于A、B兩支均傳導(dǎo)緩慢，在其激動到達(dá)心室肌纖維前,心室肌已接受從其他方向傳導(dǎo)的激動,并由A、B兩支作逆向傳導(dǎo),但均因遭遇對方的不應(yīng)期而共同消失,故不形成折返激動。圖2-15（3）只有單向阻滯,而并無傳導(dǎo)減慢的情況,在B支處有一單向阻滯區(qū),激動不能通過此區(qū)域作順向傳導(dǎo),但可作逆向傳導(dǎo),結(jié)果是興奮激動從主支傳出后在B支處受阻,而A支下傳興奮心肌,同時又可逆行通過B支又回到主支,但因傳導(dǎo)較速,當(dāng)其傳回主支時,主支尚未脫離不應(yīng)期,不能接受刺激,故不能形成折返激動。圖2-15（4）為既有單向阻滯,又有傳導(dǎo)減慢的情況,當(dāng)激動從主支傳出后,在B支因單向阻滯而受阻,激動沿A支下傳至心室，通過B支逆?zhèn)髦林髦?由于傳導(dǎo)減慢,當(dāng)激動傳至主支時,主支已脫離不應(yīng)期,再次接受刺激而形成折返激動,如此周而復(fù)始，形成異位心律。

圖2-15（2）為單純傳導(dǎo)緩慢的情況,由于A、B兩支均傳導(dǎo)緩31（2）折返激動的條件由前述所知,形成折返激動有三個基本條件,即①折返通路；②單向傳導(dǎo)阻滯；③激動在慢徑路的傳導(dǎo)速度慢,并超過快徑路的不應(yīng)期。

（2）折返激動的條件由前述所知,形成折返激動有三個基本32心律失常的電生理基礎(chǔ)課件33圖2-15浦肯野纖維一心室肌環(huán)路內(nèi)的興奮折返示意圖

箭頭表示興奮傳導(dǎo)方向；斜線區(qū)為單向阻滯區(qū)

圖2-15浦肯野纖維一心室肌環(huán)路內(nèi)的興奮折返示意圖

34①折返通路在心臟的某一部位,結(jié)構(gòu)上或功能上分為兩條或多條徑路。功能性雙徑路的電生理基礎(chǔ)是相鄰心肌細(xì)胞之間不應(yīng)期長短不等,引起功能性縱向分離。折返通路可存在于心臟的不同部位,如結(jié)間通路、房室結(jié)內(nèi)迷宮樣結(jié)構(gòu)、希氏束及其分支、浦肯野纖維的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其末梢與心室連接處、附加束等。

②單向傳導(dǎo)阻滯多見于心肌在結(jié)構(gòu)上有復(fù)雜分支或兩種性質(zhì)不同細(xì)胞相銜接的部位,如房室交界區(qū)、浦肯野纖維和心室肌的環(huán)路結(jié)構(gòu)等。其原因為浦肯野纖維到心室肌纖維的順向傳導(dǎo)是從小面組膜到大面組膜,電密度趨向于分散和減低,傳導(dǎo)性降低;反之,從心室肌纖維到浦肯野纖維的逆向傳導(dǎo)則是從大面膜到小面膜,其電密度趨向于集中和增強,傳導(dǎo)性增高,故該環(huán)路順向傳導(dǎo)容易發(fā)生阻滯,逆向傳導(dǎo)不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。

③激動在慢徑路的傳導(dǎo)速度慢,并超過快徑路的不應(yīng)期激動沿慢徑路傳導(dǎo)速度慢,在傳至快徑路之前,快徑路已脫離不應(yīng)期,使回返激動得以通過,井不斷地沿單方向(與單向阻滯相反的方向)循環(huán)運行。

緩慢傳導(dǎo)是鈉電導(dǎo)異?；蚵磻?yīng)細(xì)胞形成的結(jié)果。在浦肯野纖維中除極化的上升幅度降低(傳導(dǎo)變慢),動作電位待續(xù)時間明顯縮短,不應(yīng)期也隨之縮短,這種電生理特點可解釋當(dāng)傳導(dǎo)組織有功能性縱向分離時,為什么慢徑路的有效不應(yīng)期往往短于快徑路。

①折返通路在心臟的某一部位,結(jié)構(gòu)上或功能上分為兩條或多條35(3)反射性折返折返的另一種形式是反射性折返(rerlectiontypeorre6ntry)，它是指在無分支的浦肯野纖維束上發(fā)生的興奮折返。這種折返過程是在興奮通過一段傳導(dǎo)性被抑制的纖維時發(fā)生。當(dāng)興奮纖維束的一端通過抑制區(qū)緩慢向另一端傳導(dǎo)后,又會從該端反向傳回來而使原來興奮傳出的一端發(fā)生第2次興奮。由于這種興奮折返與一般興奮折返過程不同,故schmictt和Erlang6r(1928)稱之為反射性折返。以后Wict等(1972)應(yīng)用微電極技術(shù)證明了該現(xiàn)象的存在。但最近m66等認(rèn)為Wict等所描述的這種折返模式不可能存在,他們提出了新的解釋：認(rèn)為這種興奮折返是通過電緊張電流流經(jīng)傳導(dǎo)抑制區(qū)引起右側(cè)端產(chǎn)生電緊張電位,當(dāng)該電位達(dá)到閾電位時引起該細(xì)胞爆發(fā)動作電位,該動作電位又通過電緊張性的影響反過來影響近側(cè)端,而使近側(cè)端發(fā)生第2次興奮。由于電緊張電位變化的速度與影響的范圍由局部組織的時間常數(shù)與空間常數(shù)所決定的,要引起這種折返必須使興奮從左側(cè)端至右側(cè)端發(fā)生興奮的時間,加上興奮通過電緊張性影響反過來引起左側(cè)端發(fā)生再興奮的時間之和大于左側(cè)端細(xì)胞的不應(yīng)期。他們以令人信服的實驗?zāi)Ｐ妥C實了這一興奮折返機制。

按照折返激動的原理,凡能加速傳導(dǎo)或延長不應(yīng)期的因素,均可使折返中斷,有抗心律失常作用。若進(jìn)一步抑制傳導(dǎo)使單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯,則可使興奮折返中斷而制止心律失常。電擊復(fù)律治療心律失常的原理就是應(yīng)用強大的電擊刺激,在心臟內(nèi)引起興奮和不應(yīng)期,使興奮折返中斷,異位快速節(jié)律消失,然后由竇房結(jié)自動起搏而恢復(fù)正常節(jié)律。

(3)反射性折返折返的另一種形式是反射性折返(rerl36三、激動形成和傳導(dǎo)同時失常

在某些心律失常的發(fā)生機制中,激動形成和傳導(dǎo)性異常(simu1taneousabnorma1itionof,impu1segen6rationandconduetion)可以合并存在,其最典型的例子是并行心律,反復(fù)搏動,異位心律傳出阻滯等。本文僅將并行心律和反復(fù)搏動介紹如下：

三、激動形成和傳導(dǎo)同時失常

在某些心律失常的發(fā)生機制37(一)并行心律心臟內(nèi)除了竇房結(jié)的起搏點以外,還同時存在一個獨立活動的異位起搏點,形成兩個固定心律,后者周圍有保護帶完全按其自身節(jié)律進(jìn)行活動，不受竇性沖動的影響,這樣心室(或心房)受到兩個節(jié)律點的雙重控制,稱為并行心律(parassystole)。

并行性心律的電生理基礎(chǔ)是在心臟的某小范圍區(qū)域內(nèi),由于各種病因使細(xì)胞缺血、缺氧、變性等,致膜通透性發(fā)生改變,造成不同程度的膜電位降低,其中有些細(xì)胞復(fù)極延緩,導(dǎo)致動作電位時間延