圍術(shù)期體溫管理

圍術(shù)期體溫管理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院一、體溫的生理調(diào)節(jié)1、體溫調(diào)節(jié)中樞人體的體溫調(diào)節(jié)由三部分組成：外周和中樞的溫度感受器、下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞、外周和中樞體溫調(diào)節(jié)效應(yīng)器體溫調(diào)節(jié)的基本中樞在下丘腦：下丘腦前部存在散熱中樞下丘腦后部存在產(chǎn)熱中樞兩者之間交互抑制

2、體溫調(diào)節(jié)方式自動控制系統(tǒng)分為兩種調(diào)節(jié)方式：行為性體溫調(diào)節(jié)，如人在嚴(yán)寒中原地踏步、跑步以取暖等自主性體溫調(diào)節(jié)，如寒戰(zhàn)、發(fā)汗、血管舒縮等調(diào)定點(diǎn)下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)熱裝置（骨骼肌，肝臟）散熱裝置（汗腺，皮膚血管）深部溫度溫度感受裝置體溫（1）產(chǎn)熱又稱化學(xué)性體溫調(diào)節(jié)受交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及甲狀腺激素等控制產(chǎn)熱最多的器官：內(nèi)臟尤其是肝臟(52％)骨骼肌(25％）運(yùn)動及寒戰(zhàn)是均可使產(chǎn)熱增加

（2）散熱又稱物理性體溫調(diào)節(jié)：輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)散熱速度取決于皮膚與環(huán)境之間的溫度差：皮膚溫度越高或者環(huán)境溫度越低，散熱越快溫度差為零時，輻射、傳導(dǎo)、對流失效蒸發(fā)：常溫下無感蒸發(fā)環(huán)境溫度升到25~30℃時，可感蒸發(fā)環(huán)境溫度≧體溫時，蒸發(fā)是唯一的散熱方式

二、麻醉手術(shù)期影響體溫的因素1、全身麻醉體溫降低：機(jī)體代謝率下降、中樞抑制、血管擴(kuò)張體溫升高：誘導(dǎo)不平穩(wěn)、麻醉過淺麻醉機(jī)故障等導(dǎo)致CO2蓄積惡性高熱2、椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)傳入和傳出沖動被阻滯交感神經(jīng)阻滯局麻藥毒性反應(yīng)3、其他藥物影響腎上腺素能受體激動劑單胺氧化酶抑制劑、苯丙胺和三環(huán)類抗抑郁藥抗膽堿藥4、環(huán)境溫度的影響室溫過低或過高5、年齡的影響小兒體表面積大，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善老年人代謝率較低，自主體溫調(diào)節(jié)能力差6、手術(shù)操作的影響下丘腦附近的手術(shù)胸腹腔手術(shù)術(shù)中大量低溫液體沖洗體腔或局部低溫保護(hù)臟器7、其他影響因素炎癥、感染和膿毒血癥體弱消瘦者術(shù)中輸注大量低溫液體或庫存血、酒精皮膚消毒等三、圍術(shù)期體溫異常對患者的影響1、低體溫的影響

體溫低于36℃時為低體溫（1）循環(huán)系統(tǒng)：術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率是術(shù)中體溫正常者的3倍低體溫心肌負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性肌力室性心律失常（2）能量代謝：人體代謝率碎體溫降低而降低器官血流量明顯減少，無氧代謝產(chǎn)物增加低體溫引起的寒戰(zhàn)使產(chǎn)熱量、氧耗量和CO2增加

（3）血液系統(tǒng)：抑制血小板功能，凝血功能紊亂，滲血、出血增加增加毛細(xì)血管靜水壓，血栓發(fā)生可能性增加（4）神經(jīng)系統(tǒng)：降低腦耗氧量腦血流量減少，腦血管阻力增高周圍神經(jīng)傳到速度減慢動作電位增強(qiáng)，肌張力增加（5）呼吸系統(tǒng)（6）肝腎功能：降低肝臟代謝率和解毒能力，降低腎小管濾過率，抑制腎小管重吸收和分泌功能。增加肝臟對缺氧的耐受，對腎缺血也有保護(hù)作用。（7）切口感染率：直接損害機(jī)體免疫功能，使切口感染率增加。（8）對麻醉的影響：增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對麻醉藥的敏感性麻醉藥作用時間延長2、高體溫的影響（1）機(jī)體代謝率增高，氧耗量增大。（2）心率加快，心臟負(fù)荷增加，容易發(fā)生心律失常和心肌缺血。（3）代償性每分鐘通氣量增加，并可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。（4）出汗和血管擴(kuò)張可導(dǎo)致血容量降低及靜脈回流減少。（5）嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。（6）體溫升至40℃以上時，常導(dǎo)致驚厥。

1、維持環(huán)境溫度大于21℃2、覆蓋保溫毯3、液體加溫，尤其在大量輸液和沖洗4、使用緊閉或半緊閉麻醉循環(huán)回路，減少蒸發(fā)5、對暴露體表進(jìn)行覆蓋6、輻射加熱器和加熱燈

低溫麻醉又稱全身低溫，即在全身麻醉的基礎(chǔ)上，用物理方法人為地降低患者的體溫，旨在降低全身及各組織器官尤其是腦組織的溫度和代謝率，減少氧耗量，增加細(xì)胞對缺氧的耐受力，從而保護(hù)大腦及其他代謝率較高的器官。淺低溫、中低溫、深低溫低溫麻醉體溫和意識的關(guān)系

34℃神志清，記憶力減弱或消失

33~32℃開始嗜睡，對簡單命令有反應(yīng)能隨意運(yùn)動，但表達(dá)能力減退

32~31℃開始有麻醉作用，隨意運(yùn)動失調(diào)

29℃對命令仍有反應(yīng)，但隨意運(yùn)動喪失

27℃反應(yīng)遲鈍，命令無反應(yīng)，不能說話

26~25℃瞳孔對光反射、嘔吐反射全消失

20~18℃意識完全消失1、體表降溫：（1）冰水浴或冰屑降溫法：①方法：身體的大部分浸泡在冰水中維持水溫0~4℃溫度降至34~33℃→撤去冰水②體溫續(xù)降：少者2~3℃，多者5~6℃續(xù)降程度：體型、室溫、藥物、冰浴時間③注意：心前區(qū)、耳廓、指趾、會陰勿與冰塊接觸④優(yōu)點(diǎn)：效果好、簡單，不需體外循環(huán)（一）降溫方法（2）冰袋、冰帽降溫法方法：冰袋置于大血管淺在部位，頭部置于冰槽或戴冰帽或二者聯(lián)合應(yīng)用特點(diǎn)：降溫緩慢，寒戰(zhàn)反應(yīng)少，體溫續(xù)降少適應(yīng)證：適用于嬰幼兒、腦復(fù)蘇、術(shù)中高熱、嚴(yán)重感染缺點(diǎn)：成人降溫效果差、尤其體胖者（3）變溫毯降溫法方法：變溫毯內(nèi)管道充滿冰