抗菌藥物的臨床合理運(yùn)用培訓(xùn)2(20141.3.6)

PowerPointTemplate抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用

培訓(xùn)（2）

主要內(nèi)容抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)政策、法規(guī)1我院抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的問題2抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用332004年衛(wèi)生部：

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2008衛(wèi)生部辦公廳：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2008]48號]《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》2009年衛(wèi)生部：衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號

《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)政策、法規(guī)42011年(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56

號)

全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案2012年（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)﹝2012﹞32號）全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案2012衛(wèi)生部令第84號

《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》(2012年8月1日起施行)2013（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)﹝2013﹞37號）關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知我院抗菌藥物相關(guān)管理規(guī)定曲靖市第一人民醫(yī)院2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治實施方案曲靖市第一人民醫(yī)院特殊使用抗菌藥物的管理規(guī)定曲靖市第一人民醫(yī)院抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警制度曲靖市第一人民醫(yī)院抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點(diǎn)評制度我院抗菌藥物相關(guān)管理規(guī)定特殊使用抗菌藥物臨床合理應(yīng)用評價制度曲靖市第一人民醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實施細(xì)則曲靖市第一人民醫(yī)院抗菌藥物分級管理實施細(xì)則（試行）曲靖市第一人民醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定

2013（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)﹝2013﹞37號）

關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知

各省級衛(wèi)生行政部門（衛(wèi)生計生委）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在3年專項整治活動的基礎(chǔ)上，認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和長效工作機(jī)制，采取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象。將活動重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)?？咕幬锕芾淼挠残灾笜?biāo)三級綜合醫(yī)院抗菌藥物品種不超過50種同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種?？咕幬锕芾淼挠残灾笜?biāo)同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)，調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄?？咕幬锕芾淼挠残灾笜?biāo)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預(yù)防使用抗菌藥物。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時?？咕幬锸褂弥写嬖诘膯栴}治療性使用適應(yīng)癥不適宜遴選的藥品不適宜用法用量不適宜無指征頻繁更換藥物病原學(xué)送檢不適宜聯(lián)合用藥不適宜圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥存在的問題用藥選擇用藥時機(jī)療程用法用量切口判斷不準(zhǔn)確。起點(diǎn)過高：如I類切口選擇頭孢三代或選擇限制性抗菌藥物。遴選的藥品不適宜。如拉氧頭孢。大于術(shù)前2小時給藥，目前這問題已經(jīng)有較大改觀；術(shù)前給藥時間小于0.5h；術(shù)前用半衰期短的抗菌藥物，手術(shù)超3小時未追加I類切口控制較好。II類切口預(yù)防用藥時間超過48小時。給藥頻次不正確；給藥劑量過大?？咕幬锏呐R床合理應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用的指征及圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用1治療用藥：盡早查明感染病原菌，針對性用藥2制定合理、科學(xué)的給藥方案34抗菌藥物的個性化給藥原則一、抗菌藥物應(yīng)用的指征及圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用1

治療性用藥指征

(1)根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果初步診斷為細(xì)菌性感染者(2)經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者(3)由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等其它病原微生物所致的感染

以下情況可認(rèn)為治療用藥有適應(yīng)癥病歷（門診處方）中有明確的感染診斷，且感染診斷與治療用藥之間有明確的時間關(guān)系。（如肺部感染、膽道感染等）病歷（門診處方）中有待查或待診診斷，且將感染作為主要擬診診斷。如：腹痛、腹瀉原因待查（沙門氏菌感染可能）病程記錄中有明確的對患者的感染癥狀進(jìn)行記錄，并以此為原因進(jìn)行治療用藥的。如：患者訴咳嗽咳黃色黏痰，聽診肺部可聞及啰音，昨查血常規(guī)示：白細(xì)胞15*109/L,Neu87.5%,考慮為肺部感染，今加用頭孢呋辛1.5gq8h治療。2預(yù)防性用藥指征-1

內(nèi)科、兒科領(lǐng)域：1預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染 *預(yù)防新生兒眼炎，四環(huán)素或紅霉素眼液局部外用 *進(jìn)入非洲疫區(qū),注射防瘧疫苗2預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染 *預(yù)防腦膜炎球菌所致的流腦 *防止A組溶血性鏈球菌感染所致的風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)

不宜常規(guī)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的情況，包括普通感冒、麻疹、水痘等病毒性感染、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者預(yù)防性用藥指征-2外科領(lǐng)域：

手術(shù)類型～抗菌藥物是否使用抗菌藥物的選擇給藥方法

級別切口分類標(biāo)準(zhǔn)用藥原則Ⅰ類(清潔切口)

手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)、未進(jìn)入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者。提倡不進(jìn)行預(yù)防用藥!僅在下列情況時：1）手術(shù)范圍大、出血多、時間長、污染機(jī)會增加；2）手術(shù)涉及重要臟器：開顱頭顱手術(shù)、開胸心臟手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)；3）異物植入手術(shù)具體范圍指：人工心瓣膜植入、人工血管移植術(shù)、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)；4）感染高危因素。Ⅱ類(清潔-污染切口)

手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群可能污染手術(shù)野大多數(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。Ⅲ類(污染切口)新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有明顯缺陷（如緊急開胸心臟按壓）者。需預(yù)防用抗菌藥物。Ⅳ類（嚴(yán)重污染-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的切口。（嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管）已確定臨床感染或穿孔，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，屬于抗菌藥物治療的范疇

手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用感染高危因素具體范圍指：高齡（≧70歲）、多年糖尿病控制不佳、近期使用過較大劑量糖皮質(zhì)激素或進(jìn)行過糖皮質(zhì)激素的長程治療、近期使用過較大劑量免疫抑制劑或進(jìn)行過免疫抑制劑的長程治療、近期行過惡性腫瘤放化療、嚴(yán)重營養(yǎng)不良或免疫缺陷者等高危人群。

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物）

常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇備注顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松MRSA感染高發(fā)機(jī)構(gòu)，可用萬古霉素或去甲萬古霉素腦脊液分流手術(shù)第一、二代頭孢菌素MRSA感染高發(fā)機(jī)構(gòu)，可用萬古霉素或去甲萬古霉素頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素?zé)o污染、無感染高危因素者無需用藥經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素?zé)o感染高危因素、小手術(shù)無需用藥血管內(nèi)留置支架/其他異物第一、二代頭孢菌素單純診斷性血管介入檢查，無需使用抗菌藥物周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素適應(yīng)癥包括使用人工血管、安裝永久性心臟起搏器、切口涉及腹股溝部位腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素?zé)o感染高危因素者無需用藥胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)（食、肺）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松遠(yuǎn)段回腸手術(shù)第二代頭孢菌素，可加用甲硝唑心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素人工心臟瓣膜置換術(shù)，去除胸骨后引流管后停藥泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)（骨折內(nèi)固定術(shù)、脊融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)）第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）

給藥方法：

1起始：術(shù)前0.5～2小時內(nèi)或麻醉開始時

2劑量：

手術(shù)時間較短(<2小時)，術(shù)前一次。 手術(shù)時間＞3小時或失血量>1500ml，術(shù)中給予第2劑。（頭孢曲松除外）3途徑：

ivgtt，20-30min，起效-開始手術(shù)4溶媒：適量4有效覆蓋時間：

至手術(shù)結(jié)束后4h

總的預(yù)防用藥時間不超過24h，特殊情況可延長至48h

污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長

短時間(基本上是一次性)用藥的優(yōu)點(diǎn)在于：(1)避免藥物不良反應(yīng)；(2)不產(chǎn)生或少產(chǎn)生耐藥菌株；(3)不引起腸道菌群紊亂；(4)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約資源；(5)減少護(hù)理工作量；5轉(zhuǎn)換：手術(shù)前已形成感染者-治療性應(yīng)用二、治療用藥：盡早查明感染病原，針對性用藥合理用藥關(guān)鍵所在：“盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物”

要求“有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人可根據(jù)病情需要開展藥敏工作”。經(jīng)驗用藥問題：

“可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等來推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案”。

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括：抗菌藥物的選用品種給藥劑量給藥頻次給藥途徑用藥療程聯(lián)合用藥三、制定合理、科學(xué)的給藥方案抗菌藥物的選用品種 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物 要求在感染部位達(dá)到有效的抗菌濃度：前列腺炎：氟喹諾酮類、大環(huán)類酯類、SMZ/TMP等骨髓炎：林可霉素類、氟喹諾酮類、磷霉素等；腦膜炎：SD、青霉素、氯霉素、氟喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢呋辛、異煙肼和利福平等；肝膽系統(tǒng)感染：頭孢哌酮和頭孢曲松、氟喹諾酮類、利福平、大環(huán)類酯類、林可霉素類等；泌尿系統(tǒng)感染：SMZ/TMP、頭孢菌素類、青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。給藥劑量1治療重癥感染～劑量宜較大(劑量高限)

如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等和抗菌藥物不易達(dá)到的部位感染（如CNS）2治療單純性下尿路感染～較小劑量(劑量低限)

由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度給藥次數(shù)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次。

《臨床藥理學(xué)》PK/PD理論依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/