入院記錄的書(shū)寫(xiě)

入院記錄章丘市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)容

(一)首次入院記錄(二)再次或多次入院記錄(三)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄(四)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄㈠首次入院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：一般項(xiàng)目、病史、體格檢查、專(zhuān)科檢查、輔助檢查、初步診斷和醫(yī)師簽名。注意事項(xiàng)：年齡：1月以?xún)?nèi)記錄至天，1歲以下記錄至月或幾個(gè)月零幾天，10歲以?xún)?nèi)者記錄至歲。

㈠首次入院記錄注意事項(xiàng)：

入院時(shí)間和病史采集時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘。

病史敘述者分為患者、患者親屬和患者關(guān)系人?！局髟V】書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。注意事項(xiàng)：書(shū)寫(xiě)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。有多個(gè)癥狀時(shí)按時(shí)間的先后順序書(shū)寫(xiě)。病史復(fù)雜時(shí)要進(jìn)行歸納，必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。字?jǐn)?shù)少于20個(gè)。【主訴】主訴癥狀多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過(guò)3個(gè)。主訴一般用癥狀學(xué)名詞，原則上不用診斷名稱(chēng)或輔助檢查結(jié)果代替。特殊特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（如化療、放療）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化療。無(wú)癥狀（或體征）的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)影像檢查異常結(jié)果也可作為主訴，如查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音3天；發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月?！粳F(xiàn)病史】現(xiàn)病史描寫(xiě)的內(nèi)容要與主訴相符。書(shū)寫(xiě)應(yīng)注意層次清晰，盡可能反映疾病的發(fā)展和演變。凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。

【現(xiàn)病史】發(fā)病情況：發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解和加劇因素以及演變發(fā)展情況?！粳F(xiàn)病史】伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述其與主要癥狀之間的關(guān)系。發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)和結(jié)果：患者入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加“”。發(fā)病以來(lái)的一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便和體重?！酒渌∈贰考韧罚杭韧话憬】禒顩r、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物和藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：出生地、居留地、煙