踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷和不穩(wěn)林劍浩

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷與關(guān)節(jié)不穩(wěn)療研究中心林劍浩療研究中心林劍浩寫(xiě)在課前的話(huà)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害十分常有，特別是籃球、足球等運(yùn)動(dòng)員。假如得不到實(shí)時(shí)的診療和治療，會(huì)繼發(fā)好多疾病，給平時(shí)生活、學(xué)習(xí)和工作帶來(lái)很大不便。所以，針對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害的病人，怎樣實(shí)時(shí)作出正確的診療并采納有效的治療十分重要。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害后假如治療不妥，會(huì)致使什么結(jié)果?思考一、概括（一）踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害十分常有， 此中內(nèi)翻扭傷最多，占85%。籃球運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)傷害中,53%是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的傷害；足球運(yùn)動(dòng)員運(yùn)動(dòng)傷害中， 21%是踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的損傷；一份統(tǒng)計(jì)資猜中，每天在美國(guó)會(huì)發(fā)生 23000例的踝關(guān)節(jié)扭傷。右圖為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害的表示圖。（二）踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害的歸并癥

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌的傷害常伴有：腓骨肌腱炎：踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時(shí),在外側(cè)部位的兩個(gè)肌腱即腓骨長(zhǎng)短肌，因?yàn)槁誀坷霈F(xiàn)肌腱炎。踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊征踝關(guān)節(jié)滑膜炎：病人外側(cè)副韌帶瘢痕愈合，副韌帶相對(duì)延伸，踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)失掉均衡，病人走路時(shí)會(huì)出現(xiàn)距骨內(nèi)翻，長(zhǎng)時(shí)間將致使踝關(guān)節(jié)滑膜炎。93%患者關(guān)節(jié)鏡下可發(fā)現(xiàn)，因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶傷害繼發(fā)的滑膜炎、游離體、骨軟骨病變及骨贅。所以假如踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶傷害沒(méi)有獲得實(shí)時(shí)治療，遠(yuǎn)期會(huì)繼發(fā)好多疾病。（三）踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)固急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害后慢性不穩(wěn)固發(fā)生率為 10-30%，病人表現(xiàn)為反頻頻復(fù)的踝關(guān)節(jié)扭傷。走在不平坦的路面上，患者自述有不穩(wěn)的感覺(jué)。 所以踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害一定得到實(shí)時(shí)治療。假如治療不妥，踝關(guān)節(jié)韌帶斷裂處，會(huì)變?yōu)轳：圻B結(jié)，致使韌帶變長(zhǎng)、廢弛，惹起踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶的不均衡，在平時(shí)活動(dòng)中間會(huì)出現(xiàn)距骨過(guò)分活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)頻頻扭傷，于是致使踝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎， 長(zhǎng)時(shí)間關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)發(fā)生退行性改變。 關(guān)于踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷的治療，當(dāng)前還沒(méi)有特別好的方法。踝關(guān)節(jié)外側(cè)有哪些韌帶？強(qiáng)度怎樣？各自的作用是什么？思考二、踝關(guān)節(jié)外側(cè)功能解剖距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶是踝關(guān)節(jié)外側(cè)最主要的韌帶。如右圖所示。（一）距腓前韌帶距腓前韌帶是這三個(gè)韌帶中間最單薄的韌帶，其走向是水平位的，作用是防備足向前脫位，即抗衡距骨向前移位；在足跖屈時(shí)其作用為限制足內(nèi)翻。（二）跟腓韌帶跟腓韌帶中等強(qiáng)度，走向向后，足背伸時(shí)，該韌帶變?yōu)榇怪毕蛳?，跖屈時(shí)廢弛。跟腓韌帶限制足內(nèi)翻，在足背伸時(shí)作用最大。（三）距腓后韌帶踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶中，距腓后韌帶強(qiáng)度最大，主要作用是防備踝關(guān)節(jié)過(guò)分背伸。因而可知，距腓前韌帶和跟腓韌帶強(qiáng)度相對(duì)較弱，簡(jiǎn)單傷害。兩者的作用主假如防備足內(nèi)翻。足內(nèi)翻時(shí)，這兩個(gè)韌帶所負(fù)載的拉力最大，所以也是最簡(jiǎn)單出現(xiàn)斷裂的地方。上圖為踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害的表示圖。在踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害中間，最常表現(xiàn)為距腓前韌帶和距跟韌帶斷裂。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害的體制是什么?WnI三、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害體制在距骨內(nèi)收、內(nèi)旋，并且伴有跖屈位時(shí)，腓骨外側(cè)全部韌帶張力最大，所以這個(gè)地點(diǎn)時(shí)外側(cè)韌帶最簡(jiǎn)單傷害。跟腓韌帶是阻擋距骨傾斜的主要組織，距腓前韌帶是第二道防線(xiàn)。這兩個(gè)韌帶是足內(nèi)翻、踝關(guān)節(jié)外側(cè)扭傷最常傷害的韌帶，傷害后一定修復(fù)。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害的臨床表現(xiàn)有哪些？怎樣診療踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害?四、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害的臨床表現(xiàn)與診療（一）傷害史：一定有明確的傷害史；查體可見(jiàn)局部有腫脹、瘀斑、壓痛，可相關(guān)節(jié)腫脹。韌帶傷害也會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹的原由是踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶跟關(guān)節(jié)囊的纖維編織在一同， 所以進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、壓痛。（二）物理檢查:踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害的檢查：先在足的外側(cè)、外踝下邊，畫(huà)三個(gè)柱子同樣的條帶 （韌帶在體表的投影位）進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，從而出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、壓痛。（二）物理檢查:踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害的檢查：先在足的外側(cè)、外踝下邊，畫(huà)三個(gè)柱子同樣的條帶 （韌帶在體表的投影位），分別表示距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶I（如右上圖所示）I（如右上圖所示）。距腓前韌帶最簡(jiǎn)單撕脫、斷裂?？甚钻P(guān)節(jié)扭傷，實(shí)質(zhì)上不不過(guò)是外側(cè)韌帶的傷害。如經(jīng)過(guò)直接觸診（如右以下圖所示） 來(lái)鑒識(shí)這個(gè)韌帶能否傷害。果暴力特別大，能量特別高，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻時(shí)還可致使下脛腓聯(lián)合韌帶傷害，這在臨床工作中常有。假如除了踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害之外， 還累及下脛腓聯(lián)合韌帶時(shí)，治療就特別復(fù)雜。對(duì)下脛腓聯(lián)合韌帶傷害，臨床一定確診，一旦漏診，只處理外側(cè)副韌帶的傷害，則治療后成效不會(huì)滿(mǎn)意。擠壓試驗(yàn)（以以下圖所示） 有助于鑒識(shí)外踝扭傷的病人能否同時(shí)伴有下脛腓聯(lián)合韌帶的傷害，方法為：雙手向內(nèi)側(cè)擠壓小腿肌肉， 假如出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)痛苦，則意味下脛腓聯(lián)合韌帶有傷害。

上圖為擠壓實(shí)驗(yàn)（三）X線(xiàn)檢查：足踝由26塊骨構(gòu)成，關(guān)節(jié)面的朝向各不同樣，各骨的形狀也是千姿百怪。所以X線(xiàn)檢查關(guān)于足踝骨折的診療很重要，能供給骨折種類(lèi)，并有助于決定相應(yīng)的治療舉措。但一般的X線(xiàn)片未必能看到骨折線(xiàn)。 足踝部的X線(xiàn)片需在特別位或應(yīng)力位下拍攝。X線(xiàn)片關(guān)于韌帶的價(jià)值特別有限，因?yàn)?X線(xiàn)片關(guān)于軟組織主假如判斷有沒(méi)有腫脹。足踝的片子好多，應(yīng)依據(jù)病人狀況， 聯(lián)合渥太華足踝傷害鑒識(shí)診療標(biāo)準(zhǔn)，有選擇的攝片，減少不用要的射線(xiàn)裸露，減少醫(yī)療花費(fèi)。但該標(biāo)準(zhǔn)僅合用于骨骼成熟的成年人，且傷害在10天內(nèi)。關(guān)于足踝傷害的病人，一定要拍負(fù)重標(biāo)準(zhǔn)前后位、側(cè)位和踝穴位X線(xiàn)片（分別以以下圖所示）。踝穴位片主假如幫助鑒識(shí)下脛腓聯(lián)合韌帶能否傷害。因?yàn)橄旅勲桧g帶傷害可否確診，關(guān)于整個(gè)治療特別重點(diǎn)。上圖為足踝傷害病人的負(fù)重標(biāo)準(zhǔn)前后位、側(cè)位和踝穴位 X線(xiàn)片（四）特別檢查：除了X線(xiàn)片檢查外，關(guān)于足踝傷害還有些特別的檢查， 如應(yīng)力試驗(yàn):包含內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)和前后應(yīng)力試驗(yàn)。

內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)：拍片子時(shí)必定要兩側(cè)對(duì)照，使足處于極度內(nèi)翻位，攝片并丈量距骨關(guān)節(jié)面與脛骨下端關(guān)節(jié)面之間的夾角。正常不該當(dāng)超出5度。假如患側(cè)關(guān)節(jié)面之間的夾角大于正常側(cè)9度或以上，說(shuō)明患側(cè)踝關(guān)節(jié)外側(cè)則有異樣。2.前后應(yīng)力試驗(yàn)：檢查足可否往前挪動(dòng)，挪動(dòng)的距離有多大。使膝關(guān)節(jié)屈曲 45則有異樣。2.前后應(yīng)力試驗(yàn)：檢查足可否往前挪動(dòng)，挪動(dòng)的距離有多大。使膝關(guān)節(jié)屈曲 45度（腓腸肌放松），檢查者一手握小腿遠(yuǎn)端，另一手握跟骨，把足往前推，檢查距骨向前移要在動(dòng)的距離（如右圖所示） 。自然挪動(dòng)的距離特別?。?毫米級(jí)別） ，肉眼看不出來(lái),要在X線(xiàn)片上，使勁不使勁的狀況下前后對(duì)照才能看出來(lái)。該試驗(yàn)主假如檢查距腓前韌帶。所以，內(nèi)翻試驗(yàn)主假如檢查距腓前韌帶和跟腓韌帶的穩(wěn)固性，距骨在踝穴內(nèi)正常傾斜

不超出5度。與對(duì)側(cè)對(duì)比，如大于對(duì)側(cè) 9度，則有診療價(jià)值。前后應(yīng)力試驗(yàn)，亦稱(chēng)前抽屜試驗(yàn)，主假如檢查距腓前韌帶的穩(wěn)固性：與對(duì)側(cè)對(duì)比，患側(cè)移位 >3mm有臨床意義。這必須在X線(xiàn)片上正確丈量。五）MRI檢查。與一般X線(xiàn)片對(duì)比，MRI檢核對(duì)踝關(guān)節(jié)韌帶傷害擁有顯然的優(yōu)勢(shì)，能夠直接顯示踝關(guān)節(jié)韌帶（如圖，左邊箭頭所示為距腓前韌帶，右邊箭頭所示為跟腓韌帶踝I、丿、節(jié)外I側(cè)韌II損I傷’和|'|心'I林平J/浩五、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害的分類(lèi):為了治療的方便，將踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害進(jìn)行以下分類(lèi)： I.韌帶拉傷，無(wú)扯破，關(guān)節(jié)穩(wěn)固，功能無(wú)傷害；II.跟腓韌帶或距腓前韌帶傷害， 中度痛苦、腫脹，關(guān)節(jié)不穩(wěn)；III.跟腓韌帶和距腓前韌帶同時(shí)傷害，痛苦、腫脹，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害與關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療方法有哪些？怎樣選擇治療方法？思考六、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害與關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療（—）治療目標(biāo)：優(yōu)秀的負(fù)重能力；恢復(fù)生動(dòng)度；恢復(fù)肌肉力量和本體感覺(jué)。（二）治療方法：主要分兩種：一種是守舊治療，這是主要治療方法；另一種是手術(shù)治療，即外科治療，極少使用。1、守舊治療（1） “RICE”方法：R――Rest（歇息），限制負(fù)重，使用支具，帶護(hù)踝減少腫脹，穩(wěn)固關(guān)節(jié)；I――Ice（冰敷），不要直接接觸皮膚， 一次使用時(shí)間不超出 20分鐘免得凍傷；C CompressioH彈力繃帶），彈力繃帶可減少腫脹； E Elevate（抬高）抬高患肢。全部的韌帶傷害基本上都按照 RICE方法。這是治療韌帶傷害的一個(gè)原則。（2） NSAIDs:即非甾體類(lèi)藥物，主假如止痛、減少腫脹，使病人早日恢復(fù)功能。（2） NSAIDs:即非甾體類(lèi)藥物，主假如止痛、減少腫脹，使病人早日恢復(fù)功能。（3）功能鍛練：是韌帶傷害很重要的一部分。一是牽拉鍛煉：關(guān)節(jié)傷害此后一定要有被動(dòng)活動(dòng)，讓踝關(guān)節(jié)能夠屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋外旋（如左上圖所示）二是肌肉力量的鍛煉（如右上圖所示）（3）功能鍛練：是韌帶傷害很重要的一部分。一是牽拉鍛煉：關(guān)節(jié)傷害此后一定要有被動(dòng)活動(dòng)，讓踝關(guān)節(jié)能夠屈、伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋外旋（如左上圖所示）二是肌肉力量的鍛煉（如右上圖所示）；二是本體感覺(jué)訓(xùn)練（如右圖所示）：能夠踩在一個(gè)枕頭上，單腿直立，使踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶有一個(gè)均衡過(guò)程。（4）護(hù)踝（如上圖所示）：依據(jù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)固性的不一樣有3個(gè)等級(jí),可依據(jù)病人扭傷的狀況有所選擇。如短腿行走靴 （以以下圖所示）是石膏的，也能夠是硬塑料的。能夠2、手術(shù)治療手術(shù)方法包含兩種：解剖修復(fù)方法 +/-增強(qiáng)；利用游離肌腱非解剖重修。（1）解剖修復(fù)就是讓韌帶在本來(lái)的地點(diǎn)上縫合、愈合 （如右圖所示），最早是由Brostrom于1966年提出來(lái)的，實(shí)質(zhì)上就是直接縫合斷端。但有些作者發(fā)現(xiàn)韌帶斷裂后，斷端會(huì)回縮，有時(shí)縫合特別困難。所以 Gould's于1980年提出改進(jìn)方法：縮短、重疊修補(bǔ)，伸肌下支持帶增強(qiáng)縫合。該方法的長(zhǎng)處是未犧牲正常組織，不影響踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，不傷害內(nèi)翻動(dòng)作，所以?xún)?yōu)秀率超出 85%。（2）非解剖重修：當(dāng)傷害的韌帶質(zhì)量較差，假如直接縫合不足以保持正常的踝關(guān)節(jié)張力，那么只好用非解剖重修的方法。能夠用碳素纖維人工資料，或局部骨膜，或游離肌腱、自體肌腱（半腱肌、闊筋膜張肌、跖肌等）、異體肌腱等。自體肌腱此刻最常用的是跖肌腱（以以下圖所示），因?yàn)轷偶‰斓墓δ芟鄬?duì)來(lái)說(shuō)不太重要， 并且該肌腱的彈性較好、又很長(zhǎng)。因?yàn)椴皇墙馄手匦?，所以非解剖重修的弊端是術(shù)后踝內(nèi)翻及距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低， 局部會(huì)遺留痛苦癥狀。上圖為非解剖重修的表示圖。（3） 術(shù)后辦理：術(shù)后制動(dòng)4~8周；術(shù)后兩周內(nèi)同意適合負(fù)重 （戴行走靴）；放棄行走靴后即可開(kāi)始理療； 3?6月后漸漸恢復(fù)正常功能；術(shù)后3月內(nèi)慣例佩帶護(hù)踝。（4） 手術(shù)并發(fā)癥：傷口味染，在解剖修復(fù)法，發(fā)生率為 1.6%，而非解剖重修、肌腱增強(qiáng)法為4%；神經(jīng)傷害，在解剖修復(fù)法發(fā)生率為 3.8%，而非解剖重修、肌腱增強(qiáng)法為9.7%；其余并發(fā)癥還有不穩(wěn)固復(fù)發(fā)、關(guān)節(jié)僵直等，主要見(jiàn)于非解剖修復(fù)。（三）治療方法的選擇那么踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶急性傷害究竟應(yīng)當(dāng)采納手術(shù)治療仍是守舊治療呢？當(dāng)前踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶傷害一般仍是采納守舊治療， 手術(shù)治療應(yīng)用較少。但實(shí)質(zhì)上此刻仍缺少足夠的憑證（比方說(shuō)RCT）來(lái)證明手術(shù)治療和守舊治療誰(shuí)優(yōu)誰(shuí)劣。 這兩個(gè)方法各有弊端： 守舊治療時(shí)關(guān)易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵節(jié)不穩(wěn)固現(xiàn)象發(fā)生率較高；而手術(shù)治療者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)（術(shù)后制動(dòng)起碼六周），易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。Brostrom曾比較過(guò)手術(shù)治療和石膏或膠布固定 3周的治療成效，發(fā)現(xiàn)手術(shù)修理距腓前韌帶術(shù)后不穩(wěn)固僅 3%，而守舊治療的不穩(wěn)固發(fā)生率達(dá) 20%。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為功能性不穩(wěn)和機(jī)械性不穩(wěn)。差別以下：功能性不穩(wěn)固就是患者走路時(shí)總感覺(jué)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，特別是在不平的地面上行走，或者忽然改變運(yùn)動(dòng)方向時(shí)，這類(lèi)不穩(wěn)固的感覺(jué)更激烈。但實(shí)質(zhì)上，這類(lèi)不穩(wěn)固不過(guò)超越了自主控制能力，而關(guān)節(jié)整體活動(dòng)度仍在生理活動(dòng)范圍以?xún)?nèi)。慢性功能性不穩(wěn)除了韌帶傷害之外，有時(shí)與腓骨長(zhǎng)短肌脆弱、均衡能力減退、本體感覺(jué)的反射雜亂相關(guān)系。機(jī)械性不穩(wěn)固是不只病人自己感覺(jué)不可以控制，并且踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍超出生理活動(dòng)范圍。機(jī)械性不穩(wěn)固一般為II度傷害，跟腓韌帶和距腓前韌帶均傷害，并可同時(shí)存在功能性要素。所以機(jī)械性不穩(wěn)固多數(shù)需要考慮手術(shù)治療，而功能性不穩(wěn)固能夠考慮守舊治療。手術(shù)指證：年青運(yùn)動(dòng)員，距腓前韌帶和跟腓韌帶扯破；外側(cè)韌帶慢性不穩(wěn)固，發(fā)生急性嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)扭傷；距骨的移位骨軟骨骨折；外踝大塊撕脫性骨折。以下哪一種傷害可考慮行守舊治療？()年青運(yùn)動(dòng)員距腓前韌帶和跟腓韌帶扯破。外側(cè)韌帶功能性不穩(wěn)固。距骨的移位骨軟骨骨折。外踝大塊撕脫性骨折。正確答案：B分析：踝關(guān)節(jié)機(jī)械性不穩(wěn)固多數(shù)需要考慮手術(shù)治療，而功能性不穩(wěn)固能夠考慮守舊治療。手術(shù)指證：（1年青運(yùn)動(dòng)員，距腓前韌帶和跟腓韌帶扯破； （2）外側(cè)韌帶慢性不穩(wěn)固，發(fā)生急性嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)扭傷； （3）距骨的移位骨軟骨骨折； （4）外踝大塊撕脫性骨折。（五）手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)要素： （1）病程長(zhǎng)，軟組織條件差； （2）既往局部有過(guò)手術(shù)史；（3）韌帶大范圍廢弛。七、總結(jié)1、 大多數(shù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害與關(guān)節(jié)不穩(wěn)能夠經(jīng)過(guò)守舊治療獲得痊愈；2、 機(jī)械性不穩(wěn)固和功能性不穩(wěn)固一定獲得糾正；3、 重視手術(shù)指證；4、 解剖性修復(fù)法的中長(zhǎng)久療效最好。踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害十分常有，特別是籃球、足球等運(yùn)動(dòng)員；距腓前韌帶、踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶傷害十