臨床路徑與單病種質(zhì)量管理規(guī)定

臨床路徑與單病種質(zhì)量管理制度I三」第一章總則第一條為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)各科室更好的開展臨床路徑工作，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則等文件要求,特制定本管理制度；第二條各科室臨床路徑工作依據(jù)此制度執(zhí)行；第二章臨床路徑的組織管理第三條臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能科室主任及專家委員會成員任成員；第四條管理委員會履行以下職責(zé)：一臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；二協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題;三確定實(shí)施臨床路徑的病種；四審核臨床路徑文本；五組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；六審核臨床路徑的評價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施;第五條臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長,相關(guān)職能部門醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部主任任成員；指導(dǎo)評價(jià)小組日常工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)；第六條指導(dǎo)評價(jià)小組履行以下職責(zé)：一對臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；二制訂臨床路徑的評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)程序；三對臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價(jià)和分析；四根據(jù)評價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施；第七條各科室成立實(shí)施小組，由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長，護(hù)理長任副組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員;臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：一負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；二負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議,會同藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、財(cái)務(wù)部等制訂臨床路徑文本；三結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議;四參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整；第八條各科室實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室科秘書擔(dān)任;個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：一負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；二牽頭臨床路徑文本的起草工作；三指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；四根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議,并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告；第三章臨床路徑的選擇與制訂第九條各科室應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種：一外科專業(yè)以衛(wèi)生部外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑并結(jié)合本院實(shí)際情況選擇5個(gè)以上病種進(jìn)入臨床路徑；二內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科選擇本科常見病、多發(fā)病1~2個(gè)病種進(jìn)入臨床路徑，但其中必須選擇急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎包括1歲以上的兒童、腦梗死、剖宮產(chǎn)等5個(gè)病種,每一病種至少年收治總數(shù)達(dá)20例以上；三治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；第四章臨床路徑的實(shí)施第十條各科室在臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，每季度將培訓(xùn)內(nèi)容、有關(guān)反饋情況、開展例數(shù)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：一臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；二臨床路徑主要內(nèi)容包括具體用藥、輔助檢查等、實(shí)施方法和評價(jià)制度；第十一條臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施：一經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作,會同科室個(gè)案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估，并經(jīng)科室臨床路徑實(shí)施小組討論后實(shí)施；二符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)臨床路徑表單開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；三相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃含術(shù)前注意事項(xiàng)以及需要給予配合的內(nèi)容；四經(jīng)治醫(yī)師會同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化,對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；五臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名；第十二條進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確,沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目；第十三條進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí),應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：一在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；二在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；三發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的;四其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況；第十四條臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象;變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：一記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中,記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明；二分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施；三報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見,并提出解決或修正變異的方法；四討論：對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法;對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論；第五章醫(yī)、護(hù)、技、藥相關(guān)科室協(xié)調(diào)與分工第十五條、醫(yī)療分工：一負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；二負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議,會同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；三結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；四參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整；五及時(shí)反饋臨床路徑運(yùn)行情況；第十六條護(hù)理分工：一協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各種診療工作，負(fù)責(zé)采取各種檢驗(yàn)標(biāo)本；二認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度，護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)地完成各項(xiàng)護(hù)理工作，做好查對及交接班工作防止差錯(cuò)、事故的發(fā)生；三做好基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、飲食護(hù)理和服藥護(hù)理;在護(hù)師指導(dǎo)下努力掌握運(yùn)用護(hù)理程序，實(shí)施整體護(hù)理；四經(jīng)常巡視病房，密切觀察與記錄危重患者的病情變化，如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告；第十七條檢驗(yàn)科分工：一遵醫(yī)囑認(rèn)真做好路徑病人各項(xiàng)體檢的檢驗(yàn)和登記工作；二嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)與制度，認(rèn)真履行技術(shù)操作規(guī)程，核對檢驗(yàn)結(jié)果，負(fù)責(zé)特殊檢驗(yàn)的技術(shù)操作，定期校正檢驗(yàn)試劑、儀器，嚴(yán)防差錯(cuò)事故；三負(fù)責(zé)劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗(yàn)材料的請領(lǐng)、報(bào)銷等工作；四認(rèn)真做好收集和采取標(biāo)本、登記發(fā)送報(bào)告單工作認(rèn)真核對，做到正確無誤；五做好檢驗(yàn)登記工作，擔(dān)任一定的檢驗(yàn)器材的洗刷、做好消毒隔離工作；第十八條放射科分工：一認(rèn)真做好路徑病人的檢查和登記工作；二負(fù)責(zé)路徑病人X線診斷和放射線治療工作,按時(shí)完成診斷報(bào)告，遇有疑難問題,及時(shí)請示上級醫(yī)師；三參加臨床路徑相關(guān)會議和臨床病例討論會；四加強(qiáng)與臨床科室密切聯(lián)系不斷提高診斷符合率；第十九條B超、心電圖室分工：一負(fù)責(zé)日常路徑病人“B”超及心電圖的臨床診斷、體檢工作并認(rèn)真做好登記；二參加臨床路徑相關(guān)會議及臨床病例討論會，提高診斷水平；三加強(qiáng)與臨床科室聯(lián)系，不斷提高診斷符合率，協(xié)助整理資料，負(fù)責(zé)病例隨訪；四經(jīng)常對本科的儀器進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)工作；第二十條藥房分工：一根據(jù)臨床需要編制藥品米購計(jì)劃，做好藥品米購、保管、供應(yīng)工作;二指導(dǎo)和參加藥品的調(diào)配、制劑工作,認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故；三按分工負(fù)責(zé)藥品的預(yù)算、清領(lǐng)、分發(fā)、保管、采購、報(bào)銷、回收、登記、統(tǒng)計(jì)工作；四檢查毒、麻、限劇、貴重藥品和其他藥品使用、管理工作,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)研究處理，并向上級報(bào)告；第六章臨床路徑的信息平臺管理第二十一條完善臨床路徑信息管理平臺，對臨床路徑做到實(shí)時(shí)監(jiān)測；一按月統(tǒng)計(jì)臨床路徑各項(xiàng)指標(biāo)；二協(xié)助臨床科室制作臨床路徑模板及維護(hù)模板；三注意安全，加強(qiáng)維護(hù),定期檢測病毒，保證數(shù)據(jù)安全和設(shè)備正常運(yùn)行；四按時(shí)完成處方結(jié)算；五負(fù)責(zé)各科室微機(jī)維護(hù)保養(yǎng)工作第七章臨床路徑評價(jià)與改進(jìn)第二十二條實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)開展例數(shù)、費(fèi)用、變異率等,并上報(bào)指導(dǎo)評價(jià)組;指導(dǎo)評價(jià)組每季度對臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議;臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評價(jià)組；第二十三條臨床路徑實(shí)施的過程評價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負(fù)性變異等；第二十四條手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；第二十五條非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；第二十六條醫(yī)務(wù)科每月完成臨床路徑管理檢查小結(jié)臺帳；每季度召開相關(guān)臨床、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、財(cái)務(wù)等科室負(fù)責(zé)人會議,查找存在問題、提出改進(jìn)措施，并進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，完成臨床路徑管理綜合評估小結(jié)臺帳；第二十七條社會工作科每年對執(zhí)行臨床路徑管理的相關(guān)人員分別進(jìn)行滿意度調(diào)查，完成執(zhí)行臨床路徑管理的醫(yī)務(wù)人員滿意度