正確解讀動(dòng)態(tài)心電圖

正確解讀動(dòng)態(tài)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖的應(yīng)用進(jìn)展?jié)鷮庒t(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心電圖室李良軍10/4/2023一、概述動(dòng)態(tài)心電圖——DynamicElectrocardiogram.DCGHolterLong-termECGRecording10/4/2023動(dòng)態(tài)心電圖——1.全面了解一天中心電生物周期變化；2.心律失常的定性及定量；3.檢測(cè)心肌缺血，篩選高?；颊咝募」Ｋ篮罂赡馨l(fā)生的心臟事件；4.評(píng)定藥物療效；5.隨訪起搏器功能。10/4/2023二、熟悉、了解設(shè)備的工作原理（1）心律失常的分析：A.根據(jù)QRS波群的形態(tài)和寬度進(jìn)行QRS波群的分析，從而檢測(cè)出基本心律和室性心律；B.根據(jù)R-R周期的提前百分比來(lái)確認(rèn)室上性心律失常；C.根據(jù)R-R周期的延遲的量來(lái)確認(rèn)緩慢心律失常。10/4/2023分析方法前瞻性分析——在心率疊加掃描的過(guò)程中，計(jì)算機(jī)智能化的學(xué)習(xí)識(shí)別；回顧性分析——計(jì)算機(jī)首先進(jìn)行智能化的分析，以同類(lèi)型的模版分類(lèi)，然后由人工進(jìn)行校對(duì)性的分析；以上二者共存。10/4/2023（2）ST段的分析根據(jù)基礎(chǔ)心律的基線、J點(diǎn)及J點(diǎn)后60～80ms的ST段進(jìn)行分析，計(jì)算機(jī)可提供ST段偏移的幅度、持續(xù)的時(shí)間、發(fā)作的頻度等數(shù)據(jù)。10/4/2023（3）起搏器功能的評(píng)估大多數(shù)的DCG系統(tǒng)對(duì)起搏器的分析軟件設(shè)計(jì)的都不理想，對(duì)起搏脈沖的辨認(rèn)也不盡人意，尤其對(duì)起搏器合并的心律失常幾乎都無(wú)法辨認(rèn)。10/4/2023三、動(dòng)態(tài)心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)胸前雙極導(dǎo)聯(lián)：目前較廣泛使用的是三個(gè)通道，均為模擬導(dǎo)聯(lián)，即MV5、MV1及MaVF。胸前12導(dǎo)聯(lián)：閃光卡應(yīng)世，容量大，目前部分設(shè)備中已存在。改良胸前12導(dǎo)聯(lián)：用改良的Frank導(dǎo)聯(lián)推算出12導(dǎo)，臨床應(yīng)用有明顯的局限性。10/4/2023四、動(dòng)態(tài)心電圖的應(yīng)用價(jià)值（一）觀測(cè)人體生物周期內(nèi)的心電變化正常竇性心律：60～100bpm西方人提出的標(biāo)準(zhǔn)：50～90bpm竇性心律變化范圍：在劇烈活動(dòng)中心率可達(dá)180bpm左右，甚至達(dá)200bpm；在安睡時(shí)可降至40～50bpm左右，甚至達(dá)35bpm。夜間由于迷走神經(jīng)張力過(guò)高，可出現(xiàn)P-P長(zhǎng)間歇，青年人多見(jiàn)，但長(zhǎng)間歇應(yīng)小于2秒。10/4/2023（二）捕捉心律失常1.竇房結(jié)功能低下應(yīng)具備以下幾點(diǎn)：1.24h總心率＜80000次；2.最快竇性心率＜90次/分；3.最慢竇性心率＜40次/分；4.平均竇性心率＜40～50次/分；5.出現(xiàn)頻發(fā)的竇性暫停、竇房阻滯；6.如伴有房室傳導(dǎo)阻滯或逸搏周期＞2s者提示雙結(jié)病變；7.慢-快綜合征。10/4/20232.室上性心律失常正常人群中發(fā)生率較高，多數(shù)為偶發(fā)，并隨年齡增加而增加，60歲以下者不應(yīng)有陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速。正常人室上性早搏≤100次/24h或≤5次/h。10/4/2023軟件在室上性心律失常檢測(cè)中存在的不足無(wú)法分辨P波，僅從R-R節(jié)律的提前量作統(tǒng)計(jì)，房早伴P'-R間期延長(zhǎng)及房早未下傳無(wú)法檢出；大多數(shù)軟件提前百分比全程是一致的，不能隨心率的變化而改變；陣發(fā)性房顫都統(tǒng)計(jì)在房早或房速中；伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心搏幾乎都統(tǒng)計(jì)在室性心律失常中。10/4/20233.室性心律失常在健康人群中發(fā)現(xiàn)室性心律失常的檢出率約在50%左右。發(fā)作頻度隨年齡而增加；一般以單源室早為多，不應(yīng)有多源室早、連發(fā)或室速。正常人室性早搏≤100次/24h，或≤5次/h。超過(guò)正常次數(shù)只能說(shuō)明心臟電活動(dòng)異常，是否屬于病理性應(yīng)綜合臨床資料分析。10/4/2023器質(zhì)性心臟病發(fā)生率高，其中復(fù)雜形式的百分率亦高。復(fù)雜形式的室早為：多源、成對(duì)、短陣室速。10/4/2023不論有無(wú)心臟病，室早的自然變化為上午10時(shí)至12時(shí)密度最高，下午逐漸降低，凌晨2～6時(shí)降至最低水平。如密度高達(dá)≥300次/小時(shí)的室早，變異性不顯著。10/4/2023室性心律失常漏檢的常見(jiàn)原因室性心律的QRS主波方向與分析主通道的正常QRS主波方向一致；室性心律的QRS與分析主通道的QRS形態(tài)相似；室性心律的QRS波振幅較小；解決方法：選擇室性心律與正常QRS的形態(tài)差別顯著的導(dǎo)聯(lián)作為分析主通道。10/4/2023誤檢室性心律失常的原因室上性心律失常伴室內(nèi)差傳；間歇性束支傳導(dǎo)阻滯；間歇性預(yù)激綜合征；各種的偽差。解決方法：提高閱讀心電圖的能力。10/4/2023（三）幫助臨床有關(guān)癥狀學(xué)及發(fā)病機(jī)理的解釋解釋癥狀及相關(guān)的心電關(guān)系非DCG莫屬。尤其是嚴(yán)重的、致命的臨床癥狀，其相關(guān)的心電圖對(duì)診斷和治療都有十分重要的價(jià)值。例如：暈厥、心源性猝死：快速心律失常：在心源性猝死中占89%；緩慢心律失常：在心源性猝死中占11%。

10/4/2023緩慢心律失?！猂-R長(zhǎng)周期竇性心動(dòng)過(guò)緩；早搏后超代償；阻滯型房早或連續(xù)未下傳的房速；竇房阻滯；竇性暫停；房室傳導(dǎo)阻滯，或伴心室靜止。10/4/2023建議根據(jù)病人心率情況隨時(shí)調(diào)整R-R長(zhǎng)周期的檢測(cè)參數(shù)。常規(guī)設(shè)置R-R長(zhǎng)周期以1.5秒為妥，以便檢出逸搏心律，從而發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)的緩慢心律失常。10/4/2023

出現(xiàn)逸搏的心律失常——所有緩慢的竇性心律失常除一度以外的所有房室傳導(dǎo)阻滯早搏后代償異位心動(dòng)過(guò)速、房顫、房撲發(fā)作終止后10/4/2023對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯的正確認(rèn)識(shí)正常人群在夜間出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯的比率約為2～8%，均為短暫的一度及二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，為迷走神經(jīng)張力過(guò)高所致。10/4/2023診斷一度房室傳導(dǎo)阻滯存在的困難目前的記錄盒采樣率不足以使分析系統(tǒng)識(shí)別P波，只能人工診斷；因檢查者在活動(dòng)中記錄心電圖，偽差、干擾等影響診斷；間歇性一度，不作全程瀏覽，易漏診；存在房室結(jié)雙徑路，酷似一度。10/4/2023診斷房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)應(yīng)注意房率和室率的變化二度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房率緩慢，可出現(xiàn)類(lèi)似三度阻滯的心電圖表現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，逸搏頻率增快，亦可出現(xiàn)類(lèi)似三度阻滯的心電圖表現(xiàn)。10/4/2023診斷三度房室傳導(dǎo)阻滯的要點(diǎn)觀測(cè)應(yīng)連續(xù)性，注意與阻滯合并干擾的鑒別逸搏周期長(zhǎng)，心室率慢診斷的可靠性大依靠長(zhǎng)程心電圖檢查10/4/2023DCG診斷缺血型ST改變的實(shí)際意義計(jì)算機(jī)自動(dòng)診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)是：ST段水平或下斜型壓低≥1mm，持續(xù)時(shí)間＞1分鐘，如原有ST段壓低者，在原有基礎(chǔ)上再壓低≥1mm；發(fā)作間隔超過(guò)1分鐘統(tǒng)計(jì)為2次。10/4/2023無(wú)痛性心肌缺血冠心病無(wú)痛性心肌缺血的發(fā)生率較有癥狀的心肌缺血為高，統(tǒng)計(jì)學(xué)發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率在冠心病中高達(dá)71～90%。無(wú)痛性心肌缺血的發(fā)作晝夜節(jié)律：高峰在上午6～12時(shí)；0～6時(shí)發(fā)生率最低。10/4/2023無(wú)痛性心肌缺血與心室率的關(guān)系快頻率依賴性：心率增快時(shí)發(fā)生，占80%以上——與交感神經(jīng)張力增高、兒茶酚胺及皮質(zhì)激素分泌有關(guān)；慢頻率依賴性：夜間心率減慢后發(fā)生——與迷走神經(jīng)張力增高導(dǎo)致冠脈阻力增加、血流緩慢、血小板聚集增加有關(guān)。10/4/2023該項(xiàng)檢查有假陽(yáng)性，亦有假陰性，究其原因，可能為：DCG所采用的導(dǎo)聯(lián)體系與常規(guī)心電圖不同；經(jīng)常受到體位、調(diào)頻、調(diào)幅的影響，其ST段改變的真實(shí)性也相應(yīng)受到影響；由于活動(dòng)及電極安裝等因素，造成記錄中的偽差，亦可影響。10/4/2023有關(guān)動(dòng)態(tài)心電圖中ST斷改變的意義影響ST段改變的原因很多，因此無(wú)痛性心肌缺血的概念只適用于有明確冠心病的隨訪中；正確掌握ST段假陽(yáng)性的附加形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)——ST段降低突然發(fā)作，ST段降低時(shí)PR和ST段同向移位，或R和P波振幅同時(shí)增高或降低。突然的改變無(wú)意義，多因體位改變引起；動(dòng)態(tài)改變有意義。10/4/2023假陽(yáng)性者ST段壓低的幅度相對(duì)小，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，而臨床有意義的ST段壓低則幅度相對(duì)較深，而持續(xù)時(shí)間短。有關(guān)這方面的現(xiàn)象尚需做進(jìn)一步的觀測(cè)分析。10/4/2023（五）起搏器功能的評(píng)估起搏器的技術(shù)發(fā)展很快，起搏器的功能日趨增多，用DCG監(jiān)測(cè)安裝起搏器的患者于不同環(huán)境進(jìn)行各種活動(dòng)時(shí)的心電活動(dòng)情況有十分重要的價(jià)值。10/4/2023DCG對(duì)起搏信號(hào)、起搏間期直方圖的分析，幫助我們了解起搏器的感知功能、帶動(dòng)功能、頻率范圍。并能經(jīng)常發(fā)現(xiàn)許多一般心電圖記錄不能發(fā)現(xiàn)的心律失常，包括自身心律失常和起搏器引起的及合并的心律失常，為恰當(dāng)處理病人提供了依據(jù)。10/4/2023觀測(cè)起搏器工作的運(yùn)作情況熟悉了解各類(lèi)起搏器的工作原理——AAI、VVI、DDD；熟悉了解起搏器的計(jì)時(shí)周期；掌握起搏器可能伴隨的心律失常及起搏器故障的心電圖表現(xiàn)；了解起搏器的有關(guān)設(shè)置參數(shù)。感知過(guò)度過(guò)度感知肌電感知不良10/4/2023（六）抗心律失常藥物的選用在試用抗心律失常藥物前，必須先確定不用藥的基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)的自發(fā)性心律失常的類(lèi)型和發(fā)作頻度。10/4/2023用DCG監(jiān)測(cè)評(píng)定藥物有效的標(biāo)準(zhǔn)是陣發(fā)性室速完全消失；成對(duì)室早減少≥90%；單個(gè)室早減少≥50%。10/4/2023心律失常惡化的標(biāo)準(zhǔn)為（與基礎(chǔ)心律失常相比）單個(gè)室早數(shù)目增加4倍；連續(xù)出現(xiàn)的室早（成對(duì)、成串）增加10倍；發(fā)生持續(xù)室速（異位搏動(dòng)連續(xù)≥100個(gè)，或發(fā)作時(shí)間＞30秒）。10/4/2023五、對(duì)DCG資料分析者的要求操作時(shí)不能全部依賴計(jì)算機(jī)分析；操作時(shí)應(yīng)堅(jiān)持觀測(cè)信息的連續(xù)性；操作者要有過(guò)硬的心電圖閱圖能力及鑒別偽差的能力；操作者必須有高度的責(zé)任性。10/4/202310/4/2023六、正確書(shū)寫(xiě)動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告1.基本心律應(yīng)作定性描述；2.心律失常應(yīng)定性、定量，并對(duì)誘發(fā)因素、持續(xù)時(shí)間、中止?fàn)顟B(tài)等作相應(yīng)描述；3.長(zhǎng)周期應(yīng)定性，逸搏只能作伴隨描述，分布的情況予以說(shuō)明；4.ST-T改變需描述形態(tài)、持續(xù)的時(shí)間、伴隨的心律（率）、臨床癥狀等。5.結(jié)合生活日志中記錄的癥狀進(jìn)行描述。10/4/202310/4/2023