手術(shù)室手術(shù)錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)評估的臨床研究

手術(shù)室手術(shù)錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)評估的臨床研究

手術(shù)錯(cuò)誤是牙科疾病的最大風(fēng)險(xiǎn)之一，包括患者錯(cuò)誤、手術(shù)位置錯(cuò)誤、手術(shù)方法錯(cuò)誤等。這是手術(shù)中的一種獨(dú)特類型的錯(cuò)誤。我國手術(shù)室除了沿用傳統(tǒng)的“三查七對”外,尚無一套完善的專門用于手術(shù)室預(yù)防手術(shù)錯(cuò)誤的程序或工具。2001年,美國健康保健鑒定聯(lián)合委員會(JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization,JCAHO)要求每家評審合格的醫(yī)院每年至少進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性危險(xiǎn)評估項(xiàng)目,并推薦使用失效模式和效應(yīng)分析(failuremodeandeffectanalysis,FMEA)作為完成該任務(wù)的工具。FMEA是一種前瞻性的可評估高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療護(hù)理流程并找出和矯正危險(xiǎn)因子的風(fēng)險(xiǎn)管理方法,這種新型管理模式已逐漸在各醫(yī)院開展應(yīng)用。我科于2006年將FMEA管理模式應(yīng)用于預(yù)防手術(shù)錯(cuò)誤,取得良好效果,現(xiàn)介紹如下。1方法1.1理論素養(yǎng)及專業(yè)素質(zhì)高,具備fmea知識和文化素質(zhì)的規(guī)定,具備專業(yè)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、一個(gè).在醫(yī)院護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下成立手術(shù)室FMEA小組,由9人組成,包括護(hù)士長和高年資護(hù)師/護(hù)士,學(xué)歷均在大專以上,且精通業(yè)務(wù)、掌握?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)、熟悉護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理組織流程,并接受了FMEA知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。1.2潛在風(fēng)險(xiǎn)共識說將操作步驟按照流程圖的形式逐一展開,有助于小組成員對患者安全的潛在風(fēng)險(xiǎn)達(dá)成共識,保證完整的分析和評估,防止片面或遺漏。FMEA小組成員進(jìn)行分析討論,采用頭腦風(fēng)暴法列出可能發(fā)生手術(shù)錯(cuò)誤的6個(gè)流程及24項(xiàng)流程步驟(圖1),并分步整理出潛在的失效模式。1.3不同風(fēng)險(xiǎn)因子的rpn評分FMEA小組成員將24項(xiàng)流程步驟輸入FMEA風(fēng)險(xiǎn)分析表,對2006年我科所有手術(shù)進(jìn)行手術(shù)錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)評估,采用危害矩陣計(jì)算危害指數(shù),并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排序,找出危害指數(shù)高于8分且未能控制的潛在失效原因有6個(gè),并由FMEA小組成員反復(fù)討論決定這6個(gè)原因的嚴(yán)重度、頻度及不易探測度的得分,進(jìn)行事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)的計(jì)算。事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)(riskprioritynumber,RPN)是嚴(yán)重度(severity,S)、失效模式出現(xiàn)頻度(frequencyofoccurrence,O)和不易探測度(likelihoodofdetection,D)的乘積;嚴(yán)重度、頻度和不易探測度通常采用分級的方法進(jìn)行描述,分為1~10分10級評分。經(jīng)計(jì)算,該6個(gè)潛在原因的RPN得分均為高位,因此,將其列為手術(shù)錯(cuò)誤的高風(fēng)險(xiǎn)因子。它們分別是:接錯(cuò)患者/接手術(shù)患者單抄錯(cuò),接錯(cuò)患者/未與病房護(hù)士查對,查對不準(zhǔn)確/患者表達(dá)能力受限,患者送錯(cuò)手術(shù)間/同時(shí)接幾名患者,麻醉師、醫(yī)生未查對/對麻醉師及醫(yī)生無明確查對要求,部位錯(cuò)誤/術(shù)前未做標(biāo)識(表1)。醫(yī)生安排手術(shù)→手術(shù)室安排手術(shù)→術(shù)前訪視→到病房接患者→與巡回護(hù)士查對→手術(shù)前查對下達(dá)手術(shù)通知提取手術(shù)通知與病歷查對抄接患者單查對患者麻醉前查對輸入患者信息安排手術(shù)間與患者查對與患者查對查對術(shù)中用物手術(shù)前查對下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑打印通知單與病房護(hù)士查對病房護(hù)士查對送手術(shù)術(shù)間體位擺放圖1可能發(fā)生手術(shù)錯(cuò)誤的流程同時(shí)發(fā)放調(diào)查問卷30份,調(diào)查對象為在手術(shù)室工作3年以上的護(hù)士,分別對24項(xiàng)流程步驟的潛在失效原因進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排序,結(jié)果顯示FMEA小組確立的6個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因子在所有問卷中均排在前10位。1.4制定改進(jìn)措施1.4.1病房與護(hù)士溝通交接手術(shù)患者單是護(hù)理員到病房接患者的依據(jù),以往交接手術(shù)患者單上僅有患者資料,護(hù)理員在接患者時(shí)只與患者查對,與病房護(hù)士缺乏溝通,加上病房經(jīng)常加床、倒床導(dǎo)致床號變動(dòng),極易造成接錯(cuò)手術(shù)患者或漏拿術(shù)中用物。為此,我們在交接手術(shù)患者單上添加了攜帶用物欄和病房護(hù)士查對后簽名欄,要求護(hù)理員在接患者時(shí)與病房主管護(hù)士一起依照交接手術(shù)患者單逐項(xiàng)查對患者及所帶的術(shù)中用物,并且經(jīng)雙方簽字后才能接走患者,防止接錯(cuò)患者。1.4.2設(shè)置了專項(xiàng)簽名座修改過去使用的術(shù)中護(hù)理記錄單,增加入室查對欄及術(shù)后轉(zhuǎn)歸欄,完善手術(shù)護(hù)理記錄單。入室查對欄包括患者的一般資料、術(shù)前診斷、手術(shù)方式、手術(shù)部位、術(shù)前準(zhǔn)備情況及各項(xiàng)檢查結(jié)果等,設(shè)置了手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士核對患者及手術(shù)部位的專項(xiàng)簽名欄,要求相關(guān)人員必須親自簽名,使手術(shù)相關(guān)人員各自有明確的責(zé)任,防止醫(yī)生依賴護(hù)士查對或憑印象查對,保證了查對工作的落實(shí)。術(shù)后轉(zhuǎn)歸欄包括患者情況及帶回用物,并要求病房護(hù)士查對后簽名。1.4.3手術(shù)標(biāo)識的確定術(shù)前1d進(jìn)行術(shù)前訪視時(shí),在病區(qū)內(nèi)督促主刀醫(yī)生核對手術(shù)部位并用不易脫色的記號筆將患者的手術(shù)部位進(jìn)行明確標(biāo)記;患者接入手術(shù)室后,麻醉準(zhǔn)備間的護(hù)士仔細(xì)詢問患者,核對病歷、手術(shù)通知單及手術(shù)部位的標(biāo)識;對嬰幼兒、昏迷患者等表達(dá)能力受限的患者要認(rèn)真核對腕帶,確認(rèn)無誤后在每例患者的手術(shù)平車上懸掛手術(shù)間房號牌,便于巡回護(hù)士準(zhǔn)確查找患者,必須雙人核對交接患者單無誤后才能將患者接進(jìn)手術(shù)間。1.4.4及時(shí)確認(rèn)手術(shù)部位(1)實(shí)行一對一交接,即手術(shù)室門前一次只能有1名護(hù)士交接1名患者。(2)至少使用2種以上識別患者的方法,如果患者情況允許,則必須以主動(dòng)溝通的方式確認(rèn)患者,做到“三問三查”,要求患者能自述手術(shù)部位無誤。(3)實(shí)行切皮前“暫?！?即主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士在切開患者皮膚前一起停下手中的工作,再次共同核對患者、手術(shù)名稱及手術(shù)部位,確認(rèn)無誤后才能開始手術(shù)。(4)對交接手術(shù)患者單、腕帶等需要手工填寫的文書,要求字跡工整,填寫清楚,并安排專人進(jìn)行查對,防止抄寫錯(cuò)誤。1.5審查改進(jìn)措施的有效性對于改進(jìn)措施的進(jìn)展情況要及時(shí)跟蹤并驗(yàn)證其有效性。1.6反思和總結(jié)應(yīng)用FMEA方法找出手術(shù)錯(cuò)誤的高風(fēng)險(xiǎn)原因并制定有效的糾正措施,由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人撰寫項(xiàng)目完成報(bào)告,記錄項(xiàng)目開展的全過程及結(jié)果,歸納項(xiàng)目成員活動(dòng)過程的體會,并提出下一步的研究計(jì)劃。2手術(shù)患者的年齡、性別及手術(shù)種類根據(jù)研究結(jié)果,從2007年1月開始實(shí)施改進(jìn)措施。以我科2006年實(shí)施的所有心臟手術(shù)2350例為對照組,其中男1254例、女1096例,患者年齡10d至77歲,平均(38±3.1)歲;以2007年實(shí)施的所有心臟手術(shù)2690例為實(shí)驗(yàn)組,其中男1485例、女1205例,患者年齡6d至78歲,平均(42±2.8)歲。兩組手術(shù)患者的年齡、性別及手術(shù)種類無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。FMEA小組成員于2007年12月對2007年全年手術(shù)進(jìn)行新一輪的風(fēng)險(xiǎn)評估,即重新評定6個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因子的嚴(yán)重度(S)、頻度(O)和不易探測度(D),重新計(jì)算事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)(RPN),并與2006年的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,結(jié)果見表2。3體驗(yàn)3.1查對制度以預(yù)防手術(shù)錯(cuò)誤2007年10月21日中國醫(yī)院協(xié)會公布了《2007年度患者安全目標(biāo)》,提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性,嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度以及嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生均為重點(diǎn)目標(biāo)。因此,加強(qiáng)查對制度以預(yù)防手術(shù)錯(cuò)誤已成為手術(shù)室風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)。我們通過改進(jìn)和完善接送患者單和術(shù)中護(hù)理記錄單,減少并監(jiān)測了手術(shù)中近錯(cuò)失事件(因不經(jīng)意或即時(shí)的介入后,未真正發(fā)生于患者身上的事件)的發(fā)生,而在醫(yī)生、護(hù)士、患者之間形成主動(dòng)溝通則更能降低手術(shù)錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn),真正建立手術(shù)室患者的安全護(hù)理環(huán)境。3.2底防止手術(shù)錯(cuò)誤的發(fā)生手術(shù)錯(cuò)誤發(fā)生的概率雖然不高,但后果非常嚴(yán)重,一旦發(fā)生往往對患者造成嚴(yán)重的傷害,也會產(chǎn)生不良的社會影響。如何徹底防