臨床循證研究的方法學(xué)(第一講 循證醫(yī)學(xué)研究的特點)赤峰第二醫(yī)院劉春玲

臨床循證研究的方法學(xué)

（第一講循證醫(yī)學(xué)研究的特點）赤峰第二醫(yī)院科研科劉春玲臨床循證研究的方法學(xué)

強(qiáng)調(diào)的是循證醫(yī)學(xué)的研究與評價，基于實踐-理論–再實踐–再理論的認(rèn)識論原則，通過循證醫(yī)學(xué)實踐的檢驗，證明當(dāng)前最佳證據(jù)未必都是“真理”，因此，往往會“倒逼”開展深入而務(wù)實的臨床研究。循證醫(yī)學(xué)研究的特點

（第十三章）務(wù)實性

前沿性

立題研究的基礎(chǔ)性要素

循證醫(yī)學(xué)實踐中的醫(yī)德倫理

4123循證醫(yī)學(xué)研究設(shè)計方案抉擇特點

循證醫(yī)學(xué)立題研究的質(zhì)量評價參考建議

65循證醫(yī)學(xué)本質(zhì)是“用證”，而用證的過程中發(fā)現(xiàn)證據(jù)缺乏，證據(jù)的質(zhì)量欠佳或證據(jù)存在的缺陷而需要進(jìn)一步開展研究，則進(jìn)入“創(chuàng)證”過程，即所謂的循證醫(yī)學(xué)研究。

循證醫(yī)學(xué)的研究都源于臨床的醫(yī)療實踐，而最終的研究成果又是用于指導(dǎo)臨床，為進(jìn)一步提高臨床醫(yī)療水平、促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展服務(wù)。第一節(jié)務(wù)實性一、源于臨床實踐的深入探討

循證醫(yī)學(xué)臨床實踐，本身在于應(yīng)用當(dāng)前最佳成果去解決臨床具體患者的難題，實踐之后經(jīng)過分析評估，往往發(fā)現(xiàn)被應(yīng)用證據(jù)的價值所在，但可能存在著某種不足，或許是缺陷，或許有某種謬誤，因此，有進(jìn)一步研究的必要，于是就可以構(gòu)思進(jìn)行更為深入的研討。第一節(jié)務(wù)實性二、臨床需求的針對性循證醫(yī)學(xué)的研究是針對臨床醫(yī)療中診治的具體問題展開，是永無止境的。即使當(dāng)時認(rèn)為是“最佳水平”，但絕不會是十全十美的，對臨床的需求而言，總會存在一定差距。因此，為了更理想的結(jié)果，就需要有針對性地展開深入研究。這類針對性強(qiáng)的臨床研究，是臨床醫(yī)療工作中十分需求的。例如：為了防治頸動脈狹窄導(dǎo)致腦血管病的意外事件（腦缺血卒中、暫時性腦缺血發(fā)作等事件）20世紀(jì)五、六十年代：大腦中動脈與頸動脈搭橋手術(shù)效果佳經(jīng)過臨床研究，八十年代時證明內(nèi)科藥物治療效果更好，九十年代又開展有一定風(fēng)險的頸動脈狹窄斑塊微創(chuàng)環(huán)切術(shù)輔助治療現(xiàn)在，介入性支架治療，其效果及術(shù)后的預(yù)后等還需進(jìn)一步研究。第一節(jié)務(wù)實性三、適用性強(qiáng)

循證醫(yī)學(xué)的研究都是圍繞著解決臨床診治過程中的難題而展開的，盡管其從個體的醫(yī)療實踐中去發(fā)掘與歸納分析問題，但最后升華出研究的問題，無不是為了更好地去解決臨床醫(yī)療中的難題服務(wù)的。因此，無論是循證醫(yī)學(xué)的始創(chuàng)性臨床研究，還是二次的文獻(xiàn)綜合性評價研究，都具有臨床較強(qiáng)的適用性和實用性。第二節(jié)前沿性一、循證醫(yī)學(xué)臨床實踐的前沿性特點用于解決患者問題的診治措施，體現(xiàn)臨床醫(yī)療實踐中的價值

1、可靠的科學(xué)證據(jù)

2、與時俱進(jìn)，最新、最好的3、會引發(fā)后續(xù)深入研究

強(qiáng)調(diào)：堅持“實踐是檢驗真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”基本原則

許多臨床診治措施，經(jīng)過長期臨床醫(yī)療實踐的反復(fù)驗證，被證明依然是最有效的，不差于新藥物和治療手段。例如：洋地黃強(qiáng)心劑治療心力衰竭第二節(jié)前沿性二、循證醫(yī)學(xué)研究的前沿性特點帶著問題去檢索與分析、評價文獻(xiàn)，探索解決問題的最佳措施(證據(jù))的實踐，本身就是了解與掌控前沿性成果的文獻(xiàn)研究，也是促進(jìn)某一問題研究的基礎(chǔ)。需研究的課題患者具體難題代表性的難題檢索文獻(xiàn)信息資料科學(xué)的整理獲得資料嚴(yán)格評價（質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）解決個體患者的具體難題檢索與分析最佳措施(證據(jù))解決問題立題研究普遍性代表性最前沿證據(jù)第三節(jié)立題研究的基礎(chǔ)性要素循證醫(yī)學(xué)立題研究的特點：1、研究選題和立題的自由度：循證醫(yī)學(xué)研究的課題，往往是基于臨床醫(yī)療專業(yè)發(fā)展的需要，而且研究者也往往有著個人專業(yè)性的濃烈興趣，因而在研究選題與立題方面有相對的自由度，不同于國家規(guī)劃的臨床科研課題以及某種新藥的臨床試驗2、研究范圍的廣泛和多樣性：從循證醫(yī)學(xué)臨床實踐出發(fā)，為深入探究更佳證據(jù)、進(jìn)一步提高臨床醫(yī)療水平，重點無不涉及疾病的病因、發(fā)病或加重疾病發(fā)展的危險因素、如何早期正確診斷疾病、如何有效地防治疾病、改善預(yù)后以及促進(jìn)康復(fù)。第三節(jié)立題研究的基礎(chǔ)性要素基礎(chǔ)性要素：一、立題研究的重要臨床價值二、立題研究要有科學(xué)性三、立題研究要有可行性第三節(jié)立題研究的基礎(chǔ)性要素一、立題研究的重要臨床價值立題研究首先應(yīng)明確本身對提高臨床醫(yī)療水平的價值，根據(jù)有關(guān)試驗干預(yù)的假設(shè)水平，預(yù)測可能產(chǎn)生的客觀效果，通過具體設(shè)計的量化指標(biāo)的數(shù)據(jù)，以評估臨床循證研究的意義和價值第三節(jié)立題研究的基礎(chǔ)性要素二、立題研究要有科學(xué)性循證醫(yī)學(xué)立題研究，通常是在臨床實踐中，有著經(jīng)過嚴(yán)格科學(xué)評價的基礎(chǔ)工作的，因此，但凡被研究的課題優(yōu)勢體現(xiàn)在其科學(xué)性方面：1、某些（個）臨床實踐中有價值的東西，卻因科學(xué)論據(jù)不足，而需進(jìn)一步深究真?zhèn)危?、或者是有著系列的偏倚因素影響，而必須重新做科學(xué)論證?？傊?，對立題研究的科學(xué)性應(yīng)予客觀而系統(tǒng)的闡明第三節(jié)立題研究的基礎(chǔ)性要素三、立題研究要有可行性（四點）（一）學(xué)術(shù)技術(shù)力量的可行性1、高水平的專業(yè)、技術(shù)人員（分工和合作）2、時間有保證（二）研究資源的可行性1、回顧性的研究（1）完整的既往臨床資料（2）準(zhǔn)確可靠的被應(yīng)用的各項指標(biāo)和數(shù)據(jù)2、前瞻性的臨床循證研究（1）研究對象（患者）來源要有保障（2）研究對象（患者）要有良好的依從性第三節(jié)立題研究的基礎(chǔ)性要素（三）研究環(huán)境與設(shè)備、實驗條件的可行性1、良好的工作環(huán)境，安靜、無干擾2、臨床研究所需的特殊檢查設(shè)備3、保證實驗室的儀器、試劑標(biāo)準(zhǔn)化4、檢查資料科學(xué)可靠、重復(fù)性好，力爭誤差值的容許度最小。（四）經(jīng)費保障的可行性

1、爭取國家與單位支持2、多渠道籌措第四節(jié)循證醫(yī)學(xué)實踐中的醫(yī)德倫理醫(yī)生是循證醫(yī)學(xué)臨床實踐中認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)則的主體推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)實踐會改善醫(yī)患關(guān)系：1、患者信任：把醫(yī)生看成“神”和白衣天使，信任醫(yī)生，不忌諱自己的隱私2、合作關(guān)系：循證臨床科研中，醫(yī)生和患者成為互相合作奉獻(xiàn)的互動關(guān)系所以，作為循證醫(yī)學(xué)實踐主體的醫(yī)生，在自己的工作中務(wù)必保證自己的醫(yī)德高尚，作風(fēng)高雅，語言舉止文明，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹可親，充分顯示現(xiàn)代水平醫(yī)生的風(fēng)采。第四節(jié)循證醫(yī)學(xué)實踐中的醫(yī)德倫理循證醫(yī)學(xué)實踐