甲狀腺功能減退癥教學(xué)課件

甲狀腺功能減退癥陳曉銘cxmgood@126.comHypothyroidism

甲狀腺功能減退癥陳曉銘cxmgood@126.comHypCompanyLogo2講授主要內(nèi)容概述分類診斷治療特殊問題CompanyLogo2講授主要內(nèi)容概CompanyLogo3

簡(jiǎn)稱甲減是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征定義CompanyLogo3定義CompanyLogo4患病率

約1%

女性較男性多見

隨年齡增加而上升

CompanyLogo4患病率約1%CompanyLogo5講授主要內(nèi)容概述分類診斷治療特殊問題CompanyLogo5講授主要內(nèi)容概CompanyLogo6根據(jù)病變部位分類

原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）繼發(fā)性甲減，又稱中樞性甲減（下丘腦和垂體病變）甲狀腺激素抵抗綜合征

CompanyLogo6根據(jù)病變部位分類原發(fā)性甲減（甲狀CompanyLogo7根據(jù)病因分類藥物性甲減手術(shù)后甲減放射碘治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減CompanyLogo7根據(jù)病因分類藥物性甲減CompanyLogo8根據(jù)甲減的程度分類

臨床甲減亞臨床甲減CompanyLogo8根據(jù)甲減的程度分類臨床甲減CompanyLogo9按起病年齡可分呆小病或克汀病幼年型甲減成年型甲減CompanyLogo9按起病年齡可分呆小病或克汀病CompanyLogo10講授主要內(nèi)容概述分類診斷治療特殊問題CompanyLogo10講授主要內(nèi)容概CompanyLogo11病史

甲狀腺疾病的病史和治療史

甲狀腺手術(shù)、甲亢131I治療；Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等。下丘腦、垂體及其周圍組織病變病史和治療史

產(chǎn)后大出血、垂體瘤病史和蝶鞍區(qū)手術(shù)史

CompanyLogo11病史甲狀腺疾病的病史和治療CompanyLogo12發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，病情輕的早期病人常缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

CompanyLogo12發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，病情輕的早期CompanyLogo13臨床表現(xiàn)

畏寒、乏力、少汗嗜睡、記憶力減退體重增加納差、便秘女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕CompanyLogo13臨床表現(xiàn)畏寒、乏力、少汗CompanyLogo14典型病人

可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)，脈率緩慢。本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭體格檢查

CompanyLogo14典型病人體格檢查CompanyLogo15CompanyLogo15CompanyLogo16CompanyLogo16CompanyLogo17CompanyLogo17CompanyLogo18CompanyLogo18CompanyLogo19CompanyLogo19CompanyLogo20兒童甲減往往表現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩、骨齡延遲青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷體格檢查

CompanyLogo20兒童甲減往往表現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩、骨齡延CompanyLogo21TSHTT4、FT4、TT3、FT3TPOAbTgAb

實(shí)驗(yàn)室診斷

CompanyLogo21TSH實(shí)驗(yàn)室診斷CompanyLogo22輕、中度正色素性貧血血清總膽固醇升高心肌酶譜可以升高部分病例血清泌乳素升高其它檢查

CompanyLogo22輕、中度正色素性貧血其它檢查CompanyLogo23甲減的診斷思路

CompanyLogo23甲減的診斷思路CompanyLogo24講授主要內(nèi)容概述分類診斷治療特殊問題CompanyLogo24講授主要內(nèi)容概CompanyLogo25

臨床甲減癥狀和體征消失

TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi)繼發(fā)性甲減不能把TSH作為治療指標(biāo)治療目標(biāo)

CompanyLogo25治療目標(biāo)CompanyLogo26

左甲狀腺素鈉（L-T4）甲狀腺片

替代治療藥物CompanyLogo26左甲狀腺素鈉（L-T4）替代治CompanyLogo27劑量取決于患者的年齡和體重

成年患者

L-T4替代劑量1.6-1.8μg/kg/天兒童需要較高的劑量，大約2.0μg/kg/天老年患者則需要較低的劑量，大約1.0μg/kg/天妊娠時(shí)的替代劑量需要增加30-50%甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代2.2μg/kg/天CompanyLogo27劑量取決于患者的年齡和體重CompanyLogo28服藥方法

一般從25-50μg/天開始每1-2周增加25μg

直到達(dá)到治療目標(biāo)缺血性心臟病者起始劑量宜小調(diào)整劑量宜慢防止誘發(fā)和加重心臟病CompanyLogo28服藥方法CompanyLogo29影響L-T4的因素影響T4的吸收的因素腸道吸收不良，氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等加速L-T4的清除的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物CompanyLogo29影響L-T4的因素CompanyLogo30監(jiān)測(cè)指標(biāo)

治療初期，每間隔4-6周測(cè)定激素指標(biāo)治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)CompanyLogo30監(jiān)測(cè)指標(biāo)治療初期，每間隔4-6THANKYOUSUCCESS2023/10/231可編輯THANKYOUSUCCESS2023/7/313CompanyLogo32講授主要內(nèi)容概述分類診斷治療特殊問題CompanyLogo32講授主要內(nèi)容概CompanyLogo33甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床甲減

妊娠與甲減粘液性水腫昏迷中樞性甲減甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征CompanyLogo33甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床CompanyLogo34

普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%

美國(guó)為4-8.5%

我國(guó)為0.91%-6.05%

女性多見，患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高

超過60歲的婦女中患病率達(dá)到20%左右

亞臨床甲減CompanyLogo34普通人群中的亞臨床甲減的患病率CompanyLogo35血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展為臨床甲減妊娠期亞臨床甲減對(duì)后代智力的影響亞臨床甲減的危害CompanyLogo35血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬CompanyLogo36TSH＞10mIU/L

主張給予L-T4替代治療治療的目標(biāo)和方法與臨床甲減一致TSH處于4.0-10mIU/L

不主張給予L-T4治療定期監(jiān)測(cè)TSH的變化亞臨床甲減治療

CompanyLogo36TSH＞10mIU/L亞臨床CompanyLogo37即60歲以上人群有甲狀腺手術(shù)有放射碘治療史者有甲狀腺疾病既往史有自身免疫疾病個(gè)人史和家族史者亞臨床甲減的篩查高危人群：CompanyLogo37即60歲以上人群亞臨床甲減的篩查CompanyLogo38甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床甲減

妊娠與甲減粘液性水腫昏迷中樞性甲減甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征CompanyLogo38甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床CompanyLogo39臨床甲減患者生育能力減低妊娠期母體甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒窘迫、早產(chǎn)以及低體重兒的發(fā)生有關(guān)妊娠與甲減CompanyLogo39臨床甲減患者生育能力減低妊娠與甲CompanyLogo40母體亞臨床甲減對(duì)胎兒腦發(fā)育的影響

在胎兒甲狀腺功能完全建立之前（妊娠前20周），母體的甲狀腺激素缺乏可以導(dǎo)致后代的神經(jīng)智力發(fā)育障礙妊娠17周患亞臨床甲減而未給予甲狀腺素治療母親的7-9歲的后代的智商（IQ）較對(duì)照組降低7分。給予患病母親L-T4替代治療的后代的智商與正常兒童沒有區(qū)別

CompanyLogo40母體亞臨床甲減對(duì)胎兒腦發(fā)育的影響CompanyLogo41TSH的參考范圍一般認(rèn)為在妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%。國(guó)際上部分學(xué)者提出2.5mU/L作為妊娠早期TSH的保守上限，＞2.5mU/L為妊娠期甲減CompanyLogo41TSH的參考范圍一般認(rèn)為在妊娠早CompanyLogo42TT4

的參考范圍推薦應(yīng)用TT4評(píng)估產(chǎn)婦的甲狀腺功能妊娠期間TT4增加為非妊娠時(shí)的1.5倍妊娠期間TSH正常、僅TT4低于100nmol/L（7.8μg/dL），可以診斷為低T4血癥CompanyLogo42TT4的參考范圍推薦應(yīng)用TT4CompanyLogo43妊娠前已經(jīng)確診的甲減需要調(diào)整L-T4劑量，使血清TSH達(dá)到正常值范圍內(nèi)，再考慮懷孕妊娠期間，L-T4替代劑量通常較非妊娠狀態(tài)時(shí)增加30%-50%治療

CompanyLogo43妊娠前已經(jīng)確診的甲減治療CompanyLogo44妊娠期間診斷為甲減立即進(jìn)行L-T4治療，使血清TSH盡快達(dá)到妊娠特異性正常值范圍。國(guó)外部分學(xué)者提出這個(gè)范圍應(yīng)當(dāng)是0.3-2.5mU/L。達(dá)到的時(shí)間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）每2-4周測(cè)定一次TSH、FT4、TT4，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整L-T4劑量。TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測(cè)一次TSH、FT4和TT4治療CompanyLogo44治療CompanyLogo45甲減的高危人群包括具有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者；具有甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和放射碘治療史者；有自身免疫性疾病個(gè)人史和家族史者，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、1型糖尿病等；既往發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或者血清甲狀腺自身抗體陽性者妊娠前的篩查

CompanyLogo45甲減的高危人群包括妊娠前的篩查CompanyLogo46甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床甲減

妊娠與甲減粘液性水腫昏迷中樞性甲減甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征CompanyLogo46甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床CompanyLogo47粘液性水腫昏迷由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造成多見于老年患者通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)預(yù)后差，死亡率達(dá)到20%CompanyLogo47粘液性水腫昏迷由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲CompanyLogo48臨床表現(xiàn)嗜睡、精神異常，僵木甚至昏迷皮膚蒼白、低體溫心動(dòng)過緩、呼吸衰竭和心力衰竭等CompanyLogo48臨床表現(xiàn)嗜睡、精神異常，僵木甚至CompanyLogo49治療

去除或治療誘因補(bǔ)充甲狀腺激素保溫伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機(jī)輔助呼吸低血壓和貧血嚴(yán)重者輸注全血靜脈滴注氫化可的松200-400mg/天其它支持療法CompanyLogo49治療去除或治療誘因CompanyLogo50甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床甲減

妊娠與甲減粘液性水腫昏迷中樞性甲減甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征CompanyLogo50甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床CompanyLogo51中樞性甲減的概述由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導(dǎo)致的甲狀腺激素合成減少患病率0.005%高發(fā)年齡在兒童和30-60歲成人CompanyLogo51中樞性甲減的概述由于垂體TSH或CompanyLogo52血清TSH和TT4的變化

TSH減低TT4減低但是約20%病例的血清TSH濃度正?；蛘咻p度升高（10mU/L）

CompanyLogo52血清TSH和TT4的變化

TSHCompanyLogo53病因先天性垂體發(fā)育不全中線發(fā)育缺陷兒童

：顱咽管瘤成人

：垂體大腺瘤垂體接受手術(shù)和照射頭部損傷Sheehan綜合征淋巴細(xì)胞性垂體炎等接受多巴胺治療時(shí)長(zhǎng)期L-T4替代的患者CompanyLogo53病因先天性CompanyLogo54中樞性甲減與原發(fā)性甲減鑒別

基礎(chǔ)TSH中樞性減低原發(fā)性升高中樞性甲減（主要是下丘腦原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正?；蛘咻p度升高時(shí)，需要做TRH試驗(yàn)鑒別下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減TRH試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）CompanyLogo54中樞性甲減與原發(fā)性甲減鑒別基礎(chǔ)CompanyLogo55甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床甲減

妊娠與甲減粘液性水腫昏迷中樞性甲減甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征CompanyLogo55甲狀腺功能減退癥的特殊問題亞臨床CompanyLogo56本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)這類疾