第六章皮膚護理三壓瘡課件

第六章皮膚護理三壓瘡第六章皮膚護理三壓瘡1講授新課

第四節(jié)三壓瘡的預(yù)防和護理

學(xué)習(xí)目標(biāo)1識記壓瘡發(fā)生的原因及易發(fā)部位2掌握壓瘡的預(yù)防措施3闡述壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及其護理要點講授新課第四節(jié)三壓瘡的預(yù)防和護理學(xué)習(xí)目標(biāo)1識記是什么疾病造成患者這么大的組織損傷呢？是什么疾病造成患者這么大的組織損傷呢？三、壓瘡的預(yù)防與護理壓瘡：是由于身體局部組織長期受壓，引起血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致局部組織潰爛和壞死。壓瘡本身不是原發(fā)疾病。三、壓瘡的預(yù)防與護理壓瘡：是由于身體局部組織長期受壓，引起血三、壓瘡的預(yù)防與護理

一、壓瘡發(fā)生的原因二、壓瘡好發(fā)部位及高危人群三、壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的病理分期及治療與護理措施三、壓瘡的預(yù)防與護理一、壓瘡發(fā)二、壓瘡三、壓瘡四、壓瘡的垂直壓力(pressure)摩擦力(friction)剪切力(shearingforce)一般壓瘡的發(fā)生是兩種或兩種以上的力共同作用的結(jié)果，與力的大小和作用時間有很大關(guān)系壓瘡發(fā)生的原因

----壓力因素垂直壓力(pressure)壓瘡發(fā)生的原因---（一）壓瘡發(fā)生的原因（1）垂直壓力最重要局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,壓力超過局部毛細(xì)血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死，如果壓力超過32mmHg,，持續(xù)2～4小時，即可引起組織不可逆損害，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生。

單位面積承受壓力越大,引起組織壞死所需時間越短垂直壓力（一）壓瘡發(fā)生的原因（1）垂直壓力最重要垂直壓力摩擦力

(2）摩擦力病人皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。摩擦力(2）摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰組織間的滑行,產(chǎn)生進(jìn)行性相對移位。(3)剪切力垂直剪切力摩擦力垂直剪切力摩擦力剪切力＝壓力＋摩擦力兩層相鄰潮濕對皮膚的刺激潮濕對皮膚的刺激全身營養(yǎng)不良或水腫

營養(yǎng)不良、水腫是壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。

全身營養(yǎng)障礙，皮下脂肪減少，肌肉萎縮水腫患者皮膚彈性下降，毛細(xì)血管與細(xì)胞間距增加全身營養(yǎng)不良或水腫營養(yǎng)不良、水腫是壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。使用矯形器械受限石膏、夾板固定、牽引患者使用矯形器械受限石膏、夾板固定、牽引患者年齡體溫年齡體溫三、壓瘡的預(yù)防與護理

一、壓瘡發(fā)生的原因二、壓瘡好發(fā)部位及高危人群三、壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的病理分期及治療與護理措施三、壓瘡的預(yù)防與護理一、壓瘡發(fā)二、壓瘡三、壓瘡四、壓瘡的

壓瘡好發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。與臥位有密切的關(guān)系。臥位不同，好發(fā)部位也不同。

二、壓瘡的好發(fā)部位壓瘡好發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌枕骨粗隆肩胛部肘部骶尾部足跟部1、仰臥位脊柱

仰臥位最好于骶尾部。枕骨粗隆肩胛部肘部骶尾部足跟部1、仰臥仰臥位（背面觀）仰臥位（背面觀）耳廓肩峰肋骨髖部內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)2、側(cè)臥位股骨粗隆耳廓肩峰肋骨髖部內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的2、側(cè)臥側(cè)臥位側(cè)面觀大轉(zhuǎn)子側(cè)臥位側(cè)面觀大轉(zhuǎn)子肩峰足趾膝部面頰耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）髂前上棘肋緣3、俯臥位肩峰足趾膝面頰乳房生殖器肋緣3、俯臥位俯臥位正面觀肋緣俯臥位正面觀肋緣

足跟4、坐位足跟4、坐位（二）壓瘡的好發(fā)部位1．仰臥位2．側(cè)臥位3．俯臥位4．坐位坐位（二）壓瘡的好發(fā)部位

●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●（二）壓瘡的好發(fā)部位1．仰臥位坐位（二）壓瘡的好發(fā)部位●●（三）壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防（三）壓瘡的預(yù)防

評估預(yù)防措施（三）壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防（三）壓瘡的預(yù)防評估預(yù)防措施1.評估1.評估

評估

壓瘡發(fā)生的原因

壓瘡好發(fā)部位的皮膚情況

發(fā)生壓瘡的高危人群

壓瘡的危險因素

1.評估1.評估評估壓瘡發(fā)生的原因壓瘡好發(fā)部位的消瘦、肥胖、水腫、脫水患者?；杳?、癱瘓、老年人；疼痛、石膏及夾板固定肢體、使用鎮(zhèn)靜劑等患者。評估高危人群

大小便失禁的患者。體溫過高的患者。消瘦、肥胖、水腫、脫水患者。昏迷、癱瘓、老年人；疼痛、石膏及壓瘡的危險因素——Norton評分法壓瘡的危險因素——Norton評分法三、壓瘡的預(yù)防與護理

一、壓瘡發(fā)生的原因二、壓瘡好發(fā)部位及高危人群三、壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的病理分期及治療與護理措施三、壓瘡的預(yù)防與護理一、壓瘡發(fā)二、壓瘡三、壓瘡四、壓瘡的壓瘡預(yù)防原則一好

營養(yǎng)好勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交待。一嚴(yán)嚴(yán)格交接班七勤壓瘡預(yù)防原則一好營養(yǎng)好勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤按摩、勤整2.預(yù)防措施

2.預(yù)防措施預(yù)防措施

避免受潮濕理化因素刺激

避免局部組織長期受壓

避免受剪切力摩擦力刺激

增加營養(yǎng)攝入

促進(jìn)局部組織血液循環(huán)

健康教育

2.預(yù)防措施2.預(yù)防措施預(yù)防避免受（1）避免局部組織長期受壓

（1）避免局部組織長期受壓

1）

定時翻身，減輕局部組織壓力

一般每2小時翻身一次。建立床頭翻身記錄卡

翻身記錄卡

（1）避免局部組織長期受壓（1）避免局部組織長期受壓翻身記錄卡姓名：王曉床號：5翻身記錄卡姓名：王曉床號：52）保護骨隆突處和支持身體空隙處（1）避免局部組織長期受壓

2）保護骨隆突處和支持身體空隙處（1）避免局部組織長期受壓第六章皮膚護理三壓瘡課件

正確使用石膏、繃帶及夾板固定（1）避免局部組織長期受壓

3）正確使用石膏、繃帶及夾板固定（1）避免局部組織長期（2）避免摩擦力和剪切力的作用2.預(yù)防措施

使用約束帶選用無破損，使用時抬高臀部翻身抬起身體（2）避免摩擦力和剪切力的作用墊高腘窩（2）避免摩擦力和剪切力的作用2.預(yù)防措施使用約束（3）避免局部組織受潮濕及各種理化因素的刺激（3）避免受潮濕及各種理化因素的刺激（3）避免局部組織受潮濕及各種理化因素的刺激（3）避免受潮濕（4）促進(jìn)局部皮膚組織的血液循環(huán)促進(jìn)血液循環(huán)肢體運動溫水擦浴、按摩烤燈照射調(diào)節(jié)室溫變更體位（4）促進(jìn)局部皮膚組織的血液循環(huán)（4）促進(jìn)局部皮膚組織的血液循環(huán)促進(jìn)血液循環(huán)肢體運動溫水擦?。?）增加營養(yǎng)的攝入（5）增加營養(yǎng)的攝入口服硫酸鋅（5）增加營養(yǎng)的攝入（5）增加營養(yǎng)的攝入口服硫酸鋅（6）健康教育

（6）健康教育

了解

指導(dǎo)健康教育壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)展壓瘡預(yù)防改變體位定時翻身

檢查皮膚床面干燥（6）健康教育（6）健康教育了解指導(dǎo)健康教育壓三、壓瘡的預(yù)防與護理

一、壓瘡發(fā)生的原因二、壓瘡好發(fā)部位及高危人群三、壓瘡的預(yù)防四、壓瘡的病理分期及治療與護理措施三、壓瘡的預(yù)防與護理一、壓瘡發(fā)二、壓瘡三、壓瘡四、壓瘡的三、壓瘡的預(yù)防與護理

（四）壓瘡的病理分期

淺度潰瘍期壞死潰瘍期

炎性浸潤期

瘀血紅潤期

壓瘡分期

三、壓瘡的預(yù)防與護理（四）壓瘡的病理分期淺度1.瘀血紅潤期

（四）壓瘡的病理分期

1．瘀血紅潤期（表皮）

表現(xiàn)為受損皮膚呈暗紅色，并伴有紅、腫、熱、痛、麻。判斷標(biāo)準(zhǔn)為：解除對該部位的壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。1.瘀血紅潤期（四）壓瘡的病理分期1．瘀血紅潤期（表四、壓瘡的分期、臨床表現(xiàn)、治療和護理四、壓瘡的分期、臨床表現(xiàn)、治療和護理2.炎性浸潤期（四）壓瘡的病理分期

組織缺損延伸到皮下脂肪層，受損皮膚呈紫紅色，皮下有硬結(jié)。形成大小不一的水泡。水泡破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤的潰瘍面，伴有疼痛，無壞死組織。

2．炎性浸潤期（皮下脂肪）2.炎性浸潤期（四）壓瘡的病理分期組織缺損延四、壓瘡的分期、臨床表現(xiàn)、治療和護理四、壓瘡的分期、臨床表現(xiàn)、治療和護理無菌狀態(tài)下抽吸滲出液炎性浸潤期無菌狀態(tài)下抽吸滲出液炎性浸潤期3.潰瘍期（皮下和深層組織）

淺度潰瘍期

壞死潰瘍期3.潰瘍期（皮下和深層組織）淺度潰瘍期壞死潰瘍期3、淺度潰瘍期（皮下組織）特點：1、水泡增大破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液2、感染后創(chuàng)面有膿液覆蓋，

淺層組織壞死，形成潰瘍3、疼痛加重3、淺度潰瘍期（皮下組織）特點：4、壞死潰瘍期（全層皮膚、骨骼、肌肉）特點：1、壞死組織發(fā)黑膿液較多，有臭味2、細(xì)菌、毒素入血可引起膿毒癥4、壞死潰瘍期（全層皮膚、骨骼、肌肉）特點：四、壓瘡的分期、臨床表現(xiàn)、治療和護理四、壓瘡的分期、臨床表現(xiàn)、治療和護理換藥雞蛋內(nèi)膜敷貼潰瘍貼膜淺度潰瘍期換雞蛋內(nèi)膜潰瘍淺度潰瘍期清創(chuàng)術(shù)壞死期清創(chuàng)后壞死潰瘍期清創(chuàng)術(shù)壞死期清創(chuàng)后壞死潰瘍（五）壓瘡的治療與護理方法內(nèi)容健康教育語言交流文字閱讀實踐操作心理健康功能鍛煉皮膚健康飲食健康方法內(nèi)容健康教育語言交流文字閱讀實踐操作心理健康功能鍛煉皮膚健康飲食健康方法內(nèi)容健康教育語言交流文字閱讀實踐操作心理健康功能鍛煉皮膚健康飲食健康

（五）壓瘡的治療與護理瘀血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期去除危險因素保護皮膚完整保護瘡面避免感染翻身氣墊床皮膚紅色區(qū)不做按摩紅外線燈照射保持皮膚清潔干燥控制感染

去除壞死組織促進(jìn)肉芽組織生長

紅外線燈照射增加換藥次數(shù)消毒液沖洗傷口應(yīng)用潰瘍藥物要點措施小水泡包扎大水泡無菌抽液水泡破潰去掉死皮紅外線燈照射

清除壞死組織保持引流通暢紅外線燈照射藥物治療（四）壓瘡的病理分期

（五）壓瘡的治療與護理方法內(nèi)容健康教育語言交流文字閱李某,女,60歲,3周前因腦血管意外導(dǎo)致右側(cè)肢體偏癱。病人神志清楚,體質(zhì)瘦弱，大小便失禁，近日發(fā)現(xiàn)臀部皮膚表現(xiàn)為：課堂練習(xí)

１.患者壓瘡屬于哪一期？（）Ａ.淤血紅潤期Ｂ.炎性浸潤期Ｃ.潰瘍形成期Ｄ.淺度潰瘍期Ｅ.壞死潰瘍期Ａ李某,女,60歲,3周前因腦血管意外導(dǎo)致右側(cè)肢體偏癱。病人神２.此期護理不包括哪一項（）Ａ.減少局部受壓Ｂ.增加翻身次數(shù)Ｃ.加強局部按摩Ｄ.用紅外線照射Ｅ.熱敷３.又過２周后壓瘡局部有水皰形成，此期護理不得當(dāng)?shù)氖且韵履捻棧ǎ?保護皮膚,預(yù)防感染Ｂ.剪開水皰