2022年單病種質量管理工作實施方案最終定稿

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單病種質量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質量管理體系，提高醫(yī)療服務水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現根據《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的相關要求，結合醫(yī)院實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

進一步加強醫(yī)療質量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務水平，更好地保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

二、組織領導

（一）成立單病種質量管理領導小組：

為加強對六個單病種質量控制工作的領導，醫(yī)院成立單病種質量管理領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協(xié)調工作：

組

長：

成

員：

領導小組工作職責。定期研究、協(xié)調和解決有關在單病種質量控制過程中出現的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。領導小組下設辦公室，由醫(yī)務科負責單病種質量管理工作。

（二）成立單病種質量管理指導評價小組。名單如下。組

長：副組長：成

員：

指導評價小組工作職責。根據實施過程中存在的問題，向單病種質量管理領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫(yī)務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。

（三）各臨床科室成立單病種實施小組?？浦魅稳谓M長，護士長任副組長，科室醫(yī)療組長及業(yè)務骨干為成員。

單病種實施小組工作職責。認真執(zhí)行相關診療規(guī)范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

三、工作目標

通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規(guī)和質量控制指標，逐步掌握如何應用醫(yī)院優(yōu)化服務管理工具，提高醫(yī)療技術水平，改進醫(yī)院的服務流程，提高醫(yī)院服務質量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為。

四、多科協(xié)作機制

每年召開全院單病種質量管理工作會議，向臨床相關?？坪吐毮芸剖覅R報六個單病種的收治情況，動員相關收治科室做好單病種的質量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責。

醫(yī)務科。負責監(jiān)督單病種質量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規(guī)范。

病案室。負責監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調閱工作。

護理部。組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證臨床科室護理人員認真落實。

藥劑科。制定單病種的用藥規(guī)范，并負責監(jiān)督。

麻醉科：負責制定單病種手術麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。信息科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或信息系統(tǒng)獲取單病種上報的相關數據。

質控辦。根據單病種質量控制的評價標準，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續(xù)改進。采用歷史對照法（實施前后數據分析對比）或對照組方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進行數據分析對比），進行定期效果評估。

五、工作內容和安排

（一）基線調查和動員工作（2013年1月-2014年3月）

1、以六個單病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進行調查和動員工作，了解單病種質量管理實施過程中存在的問題，動員相關科室人員積極參與單病種質量控制。

2、根據六個單病種的icd編碼，檢索2013年4月至2013年12月底的六個單病種收治情況，初步了解我院2013年度單病種的基本質量控制指標。

3、12月，召開全院單病種質量管理工作會議，向臨床相關專科和職能科室匯報2013年度六個單病種的收治情況，動員相關收治科室做好單病種的質量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責。

醫(yī)務科。負責監(jiān)督單病種質量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規(guī)范。

病案室。負責監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調閱工作。

護理部。組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認真落實。

藥劑科。制定單病種的用藥規(guī)范，并負責監(jiān)督。

麻醉科。負責制定單病種手術麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。

信息科。協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或信息系統(tǒng)獲取單病種上報的相關數據。

質控辦。根據單病種質量控制的評價標準，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續(xù)改進。采用歷史對照法（實施前后數據分析對比）或對照組方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進行數據分析對比），進行定期效果評估。

（二）策劃和落實階段（2014年1月-2014年12月）

單病種質量管理是多學科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到衛(wèi)生部要求的六個單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協(xié)調與溝通，特別是加強醫(yī)療、護理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務。

1、制定方案并組織實施。臨床各?？坪拖嚓P的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案，并落實執(zhí)行。

各科室將六個“單病種質量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案在2014年2月28日前交醫(yī)務科。再由專家組組長匯總，在2014年3月1日前完成相關單病種的實施方案。

2、積極實施單病種質量管理診療規(guī)范和上報工作，強化科室單病種管理。（1）各?？瞥闪尾》N質量控制實施小組，小組成員包括科主任、護士長、醫(yī)生及護士等。主要負責單病種質量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實工作。

（2）確定單病種質量控制信息上報專人負責制度，并將信息報送人名單告之醫(yī)務科。

（3）從2014年3月1日起，各?？普介_展六個單病種的信息上報工作，制定單病種統(tǒng)計表，每月20日后將信息統(tǒng)計表報病案室，單病種質量分析表交醫(yī)務科。

3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系

（1）由質控辦協(xié)同單病種質量管理專家組，負責單病種質量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：六個單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。

（2）加強單病種醫(yī)療質量的統(tǒng)計分析和質量控制，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

二、急性心力衰竭（icd-10i05-i09，111-i13，i20-i25，伴+i50）

（一）實施左心室功能評價。

（二）到達醫(yī)院后即刻使用acei或arb。（有適應證，無禁忌證者）

（三）出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉換酶（ace）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（arb）。

（四）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（五）患者住院天數與住院費用，出院時情況。

（六）患者服務滿意度評價結果。

三、a、社區(qū)獲得性肺炎—住院、成人（icd-10j13-j15，j18.1）

（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。

（二）氧合評估。

（三）病原學診斷。

1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；

2.住院24小時以內，采集血、痰培養(yǎng)。

（四）入院4小時內接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。

1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；

2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；

3.目標抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評價與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數）。

（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（九）符合出院標準及時出院。

（十）患者住院天數與住院費用，出院時情況。

b、社區(qū)獲得性肺炎—住院、兒童（icd-10j13-j15，j18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）

1、住院時間病情嚴重程度評估。

2.氧合評估。

3.病原學檢測。

4.抗菌藥物使用時機。

5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。

6.住院72小時病情嚴重程度再評估。

7.抗菌藥物療程（天數）。

8.符合出院標準及時出院。

9.療效、住院天數、住院費用（元）。

四、腦梗死（icd-10i63）

（一）接診流程。

1.按照腦卒中接診流程；

2.神經功能缺損評估；

3.完成頭顱影像學檢查（ct）、實驗室檢查（血常規(guī)、急診生化、電解質、凝血功能檢查）、心電圖（ecg）、胸部x線等項檢查。

（二）到院后首劑使用阿司匹林或氯吡格雷（有適應癥、無禁忌癥患者）。

（三）到院48小時內抗血小板治療。使用阿司匹林（有禁忌癥者使用氯吡格雷。

（四）吞咽困難評價。

（五）血脂評價與管理。使用他丁類藥物（有適應癥，無禁忌癥者）。

（六）住院1周內接受血管功能評價。

（七）預防深靜脈血栓。

（八）康復評價與實施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。

（十二）患者住院天數與住院費用。

五、髖關節(jié)置換術（icd9-cm-381.51-52）

膝關節(jié)置換術（icd9-cm-381.54）

（一）實施手術前的評估與術前準備。

（二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（三）預防手術后深靜脈血栓形成。

（四）單側手術輸血量小于400ml。

（五）術后康復治療。

（六）內科原有疾病治療。

（七）手術后并發(fā)癥治療。

（八）為患者提供髖、膝關節(jié)置換術的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天內出院。

（十一）患者住院天數與住院費用。

六、冠狀動脈旁路移植術（icd9-cm-336.1）

（一）實施手術前的評估與術前準備。

（二）手術適應證與急診手術指征。

（三）使用乳房內動脈（胸廓內動脈）。

（四）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（五）術后活動性出血或血腫的再手術。

（六）手術后并發(fā)癥治療。

（七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術的健康教育。

（八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天內出院。

（十）患者住院天數與住院費用。

第二篇：單病種管理工作實施方案單病種質量管理工作實施方案

單病種質量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質量管理體系，提高醫(yī)療服務水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現根據《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》的相關要求，結合醫(yī)院實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

進一步加強醫(yī)療質量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務水平，更好地保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

二、組織領導

（一）成立單病種質量管理領導小組：

為加強對六個單病種質量控制工作的領導，醫(yī)院成立單病種質量管理領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協(xié)調工作：

組長：

成員：

領導小組工作職責。定期研究、協(xié)調和解決有關在單病種質量控制過程中出現的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。領導小組下設辦公室，由醫(yī)務科負責單病種質量管理工作。

（二）成立單病種質量管理指導評價小組。名單如下：組長：副組長：

成員：

指導評價小組工作職責。根據實施過程中存在的問題，向單病種質量管理領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫(yī)務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。

（三）各臨床科室成立單病種實施小組?？浦魅稳谓M長，護士長任副組長，科室醫(yī)療組長及業(yè)務骨干為成員。

單病種實施小組工作職責。認真執(zhí)行相關診療規(guī)范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

三、工作目標

通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規(guī)和質量控制指標，逐步掌握如何應用醫(yī)院優(yōu)化服務管理工具，提高醫(yī)療技術水平，改進醫(yī)院的服務流程，提高醫(yī)院服務質量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為。

四、多科協(xié)作機制

每年召開全院單病種質量管理工作會議，向臨床相關?？坪吐毮芸剖覅R報六個單病種的收治情況，動員相關收治科室做好單病種的質量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責。

醫(yī)務科。負責監(jiān)督單病種質量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規(guī)范。

病案室。負責監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調閱工作。

護理部。組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證臨床科室護理人員認真落實。

藥劑科。制定單病種的用藥規(guī)范，并負責監(jiān)督。

麻醉科。負責制定單病種手術麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。

信息科。協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或信息系統(tǒng)獲取單病種上報的相關數據。

質控辦。根據單病種質量控制的評價標準，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續(xù)改進。采用歷史對照法（實施前后數據分析對比）或對照組方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進行數據分析對比），進行定期效果評估。

五、工作內容和安排

（一）基線調查和動員工作（2013年1月-2014年3月）

1、以六個單病種為單位，分別與全院主要收治該種疾病的科室進行調查和動員工作，了解單病種質量管理實施過程中存在的問題，動員相關科室人員積極參與單病種質量控制。

2、根據六個單病種的icd編碼，檢索2013年4月至2013年12月底的六個單病種收治情況，初步了解我院2013年度單病種的基本質量控制指標。

3、12月，召開全院單病種質量管理工作會議，向臨床相關?？坪吐毮芸剖覅R報2013年度六個單病種的收治情況，動員相關收治科室做好單病種的質量管理和上報工作，并與職能科室落實在單病種管理中的職責。

醫(yī)務科。負責監(jiān)督單病種質量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規(guī)范。

病案室。負責監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調閱工作。

護理部。組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認真落實。

藥劑科。制定單病種的用藥規(guī)范，并負責監(jiān)督。

麻醉科。負責制定單病種手術麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。

信息科。協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或信息系統(tǒng)獲取單病種上報的相關數據。

質控辦。根據單病種質量控制的評價標準，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續(xù)改進。采用歷史對照法（實施前后數據分析對比）或對照組方法（不同醫(yī)院或本院不同病區(qū)間進行數據分析對比），進行定期效果評估。

（二）策劃和落實階段（2014年1月-2014年12月）

單病種質量管理是多學科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到衛(wèi)生部要求的六個單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協(xié)調與溝通，特別是加強醫(yī)療、護理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務。

1、制定方案并組織實施。臨床各?？坪拖嚓P的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案，并落實執(zhí)行。

各科室將六個“單病種質量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案在2014年2月28日前交醫(yī)務科。再由專家組組長匯總，在2014年3月1日前完成相關單病種的實施方案。

2、積極實施單病種質量管理診療規(guī)范和上報工作，強化科室單病種管理。

（1）各?？瞥闪尾》N質量控制實施小組，小組成員包括科主任、護士長、醫(yī)生及護士等。主要負責單病種質量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和落實工作。

（2）確定單病種質量控制信息上報專人負責制度，并將信息報送人名單告之醫(yī)務科。

（3）從2014年3月1日起，各?？普介_展六個單病種的信息上報工作，制定單病種統(tǒng)計表，每月20日后將信息統(tǒng)計表報病案室，單病種質量分析表交醫(yī)務科。

3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系

（1）由質控辦協(xié)同單病種質量管理專家組，負責單病種質量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：六個單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。

（2）加強單病種醫(yī)療質量的統(tǒng)計分析和質量控制，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

（三）工作總結階段（2014年12月）

1、2013年7月30日前，各?？铺峤粏尾》N質量管理中期總結報告，醫(yī)務科提交單病種質量管理工作中期監(jiān)測報告。

2、2015年1月30日前，各專科提交單病種質量管理全年總結報告，醫(yī)務科提交單病種質量管理工作全年監(jiān)測報告。

六、要求

各科室要充分認識該項工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。

附件1.單病種質量控制指標

單病種質量控制指標

監(jiān)測指標：

一、急性心肌梗死（icd-10i21.0-i21.3，i21.4，i21.9）

（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌證者應給予氯吡格雷）。

（二）實施左心室功能評價。

（三）再灌注治療（僅適用于st段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分鐘內實施溶栓治療；

2.需要急診pci患者，但本院無條件實施，須轉院。

（四）到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。

（五）有證據表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（acei）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（arb）、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。

（六）有證據表明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、acei/arb、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。

（七）血脂評價與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天數與住院費用。

二、急性心力衰竭（icd-10i05-i09，111-i13，i20-i25，伴+i50）

（一）實施左心室功能評價。

（二）到達醫(yī)院后即刻使用acei或arb。（有適應證，無禁忌證者）

（三）出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉換酶（ace）抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（arb）。

（四）為患者提供心力衰竭的健康教育。

（五）患者住院天數與住院費用，出院時情況。

（六）患者服務滿意度評價結果。

三、a、社區(qū)獲得性肺炎—住院、成人（icd-10j13-j15，j18.1）

（一）符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。

（二）氧合評估。

（三）病原學診斷。

1.在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；

2.住院24小時以內，采集血、痰培養(yǎng)。

（四）入院4小時內接受抗菌藥物治療。

（五）起始抗菌藥物選擇。

1.重癥患者起始抗菌藥物選擇；

2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇；

3.目標抗感染藥物的治療選擇。

（六）初始治療后評價與處理。

（七）抗菌藥物療程（用藥天數）。

（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（九）符合出院標準及時出院。

（十）患者住院天數與住院費用，出院時情況。

b、社區(qū)獲得性肺炎—住院、兒童（icd-10j13-j15，j18，不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎）

1、住院時間病情嚴重程度評估。

2.氧合評估。

3.病原學檢測。

4.抗菌藥物使用時機。

5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。

6.住院72小時病情嚴重程度再評估。

7.抗菌藥物療程（天數）。

8.符合出院標準及時出院。

9.療效、住院天數、住院費用（元）。

四、腦梗死（icd-10i63）

（一）接診流程。

1.按照腦卒中接診流程；

2.神經功能缺損評估；

3.完成頭顱影像學檢查（ct）、實驗室檢查（血常規(guī)、急診生化、電解質、凝血功能檢查）、心電圖（ecg）、胸部x線等項檢查。

（二）到院后首劑使用阿司匹林或氯吡格雷（有適應癥、無禁忌癥患者）。

（三）到院48小時內抗血小板治療。使用阿司匹林（有禁忌癥者使用氯吡格雷。

（四）吞咽困難評價。

（五）血脂評價與管理。使用他丁類藥物（有適應癥，無禁忌癥者）。

（六）住院1周內接受血管功能評價。

（七）預防深靜脈血栓。

（八）康復評價與實施。

（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。

（十）出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。

（十一）出院時伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。

（十二）患者住院天數與住院費用。

五、髖關節(jié)置換術（icd9-cm-381.51-52）

膝關節(jié)置換術（icd9-cm-381.54）

（一）實施手術前的評估與術前準備。

（二）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（三）預防手術后深靜脈血栓形成。

（四）單側手術輸血量小于400ml。

（五）術后康復治療。

（六）內科原有疾病治療。

（七）手術后并發(fā)癥治療。

（八）為患者提供髖、膝關節(jié)置換術的健康教育。

（九）切口Ⅰ/甲愈合。

（十）住院21天內出院。

（十一）患者住院天數與住院費用。

六、冠狀動脈旁路移植術（icd9-cm-336.1）

（一）實施手術前的評估與術前準備。

（二）手術適應證與急診手術指征。

（三）使用乳房內動脈（胸廓內動脈）。

（四）預防性抗菌藥物選擇與應用時機。

（五）術后活動性出血或血腫的再手術。

（六）手術后并發(fā)癥治療。

（七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術的健康教育。

（八）切口Ⅰ/甲愈合。

（九）住院21天內出院。

（十）患者住院天數與住院費用。

第三篇：單病種質量管理工作實施方案單病種質量管理工作實施方案

單病種質量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質量管理體系，提高醫(yī)療服務水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現根據《衛(wèi)生部辦公廳關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知》，結合醫(yī)院實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

進一步加強醫(yī)療質量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務水平，更好地保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

二、組織領導

為加強對101種單病種質量控制工作的領導，醫(yī)院成立“單病種質量管理”工作領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協(xié)調工作：

組長：龍吉芝

副組長：孫敘秋、王思長、龍光橋

成員：郭群蘭楊勝壁李璐珠白玫陽志全賀方橋

劉敏唐長群冉振文飛周春熙劉杰鄒廣英諶超石衛(wèi)東

三、具體工作職責：

“單病種質量管理”工作領導小組。定期研究、協(xié)調和解決有關在單病種質量控制過程中出現的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。

專家組。根據實施過程中存在的問題，向“單病種質量管理”工作領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫(yī)務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。

執(zhí)行科室職責。認真執(zhí)行相關診療規(guī)范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

四、工作目標

通過學習和實踐101種單病種的臨床診療常規(guī)和質量控制指標，逐步掌握如何應用醫(yī)院優(yōu)化服務管理工具，提高醫(yī)療技術水平，改進醫(yī)院的服務流程，提高醫(yī)院服務質量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為，爭取1年內101種單病種的過程（核心）質量指標總體達標率達到70%以上。

五、工作內容和安排

醫(yī)務部。負責監(jiān)督單病種質量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規(guī)范。

護理部。組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認真落實。

病案室。負責監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調閱工作。

藥劑科。制定單病種的用藥規(guī)范，并負責監(jiān)督。

麻醉科。負責制定單病種手術麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。

信息中心。協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或his系統(tǒng)獲取單病種上報的相關數據。

單病種質量管理是多學科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到我縣要求的101種單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協(xié)調與溝通，特別是加強醫(yī)療、護理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務。

1、制定方案并組織實施。臨床各?？坪拖嚓P的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案，并落實執(zhí)行。

2、積極實施單病種質量管理診療規(guī)范和上報工作，強化科室單病種管理。

3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系（1）由質量控制科協(xié)同單病種質量管理專家組，負責單病種質量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：101種單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。

（2）加強單病種醫(yī)療質量的統(tǒng)計分析和質量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

第四篇：單病種實施方案單病種質量管理工作實施方案

單病種質量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質量管理體系，提高醫(yī)療服務水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現根據《衛(wèi)生部辦公廳關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知》，結合醫(yī)院實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

：進一步加強醫(yī)療質量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務水平，更好地保障，醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

二、組織領導：

為加強對七個單病種質量控制工作的領導，醫(yī)院成立“單病種質量管理”工作領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協(xié)調工作：

組長：

副組長：

成員：

秘書：

三、具體工作職責：

“單病種質量管理”工作領導小組。定期研究、協(xié)調和解決有關在單病種質量控制過程中出現的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。

專家組。根據實施過程中存在的問題，向“單病種質量管理”工作領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫(yī)務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。

執(zhí)行科室職責。認真執(zhí)行相關診療規(guī)范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

四、工作目標

通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規(guī)和質量控制指標，逐步掌握如何應用醫(yī)院優(yōu)化服務管理工具，提高醫(yī)療技術水平，改進醫(yī)院的服務流程，提高醫(yī)院服務質量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為，爭取1年內七個單病種的過程（核心）質量指標總體達標率達到70%以上。

五、工作內容和安排

醫(yī)管部。負責監(jiān)督單病種質量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規(guī)范。

護理部。組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認真落實。

病案室。負責監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調閱工作。

藥劑科。制定單病種的用藥規(guī)范，并負責監(jiān)督。

麻醉科。負責制定單病種手術麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。

計管中心。協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或his系統(tǒng)獲取單病種上報的相關數據。

單病種質量管理是多學科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到衛(wèi)生部要求的七個單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協(xié)調與溝通，特別是加強醫(yī)療、護理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務。

1、制定方案并組織實施。臨床各?？坪拖嚓P的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案，并落實執(zhí)行。

2、積極實施單病種質量管理診療規(guī)范和上報工作，強化科室單病種管理。

3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系

（1）由質量控制科協(xié)同單病種質量管理專家組，負責單病種質量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：七個單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。

（2）加強單病種醫(yī)療質量的統(tǒng)計分析和質量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

六、要求七個單病種質量控制指標是衛(wèi)生部《2008年醫(yī)院管理年活動方案》四項重點工作之一，也是《2009年醫(yī)院管理年活動方案》八項重點工作之一。本次單病種質量管理工作由衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院協(xié)會進行組織和管理，包括單病種網上直報系統(tǒng)的建立、質量控制指標的制定以及質量指標評價與分析，并組織專家組對上報單位進行定期或不定期的檢查和指導。各科室要充分認識該項工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。

第五篇：單病種質量管理工作實施方案吉林大學第一醫(yī)院單病種質量管理工作實施方案

單病種質量管理是規(guī)范臨床診療行為，改進與完善醫(yī)院質量管理體系，提高醫(yī)療服務水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質量評價的重要指標之一。為更好地開展單病種質量管理工作，現根據《衛(wèi)生部辦公廳關于開展單病種質量管理控制工作有關問題的通知》，結合醫(yī)院實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

進一步加強醫(yī)療質量管理與控制，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務水平，更好地保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

二、組織領導

為加強對六個單病種質量控制工作的領導，醫(yī)院成立“單病種質量管理”工作領導小組，負責單病種質量管理的總體研究和協(xié)調工作：

組長：王冠軍

副組長：高普均

成員：王洪亮王海峰李虹彥孫智輝

王建國騰文龍徐長妍陳玉坤

秘書：黃鵬張書瑞

三、具體工作職責：

“單病種質量管理”工作領導小組。定期研究、協(xié)調和解決有關在單病種質量控制過程中出現的有關問題，提出政策支持及獎勵建議。

專家組。根據實施過程中存在的問題，向“單病種質量管理”工作領導小組提出改進與修訂服務流程、制度及診療規(guī)范的建議。規(guī)范所負責病種的臨床診療行為，組織相關科室醫(yī)務人員的培訓，努力達到該病種的質量控制標準。

執(zhí)行科室職責。認真執(zhí)行相關診療規(guī)范，杜絕相關病種診斷和治療的隨意性，提高出院診斷準確率；準確完整地記錄住院病歷的相關信息，保證病案信息、醫(yī)囑信息的準確與完整性；加強隨訪及健康教育工作。

四、工作目標

通過學習和實踐六個單病種的臨床診療常規(guī)和質量控制指標，逐步掌握如何應用醫(yī)院優(yōu)化服務管理工具，提高醫(yī)療技術水平，改進醫(yī)院的服務流程，提高醫(yī)院服務質量和工作效率，規(guī)范單病種的臨床醫(yī)療行為，爭取1年內六個單病種的過程（核心）質量指標總體達標率達到70%以上。

五、工作內容和安排

醫(yī)務部。負責監(jiān)督單病種質量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范，建立與有關病種相適應的急診“綠色通道”以及輔助科室的連貫服務流程與規(guī)范。

護理部。組織制定單病種護理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好健康教育工作，保證病區(qū)護理人員認真落實。

病案室。負責監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保證疾病編碼的準確性，配合臨床科室單病種上報的病案統(tǒng)計和調閱工作。

藥劑科。制定單病種的用藥規(guī)范，并負責監(jiān)督。

麻醉科。負責制定單病種手術麻醉的規(guī)范和工作流程，并保證落實到位。

信息中心。協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報鏈接問題；統(tǒng)一科室代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或his系統(tǒng)獲取單病種上報的相關數據。

單病種質量管理是多學科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質量管理的順利完成。如何保證單病種的質量控制盡快達到衛(wèi)生部要求的六個單病種核心質量控制指標，需要各科室加強協(xié)調與溝通，特別是加強醫(yī)療、護理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是“接口”流程的銜接、綠色通道的建立、各項輔助檢查的時限完成等，需要打破部門壁壘，建立團隊合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都能按照規(guī)定時間和要求完成任務。

1、制定方案并組織實施。臨床各?？坪拖嚓P的醫(yī)技輔助科室在醫(yī)院部署的總體要求下，認真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達到單病種質量控制要求的問題，對照目前的工作測算需要的資源投入，制定“單病種質量管理”的診療規(guī)范或流程改造的計劃和方案，并落實執(zhí)行。

2、積極實施單病種質量管理診療規(guī)范和上報工作，強化科室單病種管理。

3、逐步建立和完善我院單病種質量控制體系

（1）由質量控制科協(xié)同單病種質量管理專家組，負責單病種質量管理的監(jiān)督工作。采用定期督查；例會通報；限期整改；納入科室績效評估等形式進行質量控制。重點評價指標為：六個單病種質量的過程（核心）質量指標達標率。

（2）加強單病種醫(yī)療質量的統(tǒng)計分析和質量控制，制定系統(tǒng)的監(jiān)控細則，對所有符合上報條件的病例，進行檢查和考評。根據預先制定的評價標準，定期或不定期地檢查該病種是否已達到規(guī)定標準，進行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進。

六、要求

六個單病種質量控制指標是衛(wèi)生部《2008年醫(yī)院管理年活動方案》四項重點工作之一，也是《2009年醫(yī)院管理年活動方案》八項重點工作之一。本次單病種質量管理工作由衛(wèi)生部委托中國醫(yī)院協(xié)會進行組織和管理，包括單病種網上直報系統(tǒng)的建立、質量控制指標的制定以及質量指標評價與分析，并組織專家組對上報單位進行定期或不定期的檢查和指導。各科室要充分認識該項工作的重要性，統(tǒng)籌組織，廣泛動員，全員參加，各負其責，抓好落實，確保該項工作順利完成。

附件.第一批單病種質量控制指標

附件：

第一批單病種質量控制指標

國際疾病分類標準編碼icd-10采用《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

一、急性心肌梗死（icd-10i21.0-i21.3，i21.4，i21.9）

（一）到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌證者應給予氯吡格雷）。

（二）實施左心室功能評價。

（三）再灌注治療（僅適用于st段抬高型心肌梗死）。

1.到院30分鐘內實施溶栓治療；

2.到院90分鐘內實施pci治療；

3.需要急診pci患者，但本院無條件實施時，須轉院。

（四）到達醫(yī)院后即刻使用β受體阻滯劑（有適應證，無禁忌證者）。

（五）有證據表明住院期間使用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（acei）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（arb）、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。

（六）有證據表明出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β受體阻滯劑、acei/arb、他汀類藥物，有明確適應證，無禁忌證。

（七）血脂評價與管理。

（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。

（九）患者住院天數與住院費用。

二、心力衰竭（icd