冠心病治療方法的選擇課件

冠心病治療方法的選擇

LaMer

http://ok-lamer

冠心病治療方法的選擇

LaMer

http://o1AtherosclerosisTimelineFoamCells

FattyStreak

IntermediateLesionAtheromaFibrousPlaqueComplicatedLesion/RuptureAdaptedfromPepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl104).FromFirstDecadeFromThirdDecadeFromFourthDecadeEndothelialDysfunctionAtherosclerosisTimelineFoamFa2動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn)一過(guò)性缺血性發(fā)作心絞痛:穩(wěn)定型不穩(wěn)定型缺血性卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾病:間歇性跛行靜息痛壞疽壞死Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn)一過(guò)性缺血性發(fā)作心絞痛:缺31.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–63.2.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–9.

3.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–63.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–6.*猝死的定義是：在1小時(shí)內(nèi)死亡，由冠心病(CHD)引起?僅包括致死性MI和其他CHD死亡，不包括非致死的MI與一般人群相比危險(xiǎn)性升高(%)原發(fā)事件心肌梗死卒中心肌梗死卒中外周動(dòng)脈疾病危險(xiǎn)性高5–7倍1(包括死亡)危險(xiǎn)性升高3–4倍2(包括TIA)危險(xiǎn)性升高2–3倍2(包括心絞痛和猝死*)危險(xiǎn)性升高9倍3危險(xiǎn)性升高4倍4(僅包括致死性MI和其他CHD死亡?)危險(xiǎn)性升高2–3倍3(包括TIA)第2次血管事件的危險(xiǎn)性1.AdultTreatmentPanelII.C4動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的表現(xiàn)多見(jiàn)于同一病人一個(gè)以上的動(dòng)脈血管床*1冠狀血管病腦血管病外周動(dòng)脈疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*資料來(lái)源CAPRIE研究(n=19,185)1.CoccheriS.EurHeartJ1998;19(suppl):P1268.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的表現(xiàn)多見(jiàn)于同一病人一個(gè)以上的動(dòng)脈血管床5

一、冠心病的診斷二、冠心病治療方法選擇依據(jù)三、藥物治療四、冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)五、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(CABG)六、基因治療

6一、冠心病的診斷一、冠心病的診斷7冠心病治療方法的選擇課件8ACS臨床診斷

胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAACS臨床診斷

胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)S9二、冠心病治療方法選擇依據(jù)

二、冠心病治療方法選擇依據(jù)

10冠心病的評(píng)價(jià)手段病史體檢心電圖生化標(biāo)志物運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)其他超聲心動(dòng)圖核素檢查冠心病的評(píng)價(jià)手段病史11

*冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)------冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是目前能夠直接、準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈及分支的解剖及病理改變的唯一臨床手段(---?Intravascularultrasound

IVUS)*冠造的目的：明確病變程度為選擇治療手段提供科學(xué)依據(jù)療效的驗(yàn)證*冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)12Intravascularultrasound(IVUS)Intravascularultrasound(IVUS13冠心病治療方法的選擇課件14冠心病治療方法選擇依據(jù)臨床情況(急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛、穩(wěn)定心絞痛、心功能)單支或多支血管病變病變性質(zhì)(鈣化、分叉、長(zhǎng)彌漫、慢性閉塞、左主干)合并癥(糖尿病、腎衰)冠心病治療方法選擇依據(jù)臨床情況(急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛、穩(wěn)定15冠心病治療方法選擇依據(jù)良好成功記錄的PCI或CABG醫(yī)師隊(duì)伍病人及家屬意見(jiàn)病人年齡經(jīng)濟(jì)因素冠心病治療方法選擇依據(jù)良好成功記錄的PCI或CABG醫(yī)師隊(duì)伍16三藥物治療

三藥物治療171抗凝治療低分子肝素其藥效較易控制，不需監(jiān)測(cè)APTT易于用于院外患者療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥）與阿司匹林合用較單用阿司匹林更為有效目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物1抗凝治療低分子肝素182抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法目前主要有三種抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿斯匹林ADP受體拮抗劑：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制劑；血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑2抗血小板治療抗血小板治療是ACS治療中最有效的方法192抗血小板治療對(duì)于診斷為ACS的患者應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療首選阿司匹林，有阿司匹林過(guò)敏或不能耐受者改用氯吡格雷對(duì)不準(zhǔn)備作早期介入治療的患者也應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上加氯吡格雷，時(shí)間不少于9個(gè)月對(duì)準(zhǔn)備接受PCI術(shù)的ACS患者術(shù)前應(yīng)予以更充分的抗血小板治療，如同時(shí)應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑積極的抗血小板治療對(duì)于ACS是非常必要的，治療力度應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層而定。2抗血小板治療對(duì)于診斷為ACS的患者應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板202抗血小板治療多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)業(yè)已證明針對(duì)血小板激活的不同途徑聯(lián)合應(yīng)用幾種不同類型的抗血小板藥可更好地抑制血小板的激活，有效減少心血管事件發(fā)生率，如對(duì)高危的無(wú)ST段抬高的ACS抗栓對(duì)策應(yīng)為阿司匹林肝素加GPIIb/IIIa

受體拮抗劑聯(lián)合治療

2抗血小板治療多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)業(yè)已證明針對(duì)血小板激活的不213抗缺血治療

硝酸酯類發(fā)作性心絞痛可通過(guò)舌下含服給藥持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調(diào)整劑量可單獨(dú)應(yīng)用或與其他藥物合用持續(xù)靜脈用藥易產(chǎn)生耐藥建議24小時(shí)改為非靜脈用藥目前沒(méi)有證據(jù)表明在ACS患者中應(yīng)用硝酸酯類能降低死亡率或防止心梗3抗缺血治療

硝酸酯類223抗缺血治療

β阻斷劑能使心肌梗死早期死亡率降低10-15%已作為心絞痛的常規(guī)用藥，可靜脈或口服給藥推薦使用無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β阻斷劑如美托洛爾、阿替洛爾注意副作用和禁忌癥3抗缺血治療β阻斷劑233抗缺血治療鈣拮抗劑對(duì)于硝酸酯和β阻斷劑不能耐受或療效不佳時(shí)可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和β阻斷劑基礎(chǔ)上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類藥物心痛定應(yīng)避免使用對(duì)有心功能不全如需應(yīng)用鈣拮抗劑可選用氨氯地平3抗缺血治療鈣拮抗劑243抗缺血治療ACEI作用機(jī)制包括擴(kuò)張血管、抑制RAS系統(tǒng)、改善心室重構(gòu)及心功能,明顯降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治療和二級(jí)預(yù)防的重要措施之一建議ACS患者盡早使用ACEI并宜從小劑量開(kāi)始，宜長(zhǎng)期應(yīng)用3抗缺血治療ACEI254血脂干預(yù)

他汀類藥物ACS病理生理機(jī)制中冠脈斑塊不穩(wěn)定，炎癥激活、血栓形成、血管內(nèi)皮功能異常占主要地位他汀類的非調(diào)脂功能，如穩(wěn)定斑塊、抗炎、改善內(nèi)皮功能，推動(dòng)了他汀類藥物在ACS患者中的積極應(yīng)用ACS患者應(yīng)及早應(yīng)用他汀類藥物，出院后繼續(xù)應(yīng)用4血脂干預(yù)他汀類藥物264血脂干預(yù)他汀類藥物降低ACS病死率和改善心肌缺血癥狀調(diào)動(dòng)病人堅(jiān)持降脂治療的積極性縮小臨床上“治療孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治療

4血脂干預(yù)他汀類藥物27溶栓治療的適應(yīng)證1兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)或提示AMI史伴L(zhǎng)BBB(影響ST段分析)，2起病時(shí)間<12h，3年齡<75歲（ACC/AHAI類）溶栓治療的適應(yīng)證1兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)S28ST段抬高，年齡≥75歲患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。對(duì)前壁AMI、低血壓(SBP<100mmHg)或心率增快(>100次/min)患者治療意義更大。盡管研究表明，對(duì)年齡≥75歲的患者溶栓治療降低死亡率，溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACC/AHAIIa類）。ST段抬高，年齡≥75歲患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡29ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指IIb類)高危MI，就診時(shí)SBP>180mmHg和(或)DBP>110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。起病時(shí)間>24ｈ，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)30溶栓劑的使用方法尿激酶：我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬(wàn)U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過(guò)50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過(guò)35mg)〔GUSTO方案〕；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注〔TUCC方案〕。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。鏈激酶或重組鏈激酶：

150萬(wàn)U于1ｈ內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。溶栓劑的使用方法尿激酶：我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬(wàn)U于331四冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)

四冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)

32方法1.直接PCI(Primary

PTCA、STENTS等)2.補(bǔ)救PCI3.擇期PCI(PTCA、STENTS術(shù)等)觀點(diǎn)：主張急診直接支架術(shù)，開(kāi)通梗塞相關(guān)動(dòng)脈（罪犯病變）；其他病變擇期手術(shù)。方法1.直接PCI(PrimaryPTCA、ST331．

急診ＰＣＩ治療大部分急診經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（ＰＴＣＡ）試驗(yàn)提示，急診ＰＣＩ能降低ＡＭＩ病人的病死率對(duì)介入時(shí)間延遲的轉(zhuǎn)診病人，ＰＴＣＡ組死亡率仍然低于溶栓治療組。幾乎所有的急診ＰＴＣＡ研究均表明，與溶栓治療相比，ＰＣＩ能減少冠脈再閉塞的發(fā)生。

1．急診ＰＣＩ治療342005年ACC/AHA急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）治療指南規(guī)定的直接PCI的適應(yīng)證ClassI適應(yīng)證一般考慮：直接PCI適用于在發(fā)病12ｈ內(nèi)能被有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者在有條件的醫(yī)院進(jìn)行PCI的STEMI患者（證據(jù)A）－術(shù)者＞75例/年－醫(yī)院＞200例PCI/年，＞36例直接PCI/年有心外科支持2005年ACC/AHA急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）35特殊考慮：應(yīng)盡快進(jìn)行PCI，要求D-B時(shí)間《90分（證據(jù)B）如癥狀出現(xiàn)〈3小時(shí)，且預(yù)期（D-B）-（D-N）：〈1小時(shí)，一般選擇直接PCI（證據(jù)B）〉1小時(shí)，一般選擇溶栓治療（證據(jù)B）如癥狀出現(xiàn)》3小時(shí)，一般選擇直接PCI，要求D-B時(shí)間《90分（證據(jù)B）特殊考慮：36ClassI適應(yīng)證在癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者（包括后壁MI患者）或MI伴有新發(fā)或推測(cè)為新發(fā)的LBBB的患者，應(yīng)進(jìn)行梗死相關(guān)血管PCI。（證據(jù)級(jí)別：A）當(dāng)STEMI或出現(xiàn)新的LBBB的MI在36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡《75歲，血運(yùn)重建可在休克后18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。（證據(jù)級(jí)別：A）在癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)的STEMI伴有嚴(yán)重的CHF或/和肺水腫（Killip3級(jí)）時(shí)，應(yīng)行直接PCI。（證據(jù)級(jí)別：B）JACCAugust4,2004;44:671-719ClassI適應(yīng)證JACCAugust4,2004372.補(bǔ)救性PTCA溶栓失敗后進(jìn)行，目的是使血管再通、挽救心肌、改善梗塞區(qū)愈合。時(shí)間：溶栓后90分鐘判斷血管再通情況，如果溶栓失敗，立即進(jìn)行補(bǔ)救性PTCA術(shù)。2.補(bǔ)救性PTCA溶栓失敗后進(jìn)行，目的是使血管再通、挽38對(duì)在無(wú)PCI條件的醫(yī)院就診的患者，轉(zhuǎn)院行PCI是否可行？對(duì)在無(wú)PCI條件的醫(yī)院就診的患者，轉(zhuǎn)院行PCI是否可行？395項(xiàng)比較溶栓和轉(zhuǎn)院PCI的試驗(yàn)LIMI、PRAGUEI&II、AirPAMI、DANAMI-IItrials5項(xiàng)比較溶栓和轉(zhuǎn)院PCI的試驗(yàn)LIMI、PRAGUEI&I40轉(zhuǎn)院的可行性和安全性

PRAGUE1+2試驗(yàn)共轉(zhuǎn)運(yùn)626例病人轉(zhuǎn)運(yùn)距離:5–120km共死亡2例(0.3%)轉(zhuǎn)運(yùn)期間共5例發(fā)生VFs(0.8%)因此，轉(zhuǎn)院是安全、可行的轉(zhuǎn)院的可行性和安全性

PRAGUE1+2試驗(yàn)共轉(zhuǎn)運(yùn)641STEMI再灌注治療的選擇通常首選溶栓治療發(fā)病時(shí)間短（3h）而介入治療時(shí)間需延遲介入治療不可能完成

導(dǎo)管室正占用血管入路困難無(wú)熟練的PCI中心介入治療需延遲

轉(zhuǎn)運(yùn)病人就診－－球囊時(shí)間＞90min介入治療需等待1h而溶栓可立即開(kāi)始通常首選介入治療有外科支持的熟練的PCI中心

術(shù)者經(jīng)驗(yàn)＞75例/年中心每年直接PCI＞36例就診－－球囊時(shí)間＜90min高危的STEMI

心源性休克Killip3對(duì)溶栓治療禁忌尤其增加腦出血危險(xiǎn)者就診晚

發(fā)?。?h診斷不肯定STEMI再灌注治療的選擇通常首選溶栓治療通常首選介入治療42穩(wěn)定型心絞痛藥物治療為主必要時(shí)PCI穩(wěn)定型心絞痛藥物治療為主43NSTEMI,不穩(wěn)定心絞痛的PCI危險(xiǎn)分層高?；颊撸缙赑CI低?；颊撸幬?，PCINSTEMI,不穩(wěn)定心絞痛的PCI危險(xiǎn)分層44其他介入治療方法其他介入治療方法45切割球囊技術(shù)切割球囊是1991年由美國(guó)的Barathpeter開(kāi)發(fā)研制的，是在普通球囊表面的縱軸上等角度地鑲嵌著3～4枚、高度約為0.2～0.3mm的刀片切割球囊技術(shù)切割球囊是1991年由美國(guó)的Barathpet46冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)旋磨術(shù)（Rotablator）是采用一個(gè)快速旋轉(zhuǎn)的磨頭，裝在可彎曲的金屬驅(qū)動(dòng)軸的頂端，用以將動(dòng)脈管腔內(nèi)的粥樣硬化斑塊巖碎，使管壁“光滑”冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)旋磨術(shù)（Rotablator）是采用一個(gè)快速旋47冠脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)+遠(yuǎn)端保護(hù)裝置這是近兩年來(lái)主要針對(duì)急性冠脈綜合癥患者的冠脈內(nèi)含有大量血栓或靜脈移植血管病變的有效治療方法，血栓抽吸術(shù)是在PTCA的基礎(chǔ)上，利用負(fù)壓抽吸原理使血栓通過(guò)抽吸導(dǎo)管抽吸到血管外；遠(yuǎn)端保護(hù)裝置是通過(guò)在目標(biāo)血管遠(yuǎn)端放置一個(gè)球囊或傘狀物，以防止介入操作過(guò)程中小的血栓或斑塊脫落至血管遠(yuǎn)端導(dǎo)致栓塞。冠脈內(nèi)血栓抽吸術(shù)+遠(yuǎn)端保護(hù)裝置這是近兩年來(lái)主要針對(duì)急性冠脈綜48冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)