尿液紅細(xì)胞及形態(tài)

尿液紅細(xì)胞及形態(tài)學(xué)檢查血尿的概念

鏡下血尿：以傳統(tǒng)的尿離心沉渣玻片涂片，在高倍鏡下檢查10個(gè)視野后，如每高倍視野中見到紅細(xì)胞超過3～5個(gè)，則定為鏡下血尿。肉眼血尿：重癥者尿呈洗肉水樣或血色，稱為肉眼血尿。尿紅細(xì)胞檢測(cè)方法干化學(xué)分析法顯微鏡檢查法（鏡檢）自動(dòng)化尿沉渣分析儀法單克隆抗體免疫法干化學(xué)法原理：利用尿液中紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白或其破壞釋放出的血紅蛋白均具有過氧化物酶活性，可使過氧氫茴香素或過氧化氫烯鈷釋放出新生態(tài)氧，后者可氧化有關(guān)色原(如鄰甲苯胺)顯色。因此，它既可檢測(cè)紅細(xì)胞，也可檢測(cè)游離血紅蛋白，還可作為紅細(xì)胞鏡檢的篩選法。不足：吩噻嗪類或吩嗪類藥物、肌紅蛋白、對(duì)熱不穩(wěn)定酶、氧化劑或細(xì)菌過氧化物酶、尿pH值偏高等均可使隱血出現(xiàn)假陽性。尿液中存在大量維生素C時(shí)，可由于競(jìng)爭(zhēng)性抑制反應(yīng)而使干化學(xué)隱血出現(xiàn)假陰性。顯微鏡檢查法（鏡檢）尿沉渣鏡檢的標(biāo)準(zhǔn)是：①醫(yī)生要求鏡檢或病人的主訴、體征可能在尿沉渣中出現(xiàn)除紅、白細(xì)胞以外的有形成分如結(jié)晶、異常細(xì)胞等；②泌尿系統(tǒng)疾病或可引發(fā)腎臟并發(fā)癥的疾病；③尿液顏色、濁度、蛋白、亞硝酸鹽、紅細(xì)胞、白細(xì)胞有任何一項(xiàng)異常者。對(duì)于干化學(xué)篩選后的鏡檢問題，國內(nèi)學(xué)者有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為鏡檢是尿沉渣分析的參考標(biāo)準(zhǔn)，其重要意義是任何方法無可替代的，只要有條件，最好每份標(biāo)本都鏡檢。尿紅細(xì)胞鏡檢是尿液紅細(xì)胞檢測(cè)的參考標(biāo)準(zhǔn)。其不足是：①有些紅細(xì)胞在腎臟長時(shí)間滯留，受機(jī)械作用破碎或在血管內(nèi)發(fā)生溶血，形成Hb尿，不能檢出；②規(guī)范化尿沉渣鏡檢操作較為繁瑣（標(biāo)準(zhǔn)化操作步驟：新鮮尿液10ml，1500r/min離心5min后留0.2ml尿沉渣，將尿沉渣充盈到標(biāo)準(zhǔn)尿沉渣計(jì)數(shù)板內(nèi)，計(jì)算出紅細(xì)胞數(shù)/μl）；③獲得準(zhǔn)確的試驗(yàn)結(jié)果，除需訓(xùn)練有素、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的技術(shù)人員外，還需對(duì)所用試驗(yàn)器材（標(biāo)本收集器皿、離心機(jī)及計(jì)數(shù)板）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化。自動(dòng)尿沉渣分析儀UF-100尿沉渣分析儀對(duì)尿液中有形成分直接作熒光染色，利用流式細(xì)胞儀原理，通過前向散射光強(qiáng)度(Fsc)、前向散射光脈沖寬度(Fscw)、熒光強(qiáng)度(Fls)、熒光脈沖寬度(Flw)以及細(xì)胞電阻抗等參數(shù)來檢測(cè)尿中有形成分的大小、長度、染色情況，從而區(qū)分尿中的各種有形成分，具有操作簡(jiǎn)單、結(jié)果重復(fù)性好等特點(diǎn)。在紅細(xì)胞檢測(cè)方面，UF-100的特點(diǎn)之一是同時(shí)提供尿紅細(xì)胞均一型和非均一型指標(biāo)，對(duì)鑒別尿中紅細(xì)胞的來源有較大參考價(jià)值。

結(jié)晶、菌尿（草酸鈣結(jié)晶和霉菌）導(dǎo)致假陽性，紅細(xì)胞碎片及影紅細(xì)胞相對(duì)于普通紅細(xì)胞而言其熒光染色敏感度下降，熒光強(qiáng)度弱而造成儀器漏檢。單克隆抗體免疫法可將尿液中的紅細(xì)胞或Hb與試劑中單克隆抗體結(jié)合并顯色。其優(yōu)點(diǎn)是敏感度高、特異性好。按每個(gè)紅細(xì)胞Hb含量為30pg計(jì)，尿液中含有2個(gè)紅細(xì)胞/μl（相當(dāng)于0.5/HFP）即可檢出。其特異性體現(xiàn)在僅與人Hb起反應(yīng)，假陽性率很低。由于其過于敏感，在正常人尿內(nèi)含紅細(xì)胞（0～3/HFP）時(shí)，即可發(fā)生反應(yīng)。因此，不適合常規(guī)尿紅細(xì)胞檢查。但當(dāng)常規(guī)鏡檢與干化學(xué)法結(jié)果不能解釋時(shí)，如尿中紅細(xì)胞溶解和受某些物質(zhì)干擾干化學(xué)檢查陽性，而鏡檢未找到紅細(xì)胞，應(yīng)用單克隆抗體免疫法可為尿中紅細(xì)胞的性質(zhì)提供鑒別診斷依據(jù)。

綜合評(píng)價(jià)尿紅細(xì)胞鏡檢是尿液紅細(xì)胞檢測(cè)的參考標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)尿中溶解的紅細(xì)胞不能檢出。干化學(xué)法可檢測(cè)Hb，既有助于溶血性疾病的診斷，也可彌補(bǔ)鏡檢不能檢出破壞的紅細(xì)胞之不足，還可作為尿紅細(xì)胞鏡檢的篩選方法。但必須注重尿液分析儀及試劑帶的質(zhì)量及在工作中可能出現(xiàn)的干擾因素。綜合評(píng)價(jià)單克隆抗體免疫法檢查尿液紅細(xì)胞具有很好的敏感性和特異性，但由于其過于敏感，不能用于常規(guī)檢測(cè)；在鏡檢和干化學(xué)法檢測(cè)結(jié)果不可解釋時(shí)，其有重要的鑒別診斷價(jià)值。尿流式細(xì)胞儀檢查不僅對(duì)尿紅細(xì)胞定量分析有意義，而且還能對(duì)尿紅細(xì)胞形態(tài)進(jìn)行分析，以確定血尿來源。但分析過程易受某些因素的干擾，如酵母菌、精子等，當(dāng)儀器出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，必須用鏡檢確認(rèn)。尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查主要用于鑒別腎性血尿和非腎性血尿。主要方法有：普通光鏡、相差顯微鏡、掃描電鏡、血液分析儀、尿液有形成分分析儀等。普通光鏡檢查通常，在高倍鏡下(400倍)識(shí)別非染色細(xì)胞形態(tài)，此法由于缺乏色澤對(duì)比和立體感，常要求觀察者有豐富熟練的尿形態(tài)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。改用染色法(甲基綠染色，結(jié)晶紫-沙黃染色，或瑞氏染色)可增加形態(tài)鑒別特征。相差顯微鏡檢查1968年，Kark研究小組開始應(yīng)用相差顯微鏡觀察尿細(xì)胞等形態(tài)，1979年澳大利亞的腎病學(xué)家Birch和Fairly應(yīng)用于臨床。相差顯微鏡反映紅細(xì)胞立體感強(qiáng)，是目前檢查尿紅細(xì)胞形態(tài)最常用的方法。掃描電鏡1983年，F(xiàn)asseff用掃描電鏡觀察尿紅細(xì)胞。由于立體感強(qiáng)，可敏感地觀察到紅細(xì)胞表面的細(xì)微變化。但因價(jià)格昂貴而難以普及于臨床。尿液有形成分分析儀1995年，日本推出流式細(xì)胞技術(shù)為原理的尿液分析儀SysmexUF-100，可將尿中成分作熒光染色后識(shí)別，如為腎性紅細(xì)胞，散射光分布在圖像左側(cè)，非腎性紅細(xì)胞在圖像右側(cè)，能有效地區(qū)別血尿來源。血液分析儀測(cè)定尿紅細(xì)胞平均體積(MCV)：腎性紅細(xì)胞以小型為主，MCV小于血MCV；MCV＜72fl；非腎性紅細(xì)胞以正常為主，MCV大于血MCV。但用MCV時(shí)，要注意排除其他微粒的干擾。觀察紅細(xì)胞體積分布圖(RDW)：具有客觀、快速、準(zhǔn)確、重復(fù)性好的特點(diǎn)。畸形紅細(xì)胞分類大紅細(xì)胞：細(xì)胞體增大，中心淡，無雙盤凹陷感。小紅細(xì)胞：胞體小，外膜增厚，折光增強(qiáng)。棘形紅細(xì)胞：胞質(zhì)常向一側(cè)或多側(cè)伸出、突起，如生芽樣。環(huán)形紅細(xì)胞（面包圈紅細(xì)胞）：因細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白丟失或胞漿聚集，形似面包圈樣空心環(huán)狀。新月形紅細(xì)胞：紅細(xì)胞如半月形。顆粒形紅細(xì)胞：胞質(zhì)內(nèi)有顆粒狀的間斷沉積，血紅蛋白丟失。皺縮紅細(xì)胞：高滲尿中多見。影紅細(xì)胞：低滲尿中多見。紅細(xì)胞碎片尿異形紅細(xì)胞形態(tài)形成機(jī)制①紅細(xì)胞通過有病理改變的腎小球?yàn)V膜，受到擠壓損傷；②紅細(xì)胞受到不同pH和滲透壓持續(xù)變化的腎小管濾液的影響：腎性血尿中由于紅細(xì)胞本身受損，其形態(tài)已經(jīng)發(fā)生變化，因此極易受腎小管濾液pH和滲透壓變化的影響而發(fā)生形態(tài)畸變。非腎性血尿則不存在紅細(xì)胞通過腎小球?yàn)V膜擠壓損傷的前提，而且紅細(xì)胞在腎小管濾液中流經(jīng)的時(shí)間短暫，因而受濾液pH和滲透壓變化的影響較小，故紅細(xì)胞形態(tài)保持正常或均一性輕度變化。

判斷界限非腎小球性血尿：均一性紅細(xì)胞>80%，畸形紅細(xì)胞<20%。腎小球性血尿：畸形紅細(xì)胞>80%。紅細(xì)胞呈多形性，如粗棘狀、菜花狀、偽足狀、面包圈狀；或極度萎縮或極度膨脹；或呈碎片狀等。混合性紅細(xì)胞血尿：畸形紅細(xì)胞>20%、<80%，為混合型血尿。影響因素①堿性（pH＞9.0）尿中，紅細(xì)胞膜脂質(zhì)外層表面增加，出現(xiàn)鋸齒形紅細(xì)胞和棘形紅細(xì)胞；②酸性（pH＜4.0）尿中，紅細(xì)胞膜脂質(zhì)內(nèi)層表面增加，出現(xiàn)可逆口型紅細(xì)胞或細(xì)胞溶解、破壞；③滲透壓較低（＜400mmol/L）時(shí)，出現(xiàn)面包圈樣、戒形紅細(xì)胞且易溶血；④滲透壓較高（＞900mmol/L）且pH增加時(shí)，則形成鋸齒形、棘形紅細(xì)胞。標(biāo)本要求由于ｐＨ及尿滲透壓會(huì)對(duì)ＲＢＣ形態(tài)產(chǎn)生影響，在采集標(biāo)本時(shí)，我們要求受檢者檢前限水，讓尿液在膀胱中停留6ｈ，嚴(yán)格取清潔中段晨尿，以期減小ｐＨ值及尿滲透壓對(duì)結(jié)果的影響，使結(jié)果更具可比性。取刻度離心管，倒入混合后的新鮮尿10ml,400g離心力，離心5min，待離心停止后，取出離心管，棄去上層清夜，留下0.2ml沉渣，輕搖離心管，使尿有形成分充分混勻。取尿沉渣0.02ml，滴在載玻片上，用18mm×18mm的蓋玻片覆蓋觀察。臨床意義腎性血尿疾病主要有：膜性腎小球腎炎、IgA腎病、狼瘡性腎炎、局灶性腎硬化、系統(tǒng)性血管炎、腎淀粉樣變等。非腎性血尿疾病主要有：腎結(jié)石癥、尿道腫瘤、前列腺肥大等。

尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查時(shí)應(yīng)注意的問題

1、尿中畸形紅細(xì)胞增多、但形態(tài)單一不能診斷腎小球性血尿

單純尿ｐＨ、滲透壓的變化也可引起尿紅細(xì)胞畸形,但此時(shí)尿畸形紅細(xì)胞為單一形態(tài)。尿紅細(xì)胞在酸性尿液中腫脹