胸腔積液X線診斷與定量實(shí)用版課件

胸腔積液X線診斷與定量胸腔積液X線診斷與定量1

概述

胸腔積液（Pleuraleffusion）是指胸膜腔（為臟層與壁層胸膜間的潛在腔隙）內(nèi)液體積聚過多。正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑的液體（約0.3ml/kg，即1~20ml），液體由胸腔尖頂區(qū)壁層胸膜產(chǎn)生，并在胸腔最基底區(qū)主要由橫膈面和縱隔面上的淋巴管微孔來重吸收，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)。

2概述過去認(rèn)為臟層胸膜是胸水吸收的主要途徑，但目前認(rèn)為臟層胸膜的淋巴管不與胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白質(zhì)重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。正常人每天胸膜腔胸液交換量約為200ml液體通過（遠(yuǎn)低于過去認(rèn)為的每天0.5~1L）。任何原因?qū)е滦匾寒a(chǎn)生加速或吸收減少，則出現(xiàn)胸腔積液。概述過去3

發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高；胸膜毛細(xì)血管壁通透性增加；胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低；壁層胸膜淋巴引流障礙；胸腔組織損傷。發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管4液體性質(zhì)滲出、漏出、血性、膿性。

滲出液

漏出液結(jié)核腫瘤肺炎（肺炎旁積液）肺栓塞結(jié)締組織疾病病毒感染心功能不全腎功能不全肝硬化低蛋白血癥上腔靜脈阻塞綜合征Meigs綜合征液體性質(zhì)滲出、漏出、血性、膿性。滲出液5

診斷確定胸腔積液的診斷方法1、臨床表現(xiàn)胸痛、胸悶（0.5L）2、胸腔積液體征3、胸部X線檢查4、胸部CT少量、包裹性積液和腫塊；5、超聲波檢查（B超）探查和定位；6、胸穿抽液和胸膜活檢；7、胸腔鏡檢查。診斷6診斷X線表現(xiàn)少于200ml難以作出診斷；200~500ml時僅顯示肋膈角變鈍；積液增多時呈外高內(nèi)低弧形致密影第4前肋以下為少量積液；第4至第2前肋之間為中量積液；第2前肋以上為大量積液。診斷X線表現(xiàn)7大量胸腔積液時，整個患側(cè)胸部呈致密度影，縱膈和氣管被推壓向健側(cè)。局限包裹性積液可發(fā)生于胸腔任何部位。肺底積液時顯示一側(cè)膈肌明顯升高或胃底氣泡影與肺下緣之間明顯加寬。大量胸腔積液時，整個患側(cè)胸部呈致密度影，縱膈和氣管被推壓向健8過去認(rèn)為臟層胸膜是胸水吸收的主要途徑，但目前認(rèn)為臟層胸膜的淋巴管不與胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白質(zhì)重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。液體性質(zhì)滲出、漏出、血性、膿性。液體性質(zhì)滲出、漏出、血性、膿性。4、胸部CT少量、包裹性積液和腫塊；漏出液嚴(yán)重低蛋白血癥（30g/L）或水、鈉潴留引起全身血漿膠體滲透壓降低所致，為全身性水腫的一部分。96mmol/L（35mg%），甚至1.肺底積液時顯示一側(cè)膈肌明顯升高或胃底氣泡影與肺下緣之間明顯加寬。風(fēng)濕性疾病合并胸腔積液急性細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和X線特征；RA胸水葡萄糖含量常1.5，胸水中葡萄糖絕對濃度<2.5、超聲波檢查（B超）探查和定位；多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）。10mmol/L（20mg%），但SLE含量常正常。肺底積液時顯示一側(cè)膈肌明顯升高或胃底氣泡影與肺下緣之間明顯加寬。壁層胸膜淋巴引流障礙；而滲出液主要尋找肺或胸膜的本身病變，如結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織疾病、胰腺炎等。少于200ml難以作出診斷；診斷過去認(rèn)為臟層胸膜是胸水吸收的主要途徑，但目前認(rèn)為臟層胸膜的淋9診斷側(cè)臥位診斷側(cè)臥位10診斷

大量胸腔積液診斷大量胸腔積液11水平裂積液正位水平裂積液側(cè)位斜裂積液側(cè)位包裏積液正位包裏積液正位肺底積液水平裂積液正位水平裂積液側(cè)位斜裂積液側(cè)位包裏積液正位包裏積液12胸腔積液胸腔積液13診斷肺底積液診斷肺底積液14診斷胸部CT診斷胸部CT15確定胸腔積液的診斷方法局限包裹性積液可發(fā)生于胸腔任何部位。大量胸腔積液時，整個患側(cè)胸部呈致密度影，縱膈和氣管被推壓向健側(cè)。后期形成復(fù)雜性胸腔積液，胸水有細(xì)菌繁殖，多形核白細(xì)胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水與血清葡萄糖比值<0.液體性質(zhì)滲出、漏出、血性、膿性。少于200ml難以作出診斷；早期（48~72小時）為無菌性積液，主要成分是多形核白細(xì)胞（PMN），胸水葡萄糖和pH正常；局限包裹性積液可發(fā)生于胸腔任何部位。診斷診斷急性細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和X線特征；肺底積液時顯示一側(cè)膈肌明顯升高或胃底氣泡影與肺下緣之間明顯加寬。200~500ml時僅顯示肋膈角變鈍；診斷發(fā)病機(jī)制局限包裹性積液可發(fā)生于胸腔任何部位。診斷漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙；任何原因?qū)е滦匾寒a(chǎn)生加速或吸收減少，則出現(xiàn)胸腔積液。診斷漏出液和滲出液的確定兩者的鑒別是胸腔積液診斷的首要條件。一般來說，漏出液應(yīng)尋找全身因素，如心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征；而滲出液主要尋找肺或胸膜的本身病變，如結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織疾病、胰腺炎等。確定胸腔積液的診斷方法診斷漏出液和滲出液的16診斷漏出液滲出液病因心衰、肝硬化、腎病等結(jié)核、腫瘤、膠原病等外觀清晰或透明清晰或渾濁凝固性一般不凝固常自行凝固比重

1.016

1.018Rivalta試驗(yàn)—+蛋白含量

30g/L

30g/L葡萄糖含量常

60mg%(3.3mmol/L)

60mg%（3.3mmol/L）細(xì)胞計數(shù)

0.5

109/L

0.5

109/L細(xì)菌無有可能找到胸水LDH

200IU/L

200IU/L胸水LDH/血清LDH

0.6

0.6胸水蛋白/血清蛋白

0.5

0.5診斷漏出液滲出液病因心衰、肝硬化、腎17診斷

良性胸腔積液惡性胸腔積液年齡青少年多見中老年多見發(fā)熱多見且呈規(guī)律性少見且不規(guī)則胸痛隨胸水增加而減輕多持續(xù)性或進(jìn)行性加重PPD試驗(yàn)多（+）多（—）胸水量少至中等，多為單側(cè)大量或雙側(cè)，多增長快縱隔移位多向健側(cè)可不明顯或向患側(cè)胸部CT可能有肺結(jié)核灶可能有腫瘤病變診斷

良性胸腔積液惡性胸腔積液年齡青18診斷結(jié)核性胸膜炎診斷多在排除其他疾病后作出。臨床難以確定診斷時可作抗結(jié)核治療并觀察。約20%患者難以確定病因。診斷結(jié)核性胸膜炎19診斷肺炎旁積液（parapneumoniceffusions）急性細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和X線特征；早期（48~72小時）為無菌性積液，主要成分是多形核白細(xì)胞（PMN），胸水葡萄糖和pH正常；后期形成復(fù)雜性胸腔積液，胸水有細(xì)菌繁殖，多形核白細(xì)胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水與血清葡萄糖比值<0.5，胸水中葡萄糖絕對濃度<2.22mmol/L）診斷肺炎旁積液（parapneumonic20診斷風(fēng)濕性疾病合并胸腔積液多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）。胸水呈滲出性特點(diǎn)，但ADA常不升高。胸水C3、C4、CH50低下。RA胸水pH

7.30，但SLE胸水常

7.40。RA胸水葡萄糖含量常

1.96mmol/L（35mg%），甚至

1.10mmol/L（20mg%），但SLE含量常正常。RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼瘡細(xì)胞。診斷風(fēng)濕性疾病合并胸腔積液21診斷診斷急性細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和X線特征；正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑的液體（約0.10mmol/L（20mg%），但SLE含量常正常。急性細(xì)菌性肺炎的臨床表現(xiàn)和X線特征；滲出液局限包裹性積液可發(fā)生于胸腔任何部位。漏出液200~500ml時僅顯示肋膈角變鈍；5、超聲波檢查（B超）探查和定位；5、超聲波檢查（B超）探查和定位；200~500ml時僅顯示肋膈角變鈍；RA胸水葡萄糖含量常1.肺底積液時顯示一側(cè)膈肌明顯升高或胃底氣泡影與肺下緣之間明顯加寬。5、超聲波檢查（B超）探查和定位；胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高；診斷4、胸部CT少量、包裹性積液和腫塊；1、臨床表現(xiàn)胸痛、胸悶（0.10mmol/L（20mg%），但SLE含量常正常。一般來說，漏出液應(yīng)尋找全身因素，如心功能不全、肝硬化、腎病綜合征、上腔靜脈阻塞綜合征；肺底積液時顯示一側(cè)膈肌明顯升高或胃底氣泡影與肺下緣之間明顯加寬。后期形成復(fù)雜性胸腔積液，胸水有細(xì)菌繁殖，多形核白細(xì)胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水與血清葡萄糖比值<0.局限包裹性積液可發(fā)生于胸腔任何部位。滲出液診斷確定胸腔積液的診斷方法局限包裹性積液可發(fā)生于胸腔任何部位。確定胸腔積液的診斷方法診斷多在排除其他疾病后作出。早期（48~72小時）為無菌性積液，主要成分是多形核白細(xì)胞（PMN），胸水葡萄糖和pH正常；確定胸腔積液的診斷方法診斷肺底積液時顯示一側(cè)膈肌明顯升高或胃底氣泡影