頸動(dòng)脈斑塊的識(shí)別與處理課件

人的差異在于業(yè)余時(shí)間頸動(dòng)脈斑塊的識(shí)別與處理頸動(dòng)脈斑塊的識(shí)別與處理人的差異在于業(yè)余時(shí)間頸動(dòng)脈斑塊的識(shí)別與處理頸動(dòng)脈斑塊的識(shí)別與處理馮天元(1)明確心血管疾病:包括既往心肌榎死、急性冠脈綜合征(ACS)、冠脈血運(yùn)重建(PCl、冠脈搭橋)和其它血管血運(yùn)重建、卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TA)、外周動(dòng)脈疾病(PAD)以及影像學(xué)檢查如冠脈造影或頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)明顯斑塊極高危(2)糖尿病(DM)合并靶器官損傷,例如出現(xiàn)蛋白尿,或伴有吸煙、高血壓、血脂素亂等主要危險(xiǎn)因素之一(3)嚴(yán)重慢性腎臟病(GFR<30ml/min/173m2(4)10年致命性心血管風(fēng)險(xiǎn)≥10%(1)單一危險(xiǎn)因素顯著升高,尤其是膽固醇>8mmol/L(>30mg/dl,例如家蔟性高膽固醇血癥)或BP≥180/110mmHg高危(2)大多數(shù)其他糖尿病思者(一些年輕1型糖尿病患者可能屬于中低(3)慢性腎臟病3期(GFR30-59mL/min/1.73m2)(4)10年致命性心血管鳳險(xiǎn)≥5%但<10%中危10年致命性心血管風(fēng)險(xiǎn)≥1%但<5%低危|10年致命性心血管風(fēng)險(xiǎn)<1%知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，教育的主題是培養(yǎng)人的創(chuàng)造思維和創(chuàng)新能力。新課程從順應(yīng)時(shí)代要求、關(guān)注人的發(fā)展，并遵循學(xué)生學(xué)習(xí)規(guī)律的角度，提出了變革現(xiàn)行學(xué)習(xí)方式的課題。這就要求教師在分析學(xué)科特點(diǎn)和學(xué)生年齡特點(diǎn)、生理特點(diǎn)基礎(chǔ)上，巧設(shè)最佳歷史課堂情感氛圍，讓學(xué)生在最佳的環(huán)境中去感知?dú)v史，最終達(dá)到主動(dòng)學(xué)習(xí)、增長(zhǎng)才智的目的，得到情感與審美的體驗(yàn)，從而培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和能力。如何巧設(shè)情境呢？我在課堂中采用的方法有：一、巧設(shè)課堂情境的方法1.運(yùn)用現(xiàn)代教學(xué)手段，創(chuàng)設(shè)激趣情境現(xiàn)代化教學(xué)設(shè)施，為教學(xué)手段的改革提供了條件，拓寬了道路。在現(xiàn)行教科書(shū)中，由于受到篇幅的限制，許多重要的歷史人物和生動(dòng)的歷史事件，在教材中只能一筆帶過(guò)。因此，教師的任務(wù)便是借助豐富多彩的史料，運(yùn)用生動(dòng)形象的語(yǔ)言和現(xiàn)代化的教學(xué)手段，充實(shí)教學(xué)內(nèi)容，再造歷史形象，努力彌補(bǔ)教材的不足，由此而使教學(xué)內(nèi)容具有直觀可感性。再通過(guò)靈活多變教學(xué)方法的運(yùn)用，將空洞的歷史變成有聲有色有血有肉的“形象”，展現(xiàn)在學(xué)生面前。這種新鮮、強(qiáng)烈的刺激反過(guò)來(lái)又會(huì)激發(fā)學(xué)生興趣。2.運(yùn)用優(yōu)美教學(xué)語(yǔ)言，創(chuàng)設(shè)共鳴情境優(yōu)美的語(yǔ)言能使人產(chǎn)生美感，生成一種積極的動(dòng)力，教師可通過(guò)形象、生動(dòng)的教學(xué)語(yǔ)言，為學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)輕松活躍的課堂氛圍，讓學(xué)生沐浴在情感的暖流中，激發(fā)起學(xué)習(xí)興趣，取得最佳教學(xué)效果。一句簡(jiǎn)潔、有趣、活潑的開(kāi)場(chǎng)白，往往能起到事半功倍的效果。3.運(yùn)用直觀教具，創(chuàng)設(shè)深刻理解情境從心理學(xué)角度來(lái)看，運(yùn)用多角度、多層次的立體畫(huà)面來(lái)刺激大腦，產(chǎn)生較強(qiáng)烈的條件反射，更容易為人們把握與記憶。在歷史教學(xué)中，可充分利用現(xiàn)有的直觀教具，創(chuàng)設(shè)不同的歷史情境，從不同角度刺激人的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和觸覺(jué)，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)歷史知識(shí)的感性認(rèn)識(shí)。這不僅可以使學(xué)生形成清晰的歷史表象，亦可激發(fā)他們的興趣，更能有效地揭示歷史事件的本質(zhì)和聯(lián)系，加深對(duì)歷史問(wèn)題的理解。在教學(xué)過(guò)程中，教師有目的地引入或創(chuàng)設(shè)具有一定情緒色彩的、以形象為主體的生動(dòng)具體的情境。學(xué)生在這樣的教學(xué)情境中，會(huì)產(chǎn)生一種滿足、快樂(lè)、自豪的積極情緒體驗(yàn)，從而增強(qiáng)學(xué)習(xí)的信心，提高學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)習(xí)能力。二、巧設(shè)課堂情境的作用1.揭示內(nèi)涵，便于理解。在歷史教學(xué)中，往往可以借助情境來(lái)表達(dá)歷史的深刻內(nèi)涵，使之更容易被學(xué)生理解和牢固地掌握。2.鮮活歷史，激活思維。情境的設(shè)置，還有利于激活學(xué)生的思維，使本來(lái)枯燥無(wú)味的內(nèi)容，能變得鮮活、有趣起來(lái)。3.突出主體，培養(yǎng)質(zhì)疑。課堂是學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的場(chǎng)所，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主動(dòng)者，在實(shí)際教學(xué)中，也要力爭(zhēng)將學(xué)生放在主體地位，課堂上理所應(yīng)當(dāng)讓學(xué)生暢所欲言，自主互動(dòng)。我在教學(xué)西歐的等級(jí)制度時(shí)，首先讓學(xué)生就課本示意圖和文中黑體字部分進(jìn)行質(zhì)疑，經(jīng)過(guò)3分鐘的看書(shū)自學(xué)和動(dòng)腦思考，學(xué)生提出了一系列有價(jià)值的自我發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，如：①農(nóng)奴和自由平民有什么區(qū)別？②自由平民和城鎮(zhèn)平民有什么區(qū)別？③西歐的等級(jí)制度和我國(guó)西周時(shí)的分封制有什么不同？④這種等級(jí)制度有什么優(yōu)勢(shì)和弊端？經(jīng)過(guò)分組討論、全班交流，在課堂上展現(xiàn)了學(xué)生蓬勃的生命力和智慧風(fēng)采。“學(xué)而不思則惘”這是古人在學(xué)習(xí)中已懂得的道理，同樣也適用于我們的教學(xué)工作。以上只是我自己在教學(xué)中的一些嘗試和思考，其中也有很多不能經(jīng)常實(shí)現(xiàn)的因素。但我相信只要不斷地思考和嘗試，不斷更新教學(xué)理念，用新理念指導(dǎo)教學(xué)，讓自己和新課程同行，和孩子們共同成長(zhǎng)，就一定能在新課改的教學(xué)中獲得成功。一、農(nóng)村中學(xué)教師心理健康問(wèn)題及成因有研究表明，目前我國(guó)農(nóng)村中學(xué)教師在身體上存在亞健康狀態(tài)的人群過(guò)半，許多教師存在不同程度的心理問(wèn)題，他們?cè)谲|體化、人際關(guān)系、焦慮、抑郁等因子上的得分顯著高于全國(guó)常模，常常出現(xiàn)諸如疲勞、煩躁、易怒、過(guò)敏、緊張等反應(yīng)，其心理健康不容樂(lè)觀。隨著我國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程的穩(wěn)步推進(jìn)，不可避免地會(huì)影響農(nóng)村教師的思想觀念、價(jià)值取向、生活方式和行為準(zhǔn)則。巨大的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)也極易使農(nóng)村中學(xué)教師產(chǎn)生種種心理壓力和思想上的困惑。因此，農(nóng)村中學(xué)教師的心理健康問(wèn)題同樣需要引起我們高度的重視。造成農(nóng)村中學(xué)教師心理健康問(wèn)題的主要因素有：首先是社會(huì)環(huán)境變化引起的心理壓力。社會(huì)的信息化和現(xiàn)代化，要求教師必須不斷學(xué)習(xí)，不斷更新自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，不斷豐富自己的教育策略和手段，這無(wú)疑增大了教師的壓力。社會(huì)的變遷和現(xiàn)代化催生了一批新職業(yè)，人們對(duì)社會(huì)職業(yè)評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)越發(fā)向金錢(qián)靠攏，導(dǎo)致農(nóng)村中學(xué)教師對(duì)自己的職業(yè)價(jià)值感產(chǎn)生了懷疑和動(dòng)搖，而社會(huì)對(duì)教師的要求和期望則不斷提高，不僅要求教師專(zhuān)業(yè)全能，更要人格完美、勇于奉獻(xiàn)，由此，使教師的職業(yè)規(guī)范與職業(yè)價(jià)值趨向發(fā)生混亂，增加了教師適應(yīng)的難度。社會(huì)支持系統(tǒng)乏力，面對(duì)為社會(huì)承擔(dān)了巨大壓力和擔(dān)負(fù)著社會(huì)期望的教師，整個(gè)社會(huì)在物質(zhì)和精神層面所提供的支持尚顯不夠。其次是學(xué)校內(nèi)部環(huán)境引起的心理壓力。盡管素質(zhì)教育在我國(guó)已經(jīng)實(shí)施了很多年，但是由于教育體制等方面的原因，應(yīng)試教育仍然是當(dāng)前中學(xué)教學(xué)的主要形式，農(nóng)村中學(xué)也不例外。在農(nóng)村中學(xué)，一方面由于缺乏相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，有很大一部分農(nóng)村中學(xué)注重教師的考核，而這一考核的唯一標(biāo)準(zhǔn)就是升學(xué)率與期末考試成績(jī)，因此相當(dāng)一部分教師尤其是畢業(yè)班教師都是疲于奔命，心理壓力可想而知。另一方面，由于教育體制正進(jìn)行著全面改革，諸如職稱(chēng)評(píng)定、崗位聘任、末位淘汰、按績(jī)?nèi)〕甑冗@些新舉措也使農(nóng)村中學(xué)教師一時(shí)難以適應(yīng)，同時(shí)教師還承受著來(lái)自于教師與學(xué)生的比例失衡、知識(shí)更新、家庭負(fù)擔(dān)等等的壓力，但教師還是希望能夠有所成就，因此導(dǎo)致有的教師覺(jué)得不堪重負(fù)。第三方面，由于教育系統(tǒng)的不斷變革以及基礎(chǔ)教育中新課程標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施對(duì)教師提出了許多新要求。在這些新要求中，教學(xué)觀念的變革、教學(xué)方式的改進(jìn)、教學(xué)內(nèi)容的修訂等都不同程度地增加了教師在適應(yīng)上的困難，而農(nóng)村中學(xué)由于經(jīng)費(fèi)緊缺等原因?qū)處煹呐嘤?xùn)卻顯得乏力，使不少教師忙于應(yīng)付。最后是農(nóng)村中學(xué)教師自身因素引起的心理壓力。由于社會(huì)支持系統(tǒng)脆弱，再加上競(jìng)爭(zhēng)壓力的加大和教師自身素質(zhì)較低等原因，相對(duì)城市教師來(lái)說(shuō)，農(nóng)村中學(xué)教師的角色沖突較為突出，個(gè)性較為壓抑，自卑感較強(qiáng)，心理調(diào)節(jié)機(jī)能稍顯不足，心理適應(yīng)能力明顯較低。由于主客觀因素的影響，農(nóng)村中學(xué)教師教育觀念相對(duì)落后，教育科學(xué)素養(yǎng)相對(duì)缺乏，知識(shí)結(jié)構(gòu)老化，科學(xué)文化素養(yǎng)不高。這種狀況必然使農(nóng)村中學(xué)教師在應(yīng)對(duì)社會(huì)變革和基礎(chǔ)教育發(fā)展的挑戰(zhàn)時(shí)，容易出現(xiàn)職業(yè)適應(yīng)不良問(wèn)題。一些中老年教師，特別是沒(méi)有正規(guī)文憑的教師表現(xiàn)較為突出。二、解決農(nóng)村中學(xué)教師心理問(wèn)題的策略1、確立人才培養(yǎng)目標(biāo)，建立合理的人才培養(yǎng)模式有些研究揭示，有超過(guò)50%以上的農(nóng)村教師存在心理問(wèn)題。這就要求師范院校在人才培養(yǎng)的過(guò)程中應(yīng)該改變單純以知識(shí)型人才作為培養(yǎng)目標(biāo)，建立以現(xiàn)代社會(huì)需要為目標(biāo)、以身心全面健康發(fā)展為價(jià)值取向的人才培養(yǎng)模式。對(duì)于政府而言，應(yīng)該從宏觀政策上確保教育先行，不僅要改善教師的物質(zhì)待遇，平衡教師心理，也應(yīng)該從政策上強(qiáng)化教育在整個(gè)社會(huì)中的重要地位，完善農(nóng)村教育的社會(huì)支持系統(tǒng)，改善農(nóng)村教師的生存環(huán)境。2、構(gòu)建農(nóng)村中學(xué)教師的全面評(píng)價(jià)體系，減輕農(nóng)村中學(xué)教師的心理壓力教育行政部門(mén)和學(xué)校要切實(shí)貫徹“以人為本、以教師發(fā)展為本”的理念，建立健全農(nóng)村教師的評(píng)價(jià)體系。要使評(píng)價(jià)體系能全面、客觀、真實(shí)、具體地反映農(nóng)村教師的工作。要遵循教育規(guī)律，加大教師的形成性評(píng)價(jià)和自我評(píng)價(jià)的權(quán)重，激發(fā)教師關(guān)愛(ài)學(xué)生、關(guān)心學(xué)校、關(guān)注自己，真正減輕農(nóng)村教師的心理壓力。從農(nóng)村實(shí)際出發(fā)，拓寬農(nóng)村教師的各種學(xué)習(xí)途徑。在教師繼續(xù)教育的培訓(xùn)課程計(jì)劃中，應(yīng)該按照現(xiàn)代教師的素質(zhì)要求來(lái)開(kāi)設(shè)包括心理健康教育在內(nèi)的課程和講座，使農(nóng)村教師的心理素質(zhì)伴隨其他素質(zhì)共同提升。3、教師自身進(jìn)行積極的自我調(diào)適，就教師本身而言，學(xué)會(huì)自我心理調(diào)節(jié)，用理智克服自己的心理障礙，運(yùn)用積極認(rèn)知，努力提高自身素質(zhì)和水平。改變認(rèn)知是一種非常重要的調(diào)節(jié)策略，積極認(rèn)知就是在看到事物不利方面的同時(shí)，更能看到有利的方面，這種看待問(wèn)題的方式，容易使人增強(qiáng)信心、情緒飽滿。再次，注意行為調(diào)節(jié)，增強(qiáng)自我對(duì)情緒的調(diào)控能力，當(dāng)不良情緒已經(jīng)發(fā)生的時(shí)候，可以通過(guò)一些行為上的改變而加以調(diào)控。農(nóng)村中學(xué)教師要重視自身心理健康的保健工作，加強(qiáng)自身修養(yǎng)，進(jìn)行良好的心理調(diào)適，提高心理素質(zhì)。對(duì)自己不苛求，對(duì)別人不妄想。平衡工作與家庭生活的關(guān)系，減輕生活困擾，最終使自己以一個(gè)積極、健康的心態(tài)去面對(duì)工作、生活?？傊?，改善農(nóng)村中學(xué)教師心理健康狀況是一個(gè)系統(tǒng)工程，社會(huì)、學(xué)校及教師個(gè)人都應(yīng)采取積極的態(tài)度，優(yōu)化農(nóng)村中學(xué)教師心理，有效排除心理障礙，維護(hù)心理健康。只有各方面共同努力，并結(jié)合當(dāng)前農(nóng)村中學(xué)教師的心理實(shí)際，把握規(guī)律，不斷開(kāi)拓，農(nóng)村中學(xué)教師的心理健康問(wèn)題才能得到真正解決。人的差異在于業(yè)余時(shí)間頸動(dòng)脈斑塊的識(shí)別與處理頸動(dòng)脈斑塊的識(shí)別與1頸動(dòng)脈斑塊的識(shí)別與處理馮天元頸動(dòng)脈斑塊的識(shí)別與處理2(1)明確心血管疾病:包括既往心肌榎死、急性冠脈綜合征(ACS)、冠脈血運(yùn)重建(PCl、冠脈搭橋)和其它血管血運(yùn)重建、卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TA)、外周動(dòng)脈疾病(PAD)以及影像學(xué)檢查如冠脈造影或頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)明顯斑塊極高危(2)糖尿病(DM)合并靶器官損傷,例如出現(xiàn)蛋白尿,或伴有吸煙、高血壓、血脂素亂等主要危險(xiǎn)因素之一(3)嚴(yán)重慢性腎臟病(GFR<30ml/min/173m2(4)10年致命性心血管風(fēng)險(xiǎn)≥10%(1)單一危險(xiǎn)因素顯著升高,尤其是膽固醇>8mmol/L(>30mg/dl,例如家蔟性高膽固醇血癥)或BP≥180/110mmHg高危(2)大多數(shù)其他糖尿病思者(一些年輕1型糖尿病患者可能屬于中低(3)慢性腎臟病3期(GFR30-59mL/min/1.73m2)(4)10年致命性心血管鳳險(xiǎn)≥5%但<10%中危10年致命性心血管風(fēng)險(xiǎn)≥1%但<5%低危|10年致命性心血管風(fēng)險(xiǎn)<1%(1)明確心血管疾病:包括既往心肌榎死、急性冠脈綜合征(AC3頸動(dòng)脈斑塊Atheroscleroticplaque∧DAM動(dòng)脈斑塊主要發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈:31%47%,顱外頸動(dòng)脈:28.4%,主動(dòng)脈弓14%-24%年齡>60歲男性長(zhǎng)期吸煙史高血壓病史糖尿病史高總膽固醇血癥、高低密度脂蛋白等肥胖家族中有心腦血管疾病頸動(dòng)脈斑塊4頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展過(guò)程⑨恩更恩QA.易破裂斑塊(薄纖維帽)B.斑塊破裂愈合(纖維帽破裂)C.易腐蝕斑塊(血小板等)D.已腐蝕斑塊(血栓/纖維蛋白)E.斑塊內(nèi)出血(新生血管化)F.斑塊鈣化結(jié)節(jié)(鈣化結(jié)節(jié))G.斑塊嚴(yán)重狹窄(大面積鈣化)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)展過(guò)程5頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與臨床早期(隱匿期)動(dòng)脈斑塊隱匿危害:無(wú)癥狀,但血管壁危害持續(xù)存在腦梗塞或腔隙性腦梗塞:失語(yǔ)、失明、偏癱等短暫性腦缺血發(fā)作中期(缺血期)動(dòng)脈斑塊腦缺血:頭暈、頭痛、耳鳴、記憶力下降等,重者發(fā)展為認(rèn)知功能障礙,直至程度不等的(血管性)癡呆等中晚期斑塊,血管閉塞認(rèn)知功能障礙、程度不等的(血管性)癡杲、急性腦梗塞肢體偏癱、失語(yǔ)等癥狀頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與冠心病相關(guān)性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與臨床6頸動(dòng)脈狹窄斑塊致頸動(dòng)脈狹窄程度達(dá)50%部位:頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段罹患率:在美國(guó),50~60歲0.5%,80歲以上人群10%缺血性腦卒中占70%,而出血性腦卒中占30%,由頸動(dòng)脈狹窄引起腦梗原因的占30%-50%頸動(dòng)脈狹窄7頸動(dòng)脈斑塊評(píng)估DSAMRIUltrasoundSAUltrasound評(píng)價(jià)管腔狹宅程度的‘金標(biāo)隹對(duì)于軟研和研的教感度高血液高信號(hào)可更好區(qū)分研塊和其他軟組織快連,非介入,無(wú)對(duì)比劑使用優(yōu)圖像一數(shù)性極性棗性巾管的檢率9%任量平面成像高度使窄區(qū)靈敏度=95%準(zhǔn)確罪示頓動(dòng)狹窄或閉塞部位,程度和分變內(nèi)動(dòng)脈靈敏度待異啻高:95%/9%會(huì)話發(fā)缺血性血病等并發(fā)癥壁內(nèi)血肺/血栓區(qū)信號(hào)衰減離估血狹窄欄寞檢查主觀性強(qiáng)缺點(diǎn)流速測(cè)量受并發(fā)病干擾頸動(dòng)脈斑塊評(píng)估8、頸動(dòng)脈超聲檢查嚕血管壁的三層結(jié)構(gòu)內(nèi)膜一內(nèi)皮細(xì)胞組成等回聲中膜一平滑肌細(xì)胞低回聲外膜一纖維組織高回聲測(cè)量?jī)?nèi)-中膜厚度(IMT)、頸動(dòng)脈超聲檢查9頸動(dòng)脈超聲檢查CDFI:血流充盈狀態(tài)■PW:峰值、舒張末期血流速度并計(jì)算頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈(或狹窄遠(yuǎn)段頸內(nèi)動(dòng)脈)流速比值ED13,95頸動(dòng)脈超聲檢查10頸動(dòng)脈斑塊的超聲診斷斑塊的界定頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊:局限